ročník 13,2005 č.3-4
Kazuistiky

Hypoglykemie u jaterního poškození

Vyhnánková I, Puškárová G, Beneš Z.

II. interní klinika, FTNsP
Přednosta: MUDr. Zdeněk Beneš, CSc.

Souhrn

Hypoglykemie je v medicíně známa jako problematika diabetiků, hlavně při terapii inzulinem.U nediabetika či jako náhodný problém v urgentních ambulancích je její výskyt málo častý. Obsahem sdělení je kazuistika 39letého pacienta, nediabetika s vážným jaterním onemocněním, doprovázené těžkou protrahovanou hypoglykemií, navozenou abusem etanolu.
Klíčová slova: hypoglykemie - glukoneogeneze - alkoholická ketoacidóza

Summary

Hypoglycemia is characteristic for diabetic patiens, mainly during insulin therapy. In nondiabetic patiens or such as random problem in emergency outpatients department is the incidence of hypoglycemia infrequent. Contents of this case report is 39year old non diabetic patient with serious liver disease, accompanying with severe prolonged hypoglykemia, which was induced with excessive alcohol investion.

Úvod

Hypoglykemie je biochemický ukazatel, ale i soubor klinických příznaků, při patologickém stavu snížené koncentrace glukózy. Jako hodnota hypoglykemie, v kapilární plasmě se udává 3,3 mmol/l. Klinické projevy hypoglykemie jsou závislé na rychlosti vzniku, délce trvání hypoglykemie a celkovém stavu organismu. Projevy hypoglykemie jsou dvojí
- centrální: snížení neuropsychické výkonnosti, bolesti hlavy, zhoršené vidění, s poruchou jemné motoriky, celkovou slabostí a nevolností, křečemi a bezvědomím,
- druhá skupina projevů je vyvolána aktivací sympatoadrenálního systému se zvýšenou sekrecí adrenalinu. Dostavuje se třes, pocení, tachykardie, nervozita a hlad. Pokud je vznik hypoglykemie náhlý, převládají příznaky adrenalinové, při postupném vzniku hypoglykemie, převládají příznaky centrální, které se mohou obtížněji diagnostikovat.
Hypoglykemie u jaterních onemocnění se jako doprovodný příznak objevuje až v pokročilém stupni destrukce jaterního parenchymu. U chronických jaterních onemocnění i při dekompenzaci jaterní cirhózy je většinou hypoglykemie mírná, bývá jen jako součást biochemických výsledků, většinou bez klinických příznaků, jak neuroglykopenických, tak autonomních.
Konzumace etanolu vede ke kompetitivní inhibici glukoneogeneze, která je příčinou hypoglykemie, dochází k poklesu výdeje glukózy z jater. Příčinou je blokování tvorby pyruvátu, který je důležitým zdrojem glukoneogeneze. Při oxidaci etanolu na acetaldehyd v játrech je zvýšená tvorba NADH a tím i zvětšený poměr koncentrací NADH/NAD v cytosolu s nedostatečnou tvorbou oxalacetátu. Tato přeměna blokuje tvorbu pyruvátu a tím i glukoneogenezi.

