ročník 13,2005 č.3-4
Původní práce

Metalický stent žlučových cest v terénu chronické pankreatitidy - dlouhodobé sledování

Procházka V, Havlík R*, Konečný M, Al-Eryani SF

II. interní klinika FN Olomouc
Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
I. chirurgická klinika FN Olomouc*
Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

(Předneseno na Pankreatologickém dni v Brně 2005)

Souhrn

Dlouhodobá účinnost endoskopické léčby stenóz choledochu při chronické pankreatitidě zůstává nejasná. Výsledky studií s drenážemi pomocí metalických stentů nejsou jednoznačné. V našem pozorování podáváme zprávu o pacientovi se stenózou choledochu při chronické pankreatitidě, kterému jsme zavedli a 90 měsíců ponechali metalický samoexpandibilní stent. Zavedením metalického stentu bylo dosaženo ve sledovaném období efektivní drenáže žlučovodů, která přetrvává i po jeho odstranění.
Klíčová slova: stenóza choledochu - chronická pankreatitida - endoskopická drenáž - metalický stent

Úvod

V minulosti byla chirurgická biliodigestívní anastomóza jedinou možností terapie benigních biliárních striktur způsobených chronickou pankreatitidou (3).
U polymorbidních a vysoce rizikových pacientů je chirurgické založení biliodigestivní anastomózy spojené s vysokou morbiditou a mortalitou, u některých je technicky nemožné.
Endoskopické a perkutánní metody zavádění stentů jsou novou možností provedení biliární dekomprese u rizikových pacientů. Plastické stenty byly úspěšné k provádění krátkodobé drenáže benigních biliárních striktur při chronické pankreatitidě, nebyly však dostatečně účinné k zajištění dlouhodobé drenáže (4,5,6,7,8).
Malý počet studií, které se zabývaly účinností metalických stentů k zajištění dlouhodobé biliární drenáže, měly protichůdné výsledky s relativně krátkou dobou sledování (9,10,11).
V následujícím uvádíme vlastní zkušenosti s nemocným, kterému jsme založili a 90 měsíců ponechali metalický stent pro benigní biliární stenózu způsobenou chronickou pankreatitidou.

Kazuistika

Jedná se o 56letého pacienta s algickou formou chronické alkoholické kalcifikující pankreatitidy a sekundární úplavicí cukrovou.
V roce 1996 pacient překonal akutní exacerbaci chronické pankreatitidy spojenou s obstrukčním ikterem a dilatací extrahepatických žlučových cest. Po konzervativní léčbě oboje ustoupilo. Pro přetrvávající bolesti, prohlubujícím se váhovém úbytku (20 kg za 6 měsíců) a CT nálezu podezřelého z nádoru hlavy pankreatu byl nemocný indikován k resekci hlavy pankreatu. V listopadu 1996 byla peroperačně zjištěna velká, tuhá a nerovná hlava pankreatu velikosti dvou mužských pěstí s významnými zánětlivými změnami všech přilehlých tkání. Pankreas pevně adheroval k zadní stěně žaludku a mezokolonu transverza. Nález byl hodnocen, ať již z důvodu zánětu nebo nádoru, za neoperabilní, nejspíše při maligním postižení pankreatu podle peroperačního histologického vyšetření kryostatem, avšak bez 100% jistoty. Histologie z odebrané peroperační biopsie neprokázala maligní změny. Resekce nebyla provedena a biliodigestivní spojka nebyla technicky proveditelná.
V lednu 1997 pacient přichází pro obstrukční ikterus a cholangitidu. ERCP prokazuje známky chronické pankreatitidy s litiázou Wirsungova vývodu, pseudocystu komunikující s akcesorním vývodem, stenózu intrapankreatické části choledochu se suprastenotickou dilatací extra i intrahepických žlučovodů. Byla provedena biliární a pankreatická papilotomie, extrakce litiázy pankreatu, dilatace biliární stenózy a byl zaveden plastikový stent 12Fr 10 cm - obrázek č.1.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Endoskopický obraz zavedení plastického stentu

Po zavedení drenáže ustoupily známky cholangitidy i cholestázy. V dubnu 1997 nemocný přichází se známkami obstrukčního ikteru, přibral na váze za poslední 3 měsíce 5 kilogramů. Plastový stent byl vyměněn za metalický - Endocoil- nitinolový samoexpandibilní stent - obrázek č 2, 3, 4.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 2 - Endoskopický obraz zavedení metalického stentu Obr. 3 - RTG obraz metalického stentu Obr. 4 - RTG obraz extrakce konkrementů z metalického stentu při ERCP

V období, kdy metalický stent byl zavedený (od dubna 1997 do října 2004), měl pacient opakovaně recidivy cholangitidy nebo obstrukčního oktetu způsobené parciální obstrukcí metalického stentu žlučovým blátem a zbytky stravy. Tabulky č. 1 a 2 uvádějí počet hospitalizací a jejich důvody před zavedením a po zavedení metalického stentu.

