ročník 13,2005 č.3-4
Původní práce

Naše zkušenosti s enteroskopií

Lochmannová J

Endoskopické centrum Interní kliniky 2. LF UK
Přednosta: Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

Souhrn

Na endoskopickém centru Interní kliniky 2. LF UK bylo provedeno enteroskopické vyšetření u 121 pacientů na základě anamnestických a diagnostických indikací. Enteroskopické vyšetření potvrdilo správnost pracovní indikace v 72,8 %. Histologické vyšetření bylo indikováno v 65,4 % a pouze v 6,3 % nepotvrdilo makroskopické nálezy enteroskopie. Závažné bylo zjištění, že oproti literárním údajům byl nalezen percentuálně vysoký makroskopický nález na žaludeční sliznici oproti sliznici enterální. Ostatní výsledky korespondují s údaji zahraničních autorů. Pro enteroskopii hovoří i ta skutečnost, že jde o moderní metodiku, při které lze kromě stanovení diagnózy, provést i celou řadu terapeutických zákroků.
Klíčová slova: enteroskopie, indikace, morfologický nález

Summary

On the basis of anamnesis and diagnostic indications, an enteroscopy was performed in 121 patients at the Internal Clinic of Charles University 2nd Medical School Endoscopical centre. Enteroscopy proved the work diagnosis to be correct in 72.8 %. Histological examination was indicated in 65.4 % and only in 6.3 % it did not verify the macroscopical findings of enteroscopy. The important conclusion is, that in comparison to literature data, a higher percentage of gastric mucosa findings in comparison to enteral mucosa findings was found. Other results correspond with those of foreign authors. The advantage of enteroscopy is the fact that enteroscopy is a new modern method which does not only give diagnosis, but can be used for treatment as well.
Key words: enteroscopy, indication, morphological finding

Úvod

Diagnostika i terapie pacientů s poruchami gastrointestinálního traktu (GIT) vyžaduje vyvážený, individualizovaný a komplexní přístup. Hodnocení dosažitelná za použití endoskopie event. dalších forem vyšetření (radionuklidové testy, angiografie, CT) umožňují značnou přesnost a spolehlivost.
Enteroskopie je jednou z moderních endoskopických metod sloužících k vyšetření tenkého střeva. Tato metoda se může využít diagnosticky i terapeuticky. Diagnosticky ke zjištění subjektivních nebo i objektivních obtíží, ke zjištění morfologických abnormalit nebo krvácejících lokalit a k získání materiálu pro bioptické vyšetření sloužící k potvrzení endoskopicky zjištěné diagnózy či k její vyloučení. Léčebné zákroky zahrnují odstranění polypů nebo cizích těles, hemostázu atd.
V tomto přehledu uvádíme indikace, které nás vedly k provedení enteroskopie, metodické údaje a výsledky, které jsme získali na endoskopickém centru Interní kliniky 2.LF UK v letech 2003-2004.

Metodika

Na našem pracovišti bylo v letech 2003-2004 provedeno enteroskopické vyšetření u 121 pacientů, z čehož 9 pacientů bylo vyšetřeno urgentně. Celkem bylo vyšetřeno 63 žen (52,1 %) a 58 mužů (47,9 %). Stratifikace dle pohlaví a věku je uvedena v tabulce 1.

VĚK POHLAVÍ ŽENSKÉ POHLAVÍ MUŽSKÉ
Do 18 let 2,5 % 1, 7 %
18 - 40 38,1 % 13,8 %
40 - 60 9,1 % 44,7 %
Nad 60 let 50,3 % 39,7 %
Tab. 1 -Charakteristika souboru dle pohlaví a věku

Indikace k vyšetření byla dána na základě těchto pracovních diagnóz zmíněných v tabulce 2.

PRACOVNÍ DIAGNÓZA ENTEROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
Anémie 42,6 %
Krvácení do GIT - meléna 14,7 %
Malabsorpční sy. 14,9 %
Susp. nespecifický zánět 9,1 %
Susp. tumor 7,4 %
Subileózní stavy 4,8 %
M. Whipple 3,3 %
Ostatní (extrakce cizího tělesa, polypy, horní dyspepsie) 3,2 %
Tab. 2 -Indikace pro enteroskopické vyšetření

Pro enteroskopické vyšetření jsme používali enteroskop "Olympus" SIF Q 140, EVIS Smal intestinal videoskope s pracovní délkou 250 cm. Při našich vyšetřeních se optimální délka zavedení enteroskopu pohybovala kolem 150 cm ? 10 cm.
Mezi absolutní kontraindikace enteroskopie patří akutní šok, čerstvý infarkt myokardu, křeče, akutně perforovaný vřed a atlantoaxiální subluxace.
Relativní kontraindikace zahrnují nespolupráci pacienta, koagulopatie, ischemie myokardu, aneurysma hrudní aorty (6).