Kazuistika

Pacient J. P. narozený 1965, dispenzarizovaný v naší hepatologické ambulanci. V laboratoři trvale intermitující laboratorní nález intrahepatální cholestázy etylické etiologie s elevovanými hodnotami aminotransferáz a GMT. Ostatní laboratorní parametry jsou bez významnější patologie. Přes opakovaná vysvětlení nutnosti abstinence alkoholu jako základního léčebného postupu ji nedodržuje. Udává výrazný abstinenční syndrom, pro který je nucen alkohol pít. Při poslední kontrole dne 15. 6. 2004 odmítl psychiatrické vyšetření.
Přivezen RZS 27. 2. 2005, která zavolána manželkou. Doma si stěžoval na bolesti břicha. Na ambulanci spí, opilý, nereaguje na oslovení. Laboratorní nález - sérum: kreatinin 120, urea 5,9, AST 24,36‚ ALT 6,17, bilirubin 65,0, ALP 3,2, GMT 10,47, Na 136, K 5,1, Cl 87, AMS 0,55, CRP 16,0, amoniak 190 Krev: leukocyty 11,6, erytrocyty 4,25, hemoglobin 138,0, hematokrit 0,418, objem.ery 98,4, Hb ery 33,0, trombocyty 112, objem destiček 8,80.
Glykemie 1,8 mmol/l, okamžitě podána infuze s glukózou. Na EKG sinusová tachykardie 138/min.
Po přijetí a zahájení terapie stav nemocného zlepšen, glykemie v normě udržována infuzemi glukózy, po vysazení nastupuje hypoglykémie. Pacient v kontaktu, orientovaný. 3. den po přijetí náhle opět porucha vědomí s postupným rozvojem komatu. V laboratoři hypoglykemie, nově výrazné zvýšení hodnot dusíkatých katabolitů, porucha hemokoagulace. Vzhledem k rychlému rozvoji hepatorenálního selhání vysloveno podezření na krvácení do GIT. Nemocný zaintubován, následně provedena urgentní gastroskopie. Potvrzeno krvácení z jícnových varixů a varixu subkardiálního, které bylo ošetřeno opichem l,5% Aethoxysklerolu. K další péči pacient přeložen na ARO, kde 3. 3. 05 umírá pod obrazem hepatorenálního selhání.

Diskuze

Patofyziologie hypoglykemií při jaterních chorobách je způsobována sníženou rezervou glykogenu a sníženou glukoneogenezí, podmíněnou sníženou nabídkou glukoplastických aminokyselin. Hypoglykemie se vyskytuje nalačno, postprandiálně mohou být glykemie v normě. Glykemie u jaterních onemocnění, může být také ovlivněna inzulinovou rezistencí, která se zde může vyskytovat.

Závěr

Popisujeme zde závažný případ nemocného, s kombinovanou příčinou protrahované hypoglykemie při jaterním onemocnění a dlouhodobým abúzem alkoholu, rozvojem alkoholické ketoacidózy s hepatorenálním selháním a následnou multiorgánovou dysfunkcí.
Vyšetření glykemie u pacientů po požití alkoholu, kteří jsou přivezeni s poruchou vědomí či abnormálním chováním, by mělo být hlavní součásti laboratorních odběrů na akutních ambulancích.
Klinický stav, abnormální chování či porucha vědomí jsou přisuzovány konzumaci alkoholu, ale příčinou může být i hluboká hypoglykemie, na kterou se v těchto případech často nemyslí.

Literatura

  1. Bunot D: Nutricional and metabolic effects of alcoholism: their relatioship with alcoholic liver disease. Nutrition 15, 1999: 583 - 589
  2. Cotrozzi,G.,Casini Raggi,V., relli,P.,Buzzelli,G.:Role of the liver in the regulation of glucose metabolism in diabetes and chronic liver disease, 12, 1997:84-91
  3. Fische,K.F., Lees, J.A., Newman, J.H.: Hypoglycemia in hospitalized patiens. Causes and out comes, N Eng J MED 315:1245-50,1986
  4. Ishii H, Ito D: Pathogenesis of glucose intolerance in alcoholics. Nippon Rinsho 54, 1996: 273
  5. Maio R, Dichi JB, Burini RC:Nutritional consequences of metabolic impairment of macronutrients in chronic liver disease 37, 2000: 52 - 57
  6. Sherlocková S, Dooley J: Nemoci jater a žlučových cest. Hradec Králové, 2004
  7. Škrha J: Hypoglykemický syndrom.Praha, Grada, 2001

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivana Vyhnánková
II. interní klinika, FTNsP
Vídeňská 800, 140 00 Praha 4