ročník 13,2005 č.3-4
Původní práce

Intraduktální ultrasonografie pankreatu. Je přínosem ?

Novotný I.

Interní gastroenterologická klinika
Přednosta: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

(Předneseno na Pankreatologickém dni v Brně 2005)

Intraduktální sonografie (IDUS) pankreatu není v současné době metodou běžně používanou v klinické praxi. Přitom se nejedná o metodu novou. První použití tenké ultrazvukové sondy zavedené pracovním kanálem endoskopu do žlučovodu za účelem vyšetření pankreatobiliárního vývodného systému publikoval Furukawa a spol. už v r.1992 (1). Již přes 10 let jsou k dispozici ohebné převážně radiální mechanické ultrazvukové sondy o průměru kolem 2 mm, pracující s frekvencemi 12 -30 MHz, které lze zavádět pracovním kanálem duodenoskopu do žlučových cest, resp. pankreatického vývodu. Vysoká pracovní frekvence intraduktálních sond zajišťuje jejich vysokou rozlišovací schopnost. Cenou za vysoké rozlišení je krátký vyšetřovací radius, "dohled sondy", nepřesahující 2 cm. Tento však postačuje k vyšetření stěny vývodů a jejich bezprostředního okolí. Nepříjemnou technickou i finanční nevýhodou je fragilita poměrně drahé intraduktální sondy. Je proto vhodné zavádět sondu do vyšetřovaného vývodu šetrně po vodiči. Papilosfinkterotomie není nutným předpokladem zavedení intraduktální sondy. Pokud tvar a šíře ústí papily dovolí, možno sondu zavádět po vodiči bez předchozí papilosfinkterotomie. Tento přístup má ješte další výhodu, a to nepřítomnost vzduchových bublin ve vývodu, které jinak významně zhoršují kvalitu obrazu, až znemožňují vyšetření. Samozřejmou potřebou je provádění vyšetření na RTG pracovišti, nejlépe jako součást ERCP vyšetření, protože tento postup je také pro pacienta nejšetrnější. Takovéto řešení však klade další prostorové nároky na vyšetřovací místnost. Pro vyšetřujícího to zase znamená získat zručnost v provádění ERCP i ultrazvukového vyšetření.
Stěna žlučovodu je v USG obraze dvouvrstvá, sestávající z vnitřní vrstvy nižší echogenity odpovídající sliznici a vnější světlé, echogenní vrstvy odpovídající fibromuskulární vrstvě. Stěna pankreatického duktu je jednovrstvá, světlá, echogenní (2). Okolní parenchym pankreatu je jemnozrnný, má retikulární strukturu, dobře jsou patrna vyústění bočních duktů do hlavního vývodu (5). Nejspolehlivějším a nejšetrnějším postupem vyšetření je zavedení vodiče do vyšetřovaného vývodu, následně zavedení intraduktální sondy hluboko do vývodu a pak, za postupné extrakce sondy lze nerušeně vyšetřit celý dosažitelný úsek vývodu a jeho okolí v příčných průřezech (zobrazovací rovina je kolmá na dlouhou osu sondy). Zvláštní pozornost je nutno věnovat hlavním orientačním bodům a významným zobrazitelným anatomickým strukturám, aortě, portální žíle a Vaterově papile. Samozřejmě, že při orientaci o poloze sondy v pankreatu pomáhá také skiaskopie. Poloměr cirkulární zobrazené roviny omezuje možnosti této vyšetřovací metody na oblast průsvitu pankreatického vývodu, jeho stěnu a okolní parenchym do vzdálenosti cca 1,5 cm od sondy.
Komplikace IDUS pankreatu nejsou častější než u standardního ERCP vyšetření (3,4,5).
Toto jsou určující parametry při stanovování indikací k intraduktálnímu USG vyšetření pankreatu. Jedná se o patologické procesy lokalizované na stěnu vývodu event. parenchym v bezprostředním okolí vývodu, tj. intraduktální papilární mucinprodukující tumory pankreatu (IPMT), duktální hyperplazie, drobné duktální adenokarcinomy (6,7), cystické tumory a endokrinní nádory v dosahu zobrazení (8). Tyto léze jsou často asymptomatické. Iniciálními vyšetřovacími metodami je abdominální USG, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) včetně cholagiopankreatikografie magnetickou rezonancí (MRCP). U IPMT jsou ERCP a endosonografie (EUS) považovány za standardní metody. Histologické spektrum IPMT sahá od hyperplazie epitelu až k invazivnímu karcinomu. V diagnostice IPMT je úlohou IDUS přispět k rozlišení benigních a maligních typů IPMT (9,10), určit rozsah infiltrace podél stěny duktu, identifikovat případnou koincidenci s duktálním adenokarcinomem, případně rozlišit IPMT od chronické pankreatitidy a cystických neoplazií. Obtížné je odlišení zejména od chronické pankreatitidy a mucinózních cystických neoplazií bočních vývodů. IPMT mají tendenci se šířit podél epitelu vývodu, proto je určení rozsahu horizontálního šíření důležité pro stanovení rozsahu resekce při chirurgickém řešení.
Intramurální nodularity a nerovnosti stěny dilatovaného hlavního duktu pankreatu a bočních vývodů jsou dobře zobrazitelné při EUS, avšak intramurální nehomogenity a nerovnosti kontury povrchu stěny zle lépe identifikovat při IDUS. Krom toho lze při IDUS dobře rozlišit tyto intramurální změny od ulpívajícího hlenu, jenž rovněž vytváří obraz nástěnných defektů v kontrastní náplni duktu při ERCP. Diagnostická spolehlivost rozlišení maligního a benigního typu IPMT na základě morfologických kritérií při IDUS dosahuje sensitivitu 91% a specificitu 82 % (11,12,13). Správného rozlišení maligní a benigní stenózy pankreatického duktu lze použitím IDUS dosáhnout se sensitivitou 100 % a specificitou 91,7 % (14). Pohotově použitá intraduktální sonda při ERCP vyšetření přispěje ke zpřesnění nejasných ERCP nálezů na pankreatickém vývodu i na extrahepatálních žlučových cestách (15,16).
IDUS pankreatu je vysoce specializované invazivní vyšetření navazující na ERCP, které má, vzhledem ke svým technickým možnostem, úzce vymezené indikace. Zcela jistě toto vyšetření nenahrazuje standardní EUS pankreatu a ani ERCP. Tato vyšetření pouze, ve specifických případech, vhodně doplňuje. Intraduktální ultrasonografii nemá význam používat v případech jednoznačně prokazatelné pankreatikolitiázy, dobře zobrazitelné při abdominální USG, CT a/nebo ERCP (obr.1), právě tak při stenóze pankreatického vývodu dobře zobrazitelné na EUS při chronické pankreatitidě, kde navíc nerovnost průběhu duktu zpochybňuje úspěšné zavedení USG sondy (obr.2).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - USG obraz chronické pankreatitidy s rozšířeným hlavním vývodem nerovných kontur a pankreatikolitiázou. (dp - d.pancreaticus, S - USG sonda, Pp - parenchym pankreatu, vl - v.lienalis) Obr. 2 - USG obraz chronické pankreatitidy s výrazně vinutým průběhem hlavního vývodu, nerovné kontury a nepravidelné šíře lumen. Do takto vinutého duktu je obtížné zavést ultrazvukovou sondu. (dp - d.pancreaticus, S - USG sonda)