1 (1995) Chronická pankreatitida
2 (1995) Akutní exacerbace CP
3 (1996) Algická forma CP
4 (6/96) Algická forma CP
5 (8/96) Algická forma CP
6 (10/96) Susp. adenoCa pankreatu
7 (1/97) Cholangitida (plastikový stent)
8 (4/97) Obstrukční ikterus (založení metalického stentu)
Tab. 1 -Přehled hospitalizací pacienta před zavedením metalického stentu

1 (8/98) Choledocholitiáza
2 (7/99) Vředová choroba GD
3 (8/99) Exacerbace nekrotizující pankreatitidy + jaterní absces
4 (4/01) Exacerbace CP
5 (8/01) Exacerbace CP
6 (4/02) Exacerbace CP
7 (8/02) Cholangitida
8 (12/03) Cholangitida
9 (9/04) Cholangitida, chir. extrakce metal. stentu
Tab. 2 -Přehled hospitalizací pacienta po zavedení metalického stentu

Při opakovaných ERCP s extrakcí žlučového bláta, konkrementů a potravy došlo vždy k ústupu cholestázy nebo cholangitidy.
V říjnu 2004, 90 měsíců po zavedení metalického stentu, byl pacient přijat pro recidivu cholangitidy a při pokusu o zprůchodnění metalického stentu Dormia košíkem došlo k jeho zaklínění ve stentu. Stav byl řešen chirurgicky.
Byla provedena cholecystektomie pro litiázu a z duodenotomie extrahován Dormia košík i metalický stent. Po uzávěru choledochotomie na T-drén bylo zjištěno, že distální část choledochu je bez stenózy a proto biliodigestivní spojka nebyla provedena. V pooperačním období biligrafie T-drénem neprokázala známky stenózy nebo litiázy a kontrastní látka volně odtékala do duodena. T-drén byl extrahován. Pacient je dalších 7 měsíců bez známek cholestázy a bez větších potíží.

