ročník 13,2005 č.3-4
Původní práce

Autoimunní chronická pankreatitida

Ševčíková A, Dítě P

Interní gastroenterologická klinika FN Brno
Přednosta: Prof. MUDr. P. Dítě, DrSc.

Práce vznikla v rámci řešení grantového projektu NR 8431 - 3.
(Předneseno na Pankreatologickém dni v Brně 2005)


Chronickou pankreatitidu lze rozdělit podle různých kritérií. TIGAR-O klasifikace (dělení podle etiologie) z roku 2002 je velmi jednoduchá a tím i velmi přehledná. Chronickou pankreatitidu dle ní dělíme na T-toxicko-metabolickou, I-idiopatickou, G-geneticky indukovanou, A-autoimunní, R-rekurentní akutní pankreatitidy u osob s chronickou pankreatitidou, O-obstrukční formu. Nejnovější klasifikace z roku 2004 je v podstatě jen jejím rozšířením - tabulka č. 1.

Alcoholic
Tropical
  Tropical calcific pancreatitis
  Fibrocal culous pancreatic diabetes
Genetic
  Hereditary pancreatitis
  Cystic fibrosis
  Others
Metabolic
  Hypercalcemia
  Hypertriglyceridemia, acquired or inherited
  (e.g., apoprotein C 4 + deficiency, lipoprotein lipase deficiency)
Obstructive
  Bening pancreatic duct obstruction
   Traumatic stricture
   Stricture after necrotizing pancreatitis
   Stenosis of sphincter of Oddi
   Pancreas divisum (with inadequate accessory papilla)
   Sphincter of Oddi dysfunction?
  Malignant pancreatic duct stricture
   Pancreatic, ampullary, or duodenal carcinoma
Autoimmune
  Isolated autoimmune chronic pancreatitis
  Associated with autoimmune diseases
  (Sjögren's syndrome, primary biliary cirrhosis,
  primary sclerosing cholangitis)
Idiopathic
  Early-onset
  Late-onset
Asymptomatic pancreatic fibrosis
  Chronic alcoholic patients
  Aged individuals
Tab. 1 -Klasifikace chronické pankreatitidy (Elsevier 2004, Gastrointestinal & Liver disease 7E)

Chronická pankreatitida se obvykle definuje jako trvale progredující proces, vedoucí k destrukci parenchymu a vzniku exokrinní, terminálně i endokrinní insuficienci… Ale podle posledních informací by právě u autoimunní pankreatitidy tato definice nemusela platit, stav při včasné diagnostice a nasazení terapie nemusí progredovat, dokonce morfologické změny mohou být reverzibilní.
Autoimunní pankreatitida představuje v současnosti 4 - 7 % z celkového množství nemocných, postihuje obě pohlaví, ale muže více- v poměru 2:1. Průměrný věk nemocných je 58 let (1).
První zmínky o chronické pankreatitidě v souvislosti s jiným autoimunním onemocněním jsou z 50. let minulého století (1950, Ball - ve spojitosti s ulcerózní kolitidou, 1961, Sarles - s hypergamaglobulinémií), jako samostatná jednotka byla popsána Yashidou v r. 1995. Bývá označována také jako lymfoplazmatická pankreatitida s cholangitidou, chronická sklerozující pankreatitida, ne-alkoholická vývody destruující chronická pankreatitida, ale jednoduchý název autoimunní pankreatitida převládá i ve světové literatuře.

Diagnostika autoimunní pankreatitidy

Klinické symptomy nebývají příliš výrazné. Bolesti nejsou časté,objevují se spíše pocity plnosti, dyskomfort horního GITu, bezbolestný ikterus.
Z laboratorních vyšetření - kromě klasických vyšších hodnot sérových amyláz či jaterních testů, je pro autoimunní pankreatitidu typická hypergamaglobulinémie, zvýšené hodnoty IgG a subtypu IgG4, ANA, ASMA, RF, CIK, protilátky proti laktoferrinu či AC anhydrase-II (která se objevuje i u Sjorg. syndromu, SLE - není tedy specifická pro autoimunní pankreatitidu, nicméně její izoenzym IV se zdá být nejvíce specifický, hodnoty u zdravých pacientů i u pacientů s alkoholickou chronickou pankreatitidou se nelišily!) (2).
Zobrazovací metody - využívají se klasické metody: abdominální ultrasonografie, endosonografie, CT vyšetření, MRCP či ERCP, kdy zobrazujeme změny parenchymu, okolí, event. uzliny, a změny duktů: nerovnosti, stenózy. Pseudocysty obvykle nevznikají, litiáza většinou chybí - je ale otázkou, zda její přítomnost neznačí pozdní změny (3,4).
Morfologie - u autoimunní pankreatitidy rozlišujeme 2 základní jednotky, a to difuzní a fokální zvětšení pankreatu.
Difuzní postižení bývá označováno jako "sausage-like" (klobásovité) zvětšení, s hypervaskularizací, nerovnostmi pankreatického vývodu, nerovnostmi event. i stenózou intrapankreatické části choledochu, uzlinami v okolí. Z biliárního stromu může být postižen žlučník, extra i intrahepatické žlučové cesty, k zúžení extrahepatických žlučových cest dochází v 88 %, k zúžení jejich stěny až v 94 %, k zúžení stěny žlučníku až v 56 % případů. Postižení žlučovodů neodpovídá postižení při PSC, reagují totiž na kortikoidy, i zánětlivá infiltrace je stejná jako v pankreatu, nejde tedy o PSC (postižení se označuje jako sklerozující cholangitida) (1,5,6).
Fokální postižení se až v 80 % objevuje v hlavě pankreatu. Je třeba zdůraznit, že jak nespecifická klinika, tak morfologické změny mohou připomínat karcinom pankreatu. Tedy diagnostika musí být precizní, aby nebyl pacient mylně diagnostikován. Dle posledních studií by měla být trucut biopsie pod endosonografií dostačující k diferenciální diagnostice, nicméně i toto má svá úskalí. Ani vyšetření PET nepřineslo větší úspěch, i zánětlivé změny vykázaly akumulaci (1,7).
Histologický nález prokazuje infiltraci lymfocyty - CD4, CD8, plasmatickými buňkami, makrofágy. Postiženy jsou pak středně velké a velké interlobulární dukty, infiltrace u nich vede k destrukci epitelu a vzniku periduktální fibrózy. Základními komponenty fibrózy jsou pak stellatové buňky. Současně jsou postiženy i cévy, vznikají vaskulitidy, zatímco obstruktivní arteriitidy jsou málo časté. V jednom parenchymu pak mohou být různě těžká postižení v různých místech (1).


Autoimunní pankreatitida se rozděluje do 2 základních typů:
- isolovaná
- asociovaná s jinými systémovými onemocněními (cca v 50 %, nejčastěji s DM, PSC, SS, intersticiální nefritidou, retroperitoneální fibrózou) (1).

Terapie

- konzervativní
(dieta, substituce pankreatickými enzymy, další symptomatická terapie)
- kortikoidy
(zatím nejsou jednoznačná doporučení stran dávky či délky léčby, jsou popsány recidivy po ukončení léčby). Podle několika studií se velikost pankreatu znormalizovala do měsíce, abnormalita duktů nicméně přetrvávala, hladina IgG4 se jeví nadějná jako indikátor vysazení léčby (8).
Závěrem je třeba znovu připomenout klíčovou úlohu správné diagnostiky etiologie chronické pankreatitidy u jednotlivých pacientů tak, aby byli nejen správně léčeni ale i sledováni. Dále rozlišení změn v rámci autoimunní pankreatitidy v diferenciální diagnostice ke karcinomu pankreatu a v neposlední řadě jedinečnost autoimunní pankreatitidy v možnosti zvrácení progrese nasazením terapie kortikoidy.

Literatura

  1. Okazaki K: Autoimmune Pankreatitis: Etiology, Pathogenesis, Clinical Findings and Treatment. The Japanese Experience. JOP (online), 6 (1 suppl.), 2005: 89 - 96
  2. Nishimori I, Miyaji E et.al: Serum antibodies to carbonic anhydrase IV in patiens with autoimunne pankreatitis. GUT 54, 2005: 274 - 281
  3. Kloppel G et. al: Autoimmune pankreatitis: Pathological Findings. JOP 23, 2005: 97 - 101
  4. Sahani DV, Kalva SP, Farrell J et al: Autoimmune pankreatitis: imaging features. Radiology 233, 2004: 345 - 352
  5. Nishino T, Toki F et al: Biliary tract involvement in autoimmune pankreatitis. Pancreas 30, 2005: 76 - 82
  6. Nakazawa T, Ohara H, Sano H et al: Clinical differences between primary sclerosing cholangitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pankreatitis. Pankreas 30, 2005: 20 - 25
  7. Morana G et al: Autoimmune Pankreatitis: Instrumental Diagnosis. JOP 13, 2005: 102 - 107
  8. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H et al: Morphological changes after steroid therapy in autoimmune pankreatitis. Scand J Gastroenterol, 39, 2004: 1154 - 1158.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. A. Ševčíková
Interní gastroenterologická klinika FN Brno
Jihlavská 100
625 00 Brno