Rovněž posouzení ložisek na periferii pankreatu a invaze do kapsuly není, vzhledem k rozsahu zobrazitelného parenchymu, otázkou vhodnou pro IDUS. Naopak provedení IDUS je zcela namístě v případech nejasných stenóz pankreatického vývodu při CT, ERCP a EUS vyšetření, při nepravidelnostech kontur stěny vývodu na EUS a ERCP a při nálezu defektů kontrastní náplně pankreatického duktu nejasného původu při ERCP. Další indikací je stanovení rozsahu infiltrace duktu a míry invaze do parenchymu v případech IPMT a rozlišení typů IPMT (hlavního vývodu / bočních vývodů).

Literatura

  1. Furukawa T. el al: New technique using IDUS for the diagnosis of diseases of the pancreatibiliary system. J Ultrasound Med, 11, 1992: 607 - 12
  2. Fujita N, Noda Y, Kobayashi G: IDUS in the diagnosis of IPMT. Digestive Endoscopy, 16, 2004: S225 - 9
  3. Furukawa T, Oohashi K,Yamao K. et al: Intraductal ultrasonography of the pancreas: development and clinical potential. Endoscopy 29,1997: 561 - 9
  4. Itoh A, Goto H, Hirooka Y. et al: Endoscopic diagnosis of pancreatic cancer using intraductal ultrasonography. Hepatogastroenterology 48, 2001: 928 - 32
  5. Inui K, Nakazawa S, Yoshino J: Endoluminal ultrasonography for pancreatic disease. Gastroenterol Clin North Am, 28,1999: 771 - 81
  6. Ly Q, Runzi M, Menzel J et al: Pancreatic intraductal ultrasonography (IDUS) allows early diagnosis of pancreatic carcinoma in situ: a case report. Endoscopy 35, 2003: 534 - 7
  7. Tamada K, Ueno N, Ichiyama M. et al: Aseessment of pancreatic parenchymal invasion by bile duct cancer using intraductal ultrasonography. Endoscopy 28,1996: 492 - 6
  8. Furukawa T, Tsukamoto S, Hirookka Y. et al: Diagnosis of the pancreatic disease by intraductal ultrasound of the pancreas - with special reference to clinical cases difficult to diagnose defferentially pancreatic disease by the endoscopic retrograde pancreatography. Rinsho Byori, 42, 1994: 118 - 26
  9. Ariyama J, Suyama M, Satoh K, Wakabayashi K: Endoscopic ultrasound and intraductal ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumors. Abdom Imaging, 23, 1998: 380 - 6
  10. Kawaguchi Y, Yasuda K, Cho E. et al: Differential diagnosis of intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas by endoscopic ultrasonography and intraductal ultrasonography. Dig Endosc, 16, 2004: 101 - 6
  11. Hara T, Yamaguchi T, Ishihara T. et al: Diagnosis and pacient management of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas by using peroral pancreatoscopy and intraductal ultrasonography. Gastroenterology 122, 2002: 34 - 43
  12. Yamao K, Okubo K, Sawaka A. et al: Endolumenal ultrasonography in the diagnosis of pancreatic disease. Abdom Imaging, 28, 2003: 545 - 55
  13. Inui K, Nakazawa S, Yoshino J. et al: Mucin-producing tumor of the pancreas-intraluminal ultrasonography. Hepatogastroenterology 45,1998: 1996 - 2000
  14. Furukawa T, Tsukamoto Y, Naitoh Y. et al: Differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by intraductal ultrasound of the pancreas. Am J Gasteroenterol, 89, 1994: 2038 - 41
  15. Wehrmann T, Martchenko K, Menke D. et al: Clinical value of intraductal ultrasonography for clarification of confusing ERCP results. Dtsch Med Wochenschr, 128, 2003: 863 - 9
  16. Inui K, Yoshino J, Okushima K. et al: Intraductal EUS. Gastrointest Encosc, 56, 2002: 858 - 62.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivo Novotný
Interní gastroenterologická klinika
FN Brno - Bohunice
639 00 Brno
tel:53223 3500
fax:53223 3254