Výsledky a diskuze

Enteroskopickým vyšetřením byly získány nálezy uvedené v tabulce 3.

MAKROSKOPICKÝ NÁLEZ VÝSKYT V %
Normální nález 27,2
Zánětlivé projevy v tenkém střevě 18,2
Atrofická sliznice 15,6
Enterální krvácení 6,4
Polypy 5,5
Novotvary 2,1
Žaludeční léze 25,0
Tab. 3 -Enteroskopické nálezy

V indikovaných případech byl současně proveden terapeutický zákrok (např. odstranění polypů nebo cizích těles, stavění krvácení).
K bioptickému vyšetření bylo odesláno celkem 79 vzorků (65,4 %). Nebyly zasílány vzorky, kdy enteroskopické vyšetření vykazovalo zcela normální nález nebo kdy to nebylo možné provést z objektivních příčin. Histologické vyšetření vesměs potvrdilo enteroskopický nález. Pouze v 5 případech (6,3 %) histologický nález nesouhlasil. V jednom případě byl enteroskopicky diagnostikován submukózní tumor a biopticky nebyl verifikován. Výsledek našeho enteroskopického vyšetření byl histologicky ověřen až z resekátu po chirurugickém výkonu.
Výsledky pokud jde o pozitivní enteroskopický nález, prokázali i jiní autoři (1, 2). Rovněž abnormality v histologickém vyšetření vykazovaly obdobné procento (1). Enteroskopické vyšetření se nám rovněž osvědčilo pro diagnostiku malabsorpčního syndromu, jak zdůrazňují jiní autoři (3).
Rozdílné výsledky oproti výše uvedeným autorům jsou v makroskopických nálezech na žaludeční sliznici a tenkém střevě. Zatím co literatura udává poměr makroskopického nálezu na žaludeční sliznici k enterální 25 % : 75 %, v našem případě je tomu naopak (2). Důvodem je zřejmě kvalita technického vybavení i odborná erudice personálu.
Stejně jako na našem pracovišti i jiní autoři se snaží o terapeutické zákroky, které jsou jak z hlediska komfortu pacienta, tak i ekonomického daleko výhodnější než náročný chirurgický zákrok (4).
Jako pozitivní můžeme hodnotit i tu skutečnost, že délka zavedení enteroskopu v našich podmínkách je podstatně větší než na jiných pracovištích.
Ojedinělý je i biopticky potvrzený nález Whippleovy choroby. U ostatních 4 případů byly prokázány jen zánětlivé změny, podobně jako v literárním odkazu (5).
Sociologickou úvahu by zasloužilo zjištění nepoměru výskytu nemocnosti u žen ve věku 18-40 let (více než 38 %) oproti mužům téže věkové skupiny, kde nemocnost činí jen 13 %. Ve věkové hranici 40-60 let je tato situace zcela opačná. Je pravděpodobné, že se zde setkává celá řada faktorů: pracovních, hormonálních i imunologických.
Komplikace se uvádějí v rozmezí 0,1-0,2 %. V našem souboru jsme žádné komplikace nepozorovali.

Závěr

Naše dvouleté enteroskopické vyšetřování potvrdilo diagnostickou i terapeutickou opodstatněnost této metody. Podařilo se nám i s pomocí histologických nálezů verifikovat pracovní diagnózu a v řadě případů provést i úspěšný terapeutický zákrok.
V závěru nelze opomenout využití endoskopické kapsle, která pomocí počítačové techniky vytváří diagnostický zá-znam celého tenkého střeva. Tuto metodu jsme rovněž vyzkoušeli, ale vzhledem k nízkému počtu případů ji nelze ani hodnotit, ani konfrontovat s klasickou enteroskopií.

Literatura

  1. Ortiz-Moyano C, Gómez Rodriguez BJ, Hernández-Duran M et al: Diagnostic field of 316 push enteroscopies: one serie Endoscopy 2003, 35:5
  2. Osmos J, Marcolongo M, Pogorelsky V et al: Diagnostic field of a trained team in push enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Gut 2004, 53:245
  3. Taylor AC, Chen RY, Reskond PV: Use of an overtube for enteroscopy - does it increase depth of insertion? A prospective study of enteroscopy with and with and without an overtube. Endoscopy 2001, 33:227-30
  4. Marcolongo MM, Osmos JA, Pogorelsky V et al: Push enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Gut 2003, 52:97
  5. De Vitis I, Spada C, Pirozzi G et al: Enteroscopy and malabsorption diagnosis. Endoscopy 2003, 35:141
  6. Douglas A Drossman: Diagnostics and therapeuticals procedures in gastroenterology. The Merck Manual, Whithouse Station, New Jersey, USA

Adresa pro korespondenci:

As. MUDr. Jindra Lochmannová
Endoskopické centrum Interní kliniky 2. LF UK
V Úvalu 84, Praha 5 - Motol