ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Exenterace malé pánve a HIPEC v léčbě pokročilých kolorektálních nádorů

Antoš F, Šerclová Z, *Gilbert Z, Klobušický P.

Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce, Praha
Přednosta: Prof. MUDr. František Antoš, CSc.
*Urologické oddělení, FN Na Bulovce, Praha
Primář: MUDr. Zdeněk Gilbert

Exenterace pánevních orgánů byla poprvé provedena v roce 1940 v Ellis Fishel State Cancer Center, chirurgický postup publikoval Brunschwig v roce 1948 (1). V 50. letech byla technika nazývána v literatuře jako proktocystektomie (Appleby) či pelvická viscerotomie (Brintnall a Flocks), v posledních letech pak totální pelvická clearance. Přes počáteční nadšení je zřejmé, že tyto výkony zatěžuje vysoká mortalita a morbidita. Mnohem lepší výsledky jsou dosahovány na pracovištích se získanou zkušeností a s fungující multioborovou spoluprací (chirurg, urolog, gynekolog, anesteziolog) .
K exenteraci malé pánve (EMP) jsou indikováni nemocní s primárními nádory invadujícími do okolních struktur či rozsáhlé recidivující nádory pelvických orgánů, tedy nádory původu gynekologického, urologického, kolorektálního a výjimečně jiné vzácné malignity (2, 3). EMP se nejčastěji provádí pro pokročilé recidivy gynekologických nádorů, zejména karcinomu děložního čípku. Původně byly tyto radikální výkony prováděny pouze jako paliativní. Dnes je důvodem k exenteraci pánve pokus o kurativní výkon, tedy jediná šance dlouhodobého přežívání nemocných s extenzivním pánevním nádorem (5leté přežití 30-60 % nemocných ) (4). Podmínkou kurability je histologicky negativní okraj resekátu, při pozitivním nálezu se výkon stává paliativním. Plánovaná paliativní exenterace pánve je obhajitelná u nemocných s abscedujícím či fistulujícím nádorem pánve vedoucím k chronické sepsi, u nemocných s chronickým krvácením či nezvládnutelnou bolestí z penetrace do nervových plexů. V těchto případech rozsáhlý a náročný operační výkon zlepšuje kvalitu života strádajících nemocných za cenu vyšší morbidity a mortality, i když prodloužení délky života není statisticky významné. Mnohdy jde však o jediné vynucené řešení (5, 6).

Při totální exenteraci malé pánve se odstraňují en block nádorem postižené pánevní a do pánve naléhající orgány (rektum, rektosigma, děloha a adnexa, případně vagina, močový měchýř s distální částí ureterů , event. s prostatou, semennými váčky, uretrou, pelvické uzliny, měkké části dna pánevního a pelvická část peritonea). Přední exenterací je myšleno odstranění urologických a gynekologických orgánů malé pánve, zadní exenterace zahrnuje distální část tlustého střeva spolu s gynekologickými orgány. Po fázi exstirpační následuje rekonstrukce. Peritoneum dna pánevního je většinou exstirpováno, podobně jako pánevní svaly. K vyplnění malé pánve je možné užít lalok omenta, myokutánní lalok či syntetický vstřebatelný materiál. Většinou není třeba dno pánevní nahradit. Pasáž střevní se zajišťuje konstrukcí stomie či koloanální anastomózy. Močovody se replantují do náhrady močového měchýře z tlustého či tenkého střeva. Přímé ureterostomie se pro funkční komplikace většinou neužívají. Vaginu a vulvu je možné nahradit kutánním, myokutánním lalokem či náhradou z tlustého střeva (1, 2, 3).
Radikální chirurgická léčba je podmínkou kurability kolorektálního karcinomu. Asi u 10 % primárních laparotomií pro kolorektální karcinom se nachází invaze zhoubného nádoru do okolních struktur bez nálezu vzdálených metastáz (7) . Tito nemocní jsou kandidáti pro extenzivní potenciálně kurabilní resekce, stejně jako nemocní s izolovanou lokoregionální recidivou (3- 20 %) (8,9).

Indikace ke kurativní EMP u pokročilých nádorů distální části tračníku je velmi relativní a závisí na zkušenosti pracoviště, tedy schopnosti provést tento velmi radikální výkon včetně aplikace principu multioborového přístupu k nemocným. Za absolutní kontraindikaci kurativní EP se považuje přítomnost vzdálených neresekabilních metastáz, neakcebilita ze strany nemocného či předpokládaná neschopnost pooperační socializace. Relativní kontraindikací je předoperačně zjištěná invaze do kostní dřeně sakra, která může být známkou diseminace nádoru, nicméně i paliativní resekce sakra prodlužují přežívání nemocných (? 20 měsíců). Postižení sakra bez medulární invaze je řešitelné jeho resekcí (8) s možností 5letého přežívání nemocných v 20-25 % (Wanebo 4leté 33 %). Další obecně uznávanou relativní kontraindikací je tumorózní prorůstání do velkých cév a nervů, extenzivní postižení kliček tenkého střeva (maligní adheze), tumorózní infiltrace dna pánevního, obezita, významná polymorbidita nemocného a malnutrice. Na většině pracovišť je za kontraindikaci považováno diskontinuální postižení peritonea a extrapelvické postižení uzlin (11,12).
Před indikací k operaci je tedy třeba nemocného vyšetřit s ohledem na jeho celkový stav (rozšířené interní předoperační vyšetření k mnohahodinovému operačnímu výkonu), dále vyloučit vzdálené metastázy (CT plic a břicha, scintigrafie skeletu, případně PET). Nezbytná je dobrá představa o lokoregionálním nálezu: palpační vyšetření (fixace tumoru ), CT, endoluminální UZ či NMR vyšetření (penetrace do skeletu, velkých cév, adherence či penetrace do pánevních orgánů), cystoskopie s odběrem biopsie, vylučovací urografie, endoskopie. O odlišení hranic nádorové infiltrace od zánětlivého lemu je možné se pokusit cílenou biopsií či pomocí PET vyšetření, velmi často se však jistota získá až peroperačním či definitivním histologickým zhodnocením (2, 10).
Při pečlivém výběru pacientů je dnes perioperační mortalita pod 10 % a 5leté přežívání nemocných po EMP přes 40 %, čehož nelze dosáhnout při jakékoliv jiné protinádorové terapii doplňující méně radikální výkon. Morbidita provázející tyto operační výkony je však vysoká (40-100 %). Horší prognózu mají nemocní s nádorovou infiltrací mízních uzlin, s nádorovým prorůstáním laterálně či dorzálně od rekta, s invazí do serózy a peritonea, nemocní s recidivou zejména po exstirpaci rekta (9).
V posledních 6 letech kombinujeme v některých případech EMP s exstirpací postiženého peritonea s peroperační hypertermickou chemoterapií ( HIPEC ). Při této metodě se po kompletním odstranění makroskopických nádorových útvarů provede peroperačně laváž dutiny břišní cytostatikem zahřátým na 42 °C. Teplota lavážní tekutiny je udržována speciálně vyvinutým přístrojem, který kontinuálně přivádí do dočasně uzavřené dutiny břišní tekutinu s cytostatikem (Mitomycin C) přívodným drénem a zároveň jí odsává a znovu ohřívá po dobu 1,5 hodiny. Dokonalá expozice a tedy účinek cytostatika jsou zajišťovány jeho permanentním ručním promícháváním v dutině břišní po dobu laváže. Po vypuštění lavážní tekutiny následují rekonstrukční výkony. Intraperitoneální chemoterapie pak obvykle pokračuje v dalších 5 pooperačních dnech (Fluorouracyl), již bez hypertermie.
Metoda byla vyvinuta Sugarbakerem (Washington Cancer Institut, USA) jako terapeutický postup pro poměrně vzácně se vyskytující nádory pobřišnice, pseudomyxom a mesoteliom (12, 13). Cílem je chirurgicky odstranit nádorové tkáně a zabránit nidaci peroperačně vyplavených nádorových buněk, které mohou být příčinou recidivy či rozsevu maligního onemocnění (16,17). Předpokládá se též, že lokální chemoterapie je schopná zničit reziduální mikroskopická maligní ložiska. Kombinace hypertermie a chemoterapie potencuje cytotoxický účinek postupu (18, 19).
Při exstirpaci rozsáhlých pánevních nádorů dochází obvykle k mnohahodinové manipulaci s nádorovou masou a obvyklou nontouch techniku nelze prakticky dodržet, což vede k cytologicky prokazatelné intraperitoneální migraci maligních buněk. Lokální maligní infiltrace pánevního peritonea bývá častá a i když EMP standardně doplňujeme pelvickou peritonektomií, nelze vyloučit mikroskopickou infiltraci jiných částí peritonea, která je pravděpodobně zodpovědná za horší prognózu. Z těchto důvodů považujeme metodu HIPEC v kombinaci s kurativní EMP za racionální a zlepšující prognózu. Morbidita nemocných po HIPEC je však výrazně vyšší než po samostatné operaci (významná imunosuprese), čemuž musí odpovídat pečlivý výběr nemocných a velmi intenzivní pooperační péče.

Naše zkušenosti

V letech 1998-2003 bylo na našem pracovišti provedeno 34 exenterací malé pánve u 19 žen (průměrný věk 54,5 let ) a u 15 mužů (průměrný věk 58,1 let). V posledních letech u těchto pacientů indikujeme selektivně zároveň HIPEC.
14x se jednalo primárně o gynekologickou malignitu, 15x o kolorektální karcinom a 5x jsme operovali pro karcinom urologického původu. Pooperační morbidita byla 56 %, perioperačně (do 30 dnů) zemřeli 2 nemocní, tj. 5,88 %.
4 roky přežívá 46,8 % nemocných. Nejhorší prognózu z našeho souboru měli nemocní s recidivujícím karcinomem urologického původu, z nichž dlouhodobě nepřežil žádný.
Srovnání výsledků u pacientů s EMP a u nemocných s EMP a HIPEC si vyžádá delší dobu sledování. Již nyní je zřejmé, že nemocní po HIPEC jsou zatíženi vyšší frekvencí pooperačních komplikací, především delším trváním pooperační poruchy pasáže střevní a komplikovanějším hojením ureterálních a střevních anastomóz.
EMP a případná kombinace s HIPEC patří k extrémním operačním výkonům. Jedná se o operace trvající 5-12 hodin, vyžadující náročnou peroperační a pooperační péči. K této operaci mají být indikováni nemocní s rozsáhlými pánevními malignitami za účelem kurativním, tedy za účelem prodloužení délky života či z důvodů zlepšení kvality života. Na pracovištích, provádějících EMP, by se měly výsledky neustále evaluovat a výběr nemocných, technika operace i péče o nemocné přizpůsobovat výsledkům tak, aby mortalita nepřesahovala 10 % a morbidita se neustále snižovala.

Literatura

  1. Brunschwig A: Komplete excision of pelvis viscera for advanced carcinoma: a one stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into colon above the colostomy. Cancer 1948, 1: 177 - 183
  2. Petros, JG, Lopez MJ: Pelvic exenteration for carcinoma of the colon and rectum. Surg Oncol N Am 1994, 3: 257 - 266
  3. Vergote IB: Exenterative surgery. Curr Opin Obstet Gynecol. 1997, 9: 25 - 8
  4. Kakuda JT, Lamont JP, Chu DZ. et al: The role of pelvic exenteration in the management of recurrent rectal cancer. Am J Surg 2003. 186: 660 - 4
  5. Finlayson CA, Eisenberg BL: Palliative pelvic exenteration: patient selection and results. Oncology (Huntingt) 1996, 10: 479 - 84
  6. Fazio VW: Indications and surgical alternatives for palliation of rectal cancer. J Gastrointest Surg 2004, 8: 262 - 5
  7. Baigrie RJ, Berry AR: Management of Advanced Rectal Cancer. Br J Surg 1994, 81: 343 -352
  8. Yamada K, Ishizawa T, Niwa K. et al: Pelvic exenteration and sacral resection for locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002, 45: 1078 - 84
  9. Saito N, Koda K, Takiguchi N. et al: Surgery for local pelvic recurrence after resection of rectal cancer. Int J Colorectal Dis 1998, 13: 32 - 8
  10. Zeisler H, Joura EA, Moeschl P. et al: Preoperative evaluation of tumor extension in patients with recurrent cervical cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 1997, 76: 474 - 7
  11. Bleeker WA, de Vries EG, Dolsma WV. Et al: Long-term disease - free survival after isolated peritoneal metastasis from colonic cancer. Eur J Surg Oncol 1994, 20: 698 - 700
  12. Shepherd NA, Baxter KJ, Love SB: The prognostic importance of peritoneal involment in colonic cancer: A prospective evaluation. Gastroenterology 1997, 112: 1096 - 1102.
  13. Portilla AM, Sugerbaker PH, Chang D: Second - look surgery after cytoreduction and intraperitoneal chemoterapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: Analysis of prognostic features. World J Surg 1999, 23: 23 - 29
  14. Sugerbaker PH: Current concepts of the pseudomyxoma peritonei syndrom: A benign tumor, often a needless fatal outcome. J Rare Dis 1997, 3: 5 - 18
  15. Glehen O, Mohamed FN, Gilly F: Peritoneal carcino matosis from digestive tract cancer: New management by cytoreductive surgery and intraperitoneal choemohyperthermia. Lancet. 2004, 5: 219 - 228
  16. Sadeghi B, Glehen O: Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: Results of the EVOCAPE 1 multicentic prospectiv study. Cancer 2000, 88: 385 - 363
  17. Jayne DG, Loi C, Seow - Choen F: Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Brithish Journal of Surgery 2002, 89: 1545 - 1550.
  18. Elias DM, Ouellet JF: Intraperitoneal chemohyperthermia: rationale, technique, indications and resuslts. Surg Oncol Clin N Am 2001, 10: 915 - 933
  19. Van Ruth S, Verwaal VJ, Hart A: Heat penetration in locally applied hyperthermia in the abdomen during intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Anticancer Res 2003, 23: 1501 - 08.

Adresa pro korespondenci:

As. MUDr. Z. Šerclová
Chirurgická klinika, FN Na Bulovce
Budínova 2, Praha 8, 180 81