Diskuze

Distální biliární stenóza se vyskytuje u 10 - 30 % nemocných s chronickou pankreatitidou (1, 2). U těchto pacientů může být stenóza choledochu způsobena chronickým zánětem, periduktálním edémem při akutní exacerbaci pankreatitidy anebo cystoidem. Klinickými projevy jsou cholestáza, žloutenka a nebo cholangitida. Sekundárná biliární cirhóza s hepatocelulárním selháním je pozdějším důsledkem persistující biliární obstrukce (1).
V současnosti je chirurgická biliodegistivní anastomóza považována za zlatý standard léčby benigní biliární stenózy při chronické pankreatitidě a je schopná udržovat dlouhodobě drenáž žluče s úspěchem v rozmezí v 80 - 90 % (3).
Provádění dlouhodobé biliární drenáže u polymorbidních a inoperabilních pacientů s benigní biliární stenózou, u kterých je chirurgická léčba spojena s vysokou mortalitou a morbiditou a nebo je technicky nemožná, zůstává nedořešeno. V době technického rozvoje terapeutických endoskopických a perkutánních metod byla zkoumaná účinnost zavádění stentů k řešení tohoto problému.
Plastové stenty, které byly účinné v zajištění krátkodobé drenáže, neměly podobnou úspěšnost při dlouhodobém sledovaní. Rekurence stenóz anebo okluze stentů s následnou cholangitidou byly nejčastějšími komplikacemi. Kompletní odstranění stenóz po zavedení polyetylenových stentů bylo pozorováno jenom u 10 - 30 % léčných pacientů touto metodou (4, 5, 6). V současné době je terapeutická úloha plastových stentů omezena na provádění dočasné drenáže před definitivním chirurgickým řešením (7,8).
Metalické stenty, pro svoji pevnost a poměrně velký průměr, byly a jsou atraktivní alternativou k zajištění dlouhodobé biliární drenáže u rizikových pacientů. Klinické studie, které sledovaly účinnost metalických stentů v udržování dlouhodobé biliární drenáže u benigních biliárních stenóz při chronické pankreatitidě, nejsou jednotné. Malý počet pacientů, krátkodobé sledování, protichůdnost výsledků těchto studií zatím nedávají jednoznačnou odpověď. U 20 pacientů s chronickou pankreatitidou a benigní biliární stenózou Deviére a spol. pozorovali, že průchodnost metalických stentů přetrvávala u 90 % pacientů po dobu 33 měsících od jejich zavedení (9). Průchodnost stentů byla pozorována jenom u 69 % z 18 pacientů v jiné studii, kde doba sledování byla 3 roky (10). V poslední studii byla průchodnost metalického stentu rovněž u 69 % z 9 pacientů v průběhu 50měsíčního sledování (11). Cholangitida a parciální okluze stentů byly v těchto studiích nejčastější komplikace, které však ustupovaly po mechanickém zprůchodnění stentu.
Navzdory tomu, že v našem pozorování docházelo k opakovaným cholangitidám zejména v 5, 6 a 7 roce po zavedení stentu, opakované vyčistění žlučového bláta košíkem nebo balonkem bylo dostačující pro jeho zprůchodnění a vymezení příznaků cholangitidy i kompletního odstranění cholestázy.
Vznik cholestázy po zavedení stentu nepovažujeme jako nevýhodu stentovaní vůči chirurgické biliární diverzi. Cholangitida v rámci syndromu slepého vaku se může vyskytovat i po chirurgické biliodigestivní anastomóze.
U našeho pacienta došlo ke kompletní resoluci biliární stenózy 90 měsíců po zavedení metalického stentu. Po jeho odstranění přetrvává průchodnost žlučovodů bez cholestázy již 8 měsíců. Tato pozorování podporují význam zavádění metalických stentů jako alternativní metody zabezpečení dlouhodobé drenáže u rizikových a inoperabilních pacientů.

Literatura

  1. Warshaw AL, Schapiro RH, Ferrucci JT Jr, Galdabini JJ: Persistent obstructive jaundice, cholangitis, and biliary cirrhosis due to common bile duct stenosis in chronic pancreatitis. Gastroenterology 70, 1976: 562 - 567
  2. Huizinga WK, Thomson SR, Spitaels JM, Simjee AE: Chronic pancreatitis with biliary obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 74, 1992: 119 - 123
  3. Nealon WH, Urrutia F: Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg, 223, 1996: 639 - 645
  4. Smits ME, Rauws EA, van Gulik TM, Gouma DJ, Tytgat GN, Huibregtse K: Long-term results of endoscopic stenting and surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis. Br J Surg, 83, 1996: 764 - 768
  5. Farnbacher MJ, Rabenstein T, Ell C, Hahn EG, Schneider HT: Is endoscopic drainage of common bile duct stenoses in chronic pancreatitis up-to-date? Am J Gastroenterol, 95, 2000: 1466 - 1471
  6. Cahen DL, van Berkel AM, Oskam D, Rauws EA, Weverling GJ, Huibregtse K, Bruno MJ: Long-term results of endoscopic drainage of common bile duct strictures in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 17, 2005: 103 - 108
  7. Vitale GC, Reed DN Jr, Nguyen CT, Lawhon JC, Larson GM: Endoscopic treatment of distal bile duct stricture from chronic pancreatitis. Surg Endosc, 14, 2000: 227 - 231
  8. Pozsar J, Sahin P, Laszlo F, Forro G, Topa L: Medium- term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol, 38, 2004: 118 - 123
  9. Deviere J, Cremer M, Baize M, Love J, Sugai B, Vandermeeren A: Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents. Gut 35, 1994: 122 - 126
  10. Maccioni F, Rossi M, Salvatori FM, Ricci P, Bezzi M, Rossi P: Metallic stents in benign biliary strictures: three-year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol, 15, 1992: 360 - 306
  11. van Berkel AM, Cahen DL, van Westerloo DJ, Rauws EA, Huibregtse K, Bruno MJ: Self-expanding metal stents in benign biliary strictures due to chronic pancreatitis. Endoscopy 36, 2004: 381 - 384.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. V. Procházka CSc.
II. interní klinika FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc