ročník 13,2005 č.3-4
Diabetická noha

Použití fixačních materiálů k tvorbě fixačních dlah, rigidních a snímatelných fixací

Fejfarová V, Jirkovská A, Křížová M, Pavlů J

Centrum diabetologie, IKEM Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

V současné době přistupujeme komplexně k podiatrické péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. Léčba syndromu diabetické nohy (1) zahrnuje kompenzaci diabetu, léčbu infekčních komplikací, chirurgické a radiologické intervence, lokální terapii a v neposlední řadě vhodnou metodu odlehčení dolních končetin (DK). Odlehčovací techniky napomáhají stabilizaci a léčbě abnormalit DK, jelikož odstraní abnormální tlaky působící na chodidla DK. Určité formy odlehčení jsou schopny stabilizovat DK v požadované poloze a snížit tak riziko šíření infekce imobilizací tkání a kloubů (2). Tento mechanismus odlehčení vede k urychlení hojení diabetických ulcerací nebo k prevenci jejich rekurence. Avšak vždy je nutné přizpůsobit typ odlehčení věku, hmotnosti, aktivitě a domácímu prostředí pacienta (3).
Různé metody odlehčení DK jsou indikovány podle přítomné patologie. U pacientů s neuropatickými či neuroischemickými ulceracemi indikujeme obvykle v první fázi onemocnění léčbu terapeutickou "poloviční" botou s odlehčením příslušné části DK. V naší republice, podobně jako v zahraničí, je již tato metoda hojně používána. Avšak hojení syndromu diabetické nohy není v porovnání s ostatními metodami odlehčení DK tak úspěšné (4).
Pokud v první fázi léčby selže tato metoda terapie, volíme jako další možný prostředek odlehčení DK ortézu typu Walker, Aircast, "vakuovou ortézu" VACOdiaped nebo kontaktní fixaci (5).
V naší praxi se zabýváme především aplikací kontaktních fixací. V základních doporučeních mezinárodní skupiny pro výzkum a léčbu syndromu diabetické nohy (1) je kontaktní fixace metodou volby v léčbě neuropatických ulcerací, akutní a subakutní Charcotovy osteoarthropatie. V naší republice je indikace léčby kontaktní fixací omezena zejména finanční dostupností metody, kvalifikací zdravotníků v podiatrické péči a časovou náročností aplikace.
V klinické praxi především z ekonomických důvodů používáme jak pro pacienty s neuropatickými ulceracemi, tak pro pacienty s akutní či subakutní Charcotovou osteoarthropatií snímatelnou kontaktní fixaci. Její velkou výhodou je bezpečnější aplikace, možnost ošetření diabetických ulcerací a dle klinických studií i urychlené hojení syndromu diabetické nohy (4, 6). U akutní či subakutní Charcotovy osteoarthropatie je jednoznačně indikováno odlehčení DK pomocí kontaktní fixace, nejlépe rigidní. Ovšem nevýhodou terapie rigidními fixacemi je fakt, že tato léčba vyžaduje časté ambulantní kontroly a velký počet výměn fixací (při každé ambulantní návštěvě).
Mechanismus působení kontaktní fixace spočívá v redistribuci vertikálních tlaků působících na plantu DK a vyloučení maximálních tlaků na exponovaná místa (7). Kontaktní fixace napomáhá i omezení aktivity pacienta (4). Nevýhodou kontaktní fixace je komplikovanější aplikace a vyšší hmotnost fixace v porovnání s poloviční botou. Dále může kontaktní fixace omezovat pacienta při chůzi, mytí a ve spánku. Největší nevýhodou kontaktní fixace je možný rozvoj otlakových defektů, zvýšený výskyt mykóz, zhoršení pohyblivosti talokrurálního skloubení, progrese defektu a zejména rozvoj infekce a osteomyelitidy. V naší studii, která zkoumala vliv léčby snímatelnými kontaktními fixacemi na hojení syndromu diabetické nohy, se závažné komplikace vedoucí k ukončení této terapie vyskytovaly v 11% případů. Byl zaznamenán vyšší výskyt technických komplikací jakými byly zlomeniny fixací (49%). Druhou nejčastější komplikací (25%) léčby snímatelnými kontaktními fixacemi byly otlakové ulcerace (8).
Dalšími modifikovanými fixačními prostředky jsou fenestrovaná kontaktní fixace, která je indikována u pacientů s hlubšími neuropatickými ulceracemi (W3) ke snazšímu lokálnímu ošetření DK (obrázek 1) a kontaktní fixace modifikovaná dle Sarmienteho (5). Poslední typ fixace je určen k odlehčení neuropatických ulcerací v terénu výrazných deformit při chronické Charcotově osteoarthropatii, k odlehčení DK s osteomyelitidou tarzálních nebo hlezenních kostí (obrázek 2). Výhodou této fixace je změna těžiště příslušné končetiny, které se přesouvá z oblasti plosky do oblasti kolenního kloubu.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Někteří pacienti přicházejí do naší ambulance již s velkou deformitou DK, u které nelze bez korekční ortopedické operace dospět k normalizaci defigurace kloubu. Abychom zabránili rozvoji ještě výraznějších deformit, doporučujeme odlehčit DK pomocí pojizdného vozíku v kombinaci s fixační dlahou a elastickou bandáží (obrázek 3).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)

V případě pacientů s neuropatickými ulceracemi nebo s akutní Charcotovou osteoarthropatií a výraznou obezitou (BMI 33-35 kg/m2) doporučujeme místo kontaktních fixací aplikaci plastických ortéz zhotovených přímo na míru (5). Výhodou speciálních ortéz je zlepšení mobility pacienta. Nevýhodou je možný rozvoj otlakových ulcerací při nošení rigidních ortéz.
Američtí autoři modifikovali odlehčení DK pomocí ortézy Walker. Jelikož compliance pacientů léčených touto formou odlehčení nebyla příliš uspokojivá (pacienti nosili ortézu cca 60 % denní doby) (9), zvolili autoři nový způsob aplikace ortézy Walker, a to tzv. "Instant Contact Cast"(ICC). ICC spočívá v aplikaci již zmíněné ortézy a v jejím následném zasádrování přímo na postižené DK (10).

Zhotovení fixačních prostředků (dlahy, kontaktní fixace):

Ke zhotovení výše zmíněných fixačních prostředků používáme materiály krycí, podkladové, začišťovací a samotné fixační materiály (tabulka 1).

TYPY MATERIÁLŮ NÁZEV MATERIÁLU FIRMA
Krycí materiály Stockinet 3M, Borken,Německo
Cellona Lohmann& Rauscher,Neuwid, Německo
Podkladové a začišť. materiály Cellona Lohmann& Rauscher, Neuwid, Německo
Roltasoft Hartmann, Heidenheim, Německo
Fixační materiály rigidní Cellacast-Xtra Lohmann&Rauscher, Neuwid, Německo
Scotchcast 3M, Neuss, Německo
Rhenacast Hartmann, Heidenheim, Německo
Fixační materiály semirigidní Softcast 3M, Santé, Francie
Tab. 1 -Typy materialů používaných v tvorbě fixací

Nejjednoduššími formami fixací jsou L nebo LU dlahy. Typ dlahy vybíráme podle míry nutnosti stabilizace deformity DK, která vznikla na podkladě osteomyelitidy či výrazně zprogredované akutní Charcotovy osteoarthropatie.
Pokud chceme aplikovat L či LU dlahu, je nutné nejprve ošetřit DK, zejména pak neuropatickou či neuroischemickou ulceraci. Poté aplikujeme na DK punčochovitý materiál bavlněného charakteru (např. Stockinet, 3M, Borken, Německo). V další fázi se již přikládá speciální filcové krytí (Cellona, Lohmann & Rausher, Neuwid, Německo) (obrázek 4), které má v maximální míře zabránit rozvoji otlakových ulcerací v predispozičních místech deformit a prominencí kostních struktur (kotníky, nárt, event. přední hrana tibie). Dále vytváříme platformu ze sádrovacího obvazu. Následně se již přikládá L dlaha z rigidního materiálu (např. Scotchcast, 3M, Neuss, Německo), která se v některých případech pro zvýšené zpevnění dlahy doplňuje i U dlahou ze stejného materiálu. Vždy je nutné natvarovat DK do požadované polohy - fyziologická flexe v hleznu (90°) a navození fyziologického postavení kloubů DK. Dlaha se zafixuje v požadované poloze pomocí aplikace semirigidního materiálu (Softcast, 3M, Santé, Francie). Následně je nutné zvolit vhodné vykrojení dlahy tak, abychom se vyhnuli přítomnému defektu a abychom neporušili stabilitu dlahy (obrázek 5). Ve finále upravíme prstovou oblast a okraj dlahy měkkým krycím materiálem tak, aby ostré okraje neporanily končetinu.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Dlahy je vždy nutné aplikovat přímo po lokálním ošetření na DK spolu s elastickou bandáží. Je nutné zdůraznit, že se nejedná o konečné řešení odlehčení postižené DK (konečným je plastická ortéza). Dlaha ve spojení s odlehčením pomocí pojízdného vozíku je schopna zastabilizovat akutní fázi onemocnění a pomůže překlenout období přechodu nemoci do chronického stadia.
Zhotovení rigidní kontaktní fixace je poměrně rychlé a ne příliš složité (obrázek 6).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Na již ošetřenou DK aplikujeme punčochovitý materiál (např. Stockinet, 3M, Borken, Německo). V další fázi se již přikládá speciální vatové vypodložení (např. Roltasoft, Hartmann, Heidenheim, Německo), které v maximální míře zabraňuje rozvoji otlakových ulcerací v predispozičních místech, která jsou charakteristická tenkou vrstvou kůže a podkoží a prominencí kostních struktur (viz výše). Na takto připravenou DK natočíme rigidní materiál (např. Scotchcast, 3M, Neuss, Německo) takovým způsobem, že okopírujeme přesně povrch těla. Tvar fixace se snažíme uzpůsobit fyziologickému postavení DK (fyziologické postavení kloubů DK a flexe v talokrurálním skloubení 90°). V poslední fázi se tvaruje prstová oblast fixace pomocí měkkého krycího vypodložení.
V naší republice se v poslední době nejčastěji rozšiřuje aplikace snímatelných kontaktních fixací (8, 11). Existuje již řada zahraničních studií jak amerických (4,12-14), tak evropských (15), které jednoznačně prokazují výrazný benefit léčby kontaktními fixacemi na hojení syndromu diabetické nohy.
Zhotovení snímatelné kontaktní fixace probíhá v několika etapách (11). V prvé řadě je nutné u pacientů s neuropatickými ulceracemi ošetřit vřed pomocí lokálního debridementu a na povrch ulcerace vložit vhodné lokální krytí (obrázek 7-10).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Abychom docílili maximálního odlehčení dané ulcerace, aplikujeme do okolí defektu silné filcové vypodložení (Cellona, Lohmann and Rausher, Neuwid, Německo), které vytvarujeme podle plosky nohy, velikosti a pozice defektu (obrázek 8). Na takto připravenou DK se natahuje punčochovitý materiál (např. Stockinet, 3M, Borken, Německo) a následně speciální filcové krytí (Cellona, Lohmann and Rausher, Neuwid, Německo) (obrázek 9). Stability snímatelné fixace je docíleno aplikací rigidních materiálů ve formě dlah. Na plantu DK se aplikuje klasický sádrový obvaz. Dále se přikládá k plosce DK a na zadní plochu lýtka dlaha z rigidního materiálu, která je ve tvaru písmene L (např. Scotchcast, 3M, Neuss, Německo). Nejdůležitější fází při zhotovení snímatelné TCC je aplikace semirigidního materiálu (Softcast, 3M, Santé, Francie). Ten musí kopíroval povrch DK a zafixovat jej v požadované poloze, a to v 90° dorzální flexi v hlezenním kloubu. Obvykle se materiál natáčí na DK ve 2-3 vrstvách. Ke konci zhotovení fixace je upravována prstová oblast fixace tak, aby se vytvořil dostatečný prostor pro prsty DK a aby bylo možné je vizuálně kontrolovat (obrázek 10). Po 20 minutách po zatvrdnutí materiálu je kontaktní fixace rozstřižena. Posledním krokem v aplikaci snímatelné kontaktní fixace je vyrobení malé snímatelné rigidní dlahy, která se umisťuje do pretibiální oblasti. Tato dlaha má schopnost zabránit třecím pohybům uvnitř sádry. Taktéž brání tvorbě zlomenin fixace v oblasti kotníku, které mohou vznikat časným nebo nepřípustným pohybem hlezna při došlapu. Konečné úpravy fixace spočívají v oblepení TCC náplastí a tenkým podkladovým filcovým materiálem.

Závěrem lze shrnout, že různé metody fixací nám pomáhají zastabilizovat patologický proces na DK nebo vést k úspěšnému vyléčení pacientů s neuropatickými ulceracemi a akutní Charcotovou osteoarthropatií. I přes poměrně velkou finanční a časovou náročnost aplikace fixací z kontaktních materiálů doufáme, že dojde k jejímu většímu rozšíření i v naší podiatrické péči.

Práce byla podporována grantem IKEM (MZO 00023001).

Literatura

  1. Jirkovská A.: Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy, 1. vydání, Galén, Praha, str. 1-103
  2. Jirkovská A.: Aktuální problematika syndromu diabetické nohy. In: Trendy soudobé diabetologie, Svazek 5, 1. vydání, Galén, Praha, 2001, str. 53-87
  3. Calhoun JH., Overgaard KA., Stevens CM., Dowling JP., Mader JT.: Diabetic foot ulcers and infections: current concepts. Adv Skin Wound Care, 2002, 15: 31-42
  4. Armstrong DG., Nguyen HC., Lavery LA., van Schie CH., Boulton AJ., Harkless LB.: Off-loading the diabetic foot wound. Diabetes Care, 2001, 24: 1019-1022
  5. Fejfarová V., Křížová M., Jirkovská A., Bém R., Pavlů J.: Moderní prostředky k fixaci a odlehčení diabetické nohy. Diagnóza, 2005, 1(1): 13-15
  6. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K.: The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am, 1992, 74: 261-269
  7. Laing P.: Diabetic foot ulcers. The American Journal of Surgery, 1997, 167: 31S-36S
  8. Fejfarová V., Jirkovská A., Bém R., Křížová M., Šindelářová V., Fexová P., Skibová J.: Komplikace léčby syndromu diabetické nohy pomocí snímatelných kontaktních fixací se zaměřením na osteomyelitidu. Praktický lékař, 2005, 85(6): 348-352
  9. Armstrong DG., Lavery LA., Kimbriel HR., Nixon BP., Boulton AJ.: Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Diabetes Care, 2003, 26: 2595-2597
  10. Armstrong D., Lavery L., Wu S., Boulton A.: Evaluation of Removable and Irremovable Cast Walkers in the Healing of Diabetic Foot Wounds. Diabetes Care, 2005, 28(3): 551-554
  11. Fejfarová V., Jirkovská A., Křížová M., Skibová J.: Účinnost léčby snímatelnými kontaktními fixacemi u pacientů s neuropatickými ulceracemi, akutní Charcotovou osteoarthropatií a neuropatickými frakturami. Vnitřní lékařství, 2005, 51: 988-994
  12. Lavery LA., Vela SA., Lavery DC., Quebedeaux TL.: Reducing dynamic foot pressures in high-risk diabetic subjects with foot ulcerations. A comparison of treatments. Diabetes Care, 1996, 19: 818-821
  13. Lavery LA., Armstrong DG., Walker SC.: Healing rates of diabetic foot ulcers associated with midfoot fracture due to Charcot's arthropathy. Diabet Med, 1997, 14: 46-49
  14. Lavery LA., Baranoski S., Ayello EA.: Options for Off-Loading the Diabetic Foot. Advancesin Skin&Wound Care, 2004, 17: 181-186
  15. Caravaggi C., Faglia E., De Giglio R.: Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. Diabetes Care, 2000, 23: 1746-1751

Adresa pro korepsondenci:

MUDr. Vladimíra Fejfarová
Centrum diabetologie, IKEM Praha
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč