ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Jaký typ paliativního výkonu volit u pokročilého karcinomu konečníku ?

Horák L, Štukavec J, Lisý P, Ducháč V.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha 10
Přednosta: Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc.

Souhrn

Stav chirurgické paliativní léčby rakoviny konečníku nelze označit jako uspokojivý.
Definujeme-li paliaci jako "veškeré výkony a postupy mírnící obtíže nemocného a zlepšující, nebo alespoň udržující kvalitu jeho života", je zjevné, že ne vždy náš postup odpovídá těmto kritériím. Autoři vycházejí ze zkušeností vlastního pracoviště, ve svém sdělení se snaží o návrh na optimalizaci léčebného postupu.

Úvod

Současná situace v Česká republice je alarmující, nejen co se týče výskytu, ale především tím, že v okamžiku, kdy se nemocný dostává do rukou chirurga, je radikálně odstranitelných necelých 60 % nádorů. To znamená, že více jak 40 % našich nemocných je léčeno paliativně, ať již pro vzdálené metastázy, či pro místně pokročilé onemocnění, kdy nádor je chirurgicky neodstranitelný. Zatímco nemocným s odstranitelným nádorem je věnována maximální péče, zůstává nemocný, kde je možná pouze paliace, mnohdy na okraji pozornosti chirurga.
V našem sdělení se chceme věnovat paliativní chirurgické a endoskopické léčbě rakoviny konečníku.

Kasuistiky

V následujících sděleních chceme poukázat na některé chyby a doslova mýty, které se podílejí na nedobrých výsledcích paliativní péče.

Kasuistika I
Nemocný J. M., nar. 1947. V dubnu 1977 byl u nemocného zjištěn karcinom rekta ve 4. cm od análního okraje, screening na vzdálené metastázy negativní. V květnu téhož roku zahájena předoperační radioterapie. Po jejím skončení odeslán na původní chirurgické pracoviště.
Počátkem července téhož roku v rámci restagingu zjištěna dvě ložiska v pravém laloku jaterním. Operován nebyl s tím, že by šlo o mutilující výkon. Rozhodnuto o paliativní léčbě. V srpnu 1997 zahájena chemoterapie. Postupně dochází k progresi tumoru v malé pánvi. V říjnu 1998 byl odeslán na naši kliniku ke zvážení paliativního ošetření laserem. Zjistili jsme infiltraci svěračů nádorem, nemocný byl inkontinentní, nádor infiltroval ischiorektální prostor vpravo. Za této situace je ovšem jakákoli endoskopická intervence kontraindikována.V prosinci 1998 byla nemocnému na původním pracovišti založena stomie. V květnu 1999 chorý umírá v septickém stavu při rozpadu nádorem infiltrovaného perinea.

Kasuistika II
Nemocný AH., nar. 1946. V prosinci 2003 zjištěn nádor konečníku na 5. cm od anu.
Předoperační radiochemoterapie, dochází ke zmenšení nádoru. V únoru 2004 suspekce na metastatická ložiska plicní. Zvažována pouze další chemoterapie. Posléze veden k operaci.
Výkon proběhl koncem února téhož roku. Provedena nízká resekce s koloanální anastomózou a pojistnou transversostomií. Histologicky šlo o adenokarcinom G 2y pT3 N1/22. Indikován k další chemoterapii. Během ní suspektní ložiska na plicích regredovala. Po jejím ukončení v srpnu 2004 zrušena transversostomie. V lednu 2005 zjištěna progrese nálezu na plicích oboustranně. Počátkem února 2005 z příčné torakotomie odstraněno celkem pět metastáz do 1 cm v průměru. Nemocný propuštěn 9. den po výkonu.Toho času bez známek lokální recidivy nádoru. Je zvažována další chemoterapie.

Diskuze

Vrátíme li s k obou kasuistikám, je možno říci, že v prvém případě rozhodně nešlo o postup, který by zlepšil kvalitu života nemocného nebo by přispěl k jejímu udržení. U druhého nemocného se téměř stírá hranice mezi paliativním a kurativním postupem.
Co tedy lze považovat, za dva nebezpečné mýty v paliativní léčbě nádorů konečníku ?
Prvým je neléčit v případě vzdálených metastáz primární nádor, ačkoli je tento chirurgicky odstranitelný. Druhým je zásada neprovádět jako paliaci při vzdálených metastáz "mutilující" výkon, tedy abdominoperineální exstirpaci konečníku.
Každý chirurg, který se zabývá touto oblastí, zná smutný osud nemocných s ponechaným nádorem v malé pánvi. Patří k němu opakovaná krvácení, rektovezikální a rektovaginální píštěle. Inkontinence při infiltraci svěračů. Rozpad nádoru, septické stavy.
Jen obtížně je tišitelná bolest z přímého prorůstání nádoru. Tomuto krutému průběhu lze zabránit jen odstraněním nádoru.

Na našem pracovišti postupujeme následujícím způsobem:
Je-li primární nádor odstranitelný a rozsah vzdálených metastáz a celkový stav chorého to umožňuje, volíme vždy odstranění nádoru, bez ohledu na povahu výkonu (resekce, amputace). Podmínkou je samozřejmě informovaný souhlas nemocného. Jedině odstranění nádoru z malé pánvi, provedené lege artis, může zlepšit či alespoň udržet kvalitu života nemocného.
Tam, kde celkový stav nemocného či lokální rozsah nádoru neumožňuje odstranit nádor, máme k dispozici paliativní endoskopické postupy nebo založení stomie nad nádorem.

Paliativní endoskopická léčba

Historie paliativní endoskopické léčby maligních stenóz konečníku a rektosigmoideálního přechodu se začíná ještě před zavedení vláknité optiky do léčebné praxe. Některá chirurgická pracoviště prováděla paliativní elektrokoagulace především u nádorů dolní a někdy i střední třetiny konečníku pomocí rigidních anoskopů a klasické monopolární elektrokoagulace. Větší rozšíření doznala paliativní léčba nádorových stenóz ve výše uvedené lokalizaci pomocí kryokauteru. Tyto výkony ovšem vyžadovaly celkovou anestézii, obvykle divulzi, a nebylo je možné provádět akutně ve stavu střevní neprůchodnosti. Teprve zavedení vláknité optiky znamená převrat v paliativní endoskopické léčbě (l).
V současnosti je využívána k paliativní endoskopické léčbě laserová fotokoagulace nádorových stenóz, někdy též označovaná jako laserová rekanalizace a v indikovaných případech zavedení samoexpanzivního stentu. Bipolární elektrokoagulace, přes svou relativně nízkou cenu, v této indikaci nedoznala většího rozšíření. Použití argonového plazmového koagulátoru (argon beamer) v léčbě nádorových stenóz konečníku nesplnilo očekávání (2, 3). Balonové dilatace lze v této indikaci považovat za metodu pomocnou, která nám umožní vyřešit akutní obstrukci či předchází jiné endoskopické léčebné metodě (1).

Indikace k endoskopické léčbě
K elektivnímu endoskopickému výkonu jsou indikováni všichni nemocní s lokálně neodstranitelným nádorem konečníku a rektosigmoideálního přechodu. Dále všichni nemocní s technicky odstranitelným nádorem konečníku, kde nemocný není schopen pro přidružená interní onemocnění chirurgického výkonu s odstraněním nádoru. Stejně tak je tomu u recidivujících nádorů.

Kontraindikace endoskopické léčby
Obecně je jakákoliv endoskopická léčba kontraindikována pouze u nemocných s inkontinencí, neboť zde nejsme schopni zlepšit kvalitu života nemocného. I zde jsou však možné zásahy vedoucí ke zmenšení nádorových hmot, snížení hlenotvorby z nádoru či zástavě krvácení.
Za relativní technickou kontraindikace považujeme nádorové stenózy delší 7 cm (8).

Vlastní zkušenost

Použití laseru
Na klinice provádíme od roku 1994 laserové rekanalizace. Používáme Nd YAg laser pracující v oblasti blízkého infračerveného spektra 1064 nm. Stejně tak lze použít i polovodičový laser pracující na vlnové délce 970nm (7,8). Při interakci jejich záření s tkání dochází v závislosti na výkonu jednak k odpaření tkáně, jednak ke vzniku koagulační nekrózy tkáně o hloubce 3-5 mm. Na spodině defektu po vaporizované tkáni je tedy koagulovaná vrstva zaručující perfektní hemostázu. Výkon laseru je přenášen relativně levným světlovodným vláknem (sklo,polymer), které snadno zavádíme do pracovního kanálu kolonoskopu. K přesnému navedení neviditelného infračerveného záření laseru pak polovodičový laser pracující v viditelné červené oblasti spektra, díky němuž vidíme v endoskopickém obraze červený bod. Optimální výkon u Nd:YAG laseru při vlnové délce 1064 um se pohybuje mezi 50-60 watty.Při tomto výkonu odpařujeme asi 2 až 3 mm tkáně, na spodině pak máme koagulační vrstvu o tloušťce 3mm. (5 ,7).
Postupně odpařujeme a koagulujeme nádorové hmoty, za stálého zavádění přístroje do stenózy. U těsných stenóz je možné zavést nejprve vodící drát a poté koagulovat a odpařovat nádorové hmoty cirkulárně kolem drátu. Výkon uskutečňujeme v běžné premedikaci.
Od roku 1994 do konce roku 2004 jsme ošetřili 342 nemocných, u kterých jsme provedli paliativní rekanalizaci nádoru v oblasti rekta či rektosigmoideálního přechodu.
K primárnímu selhání léčby došlo u 28 nemocných. Nezaznamenali jsme jedinou perforaci.
Průměrný věk našich nemocných byl 72,6 roku. Průměrná doba přežití 10 měsíců od zahájení léčby.Limitní doby přežití 2,2 měsíce - 3,4 roku. Pro progresi nádoru během léčby bylo nutno založit stomii dalším 24 nemocným.
Laserová rekanalizace je přínosnou paliativní metodou, má však i některé nevýhody.
Patří k ním především značná cena přístroje a v případě Nd:YAG laseru i jeho rozměry, takže přístroj rozhodně není přenosný. Největší nevýhodou pro nemocného je nutnost opakovat v průměru po třech měsících rekanalizaci (6). Tento určitý diskomfort pro nemocného můžeme snížit zavedením samoexpandibilního stentu.

Stentování
V literatuře je v současné době popsáno více jak 600 nemocných ošetřených zavedením stentu v této indikaci. Sedmdesát pět procent bylo zavedeno endoskopicky nebo kombinovaným endoskopickým a radiologickým přístupem (9).
Sami jsme v letech 1996-2004 léčili zavedením stentu 42 nemocných. Používáme stenty firmy Ella, na jejichž vývoji jsme se podíleli. Postupně jsme zaváděli Z stenty, poté spirální stenty, v současné době stenty Enterella. Před aplikací stentu je především na podkladě předchozího endoskopického či irrigografického vyšetření nutné zvolit vhodnou délku stentu. Ten zásadně nesmí zasahovat pod linea dentata.
Stent zavádíme pod optickou kontrolou, a to tak, že zavaděč zasouváme podél kolonoskopu a opticky kontrolujeme průnik zavaděče stenózou a posléze i rozvíjením stentu.
Ve dvou případech došlo k perforaci střeva (jednou při balonové dilataci, jednou po předchozí laserové rekanalizaci). U třech nemocných došlo v dalším průběhu k dislokaci stentu. U jednoho nemocného k obturaci stentu peckami od švestek. Řešením byla vždy extrakce stentu v krátké anestézii. Průměrná doba přežití činila u našich nemocných 11 měsíců. Ani jednou jsme po úspěšném primárním zavedení stentu nebyli nuceni založit stomii.

Stomie
K založení stomie přistupujeme v případě selhání endoskopické léčby, dále tam, kde je primárně kontraindikována či při překvapivém jinak neřešitelném nálezu u elektivního výkonu. U našich nemocných činí průměrná doba přežití, po založení stomie jako definitivní paliace 9 měsíců.

Závěr

Má-li paliativní léčby rakoviny konečníku skutečně udržet, nebo zlepšit kvalitu života nemocného, považujeme za metodu volby vždy odstranění primárního nádoru. Pokud tento postup není možný, snažíme se nemocného ošetřit endoskopicky. Stomii indikujeme, je-li endoskopická paliace kontraindikována či při jejím selháni.Kategorickým imperativem je léčba nádorové bolesti. Týmový přístup nám umožňuje individuální postup u každého nemocného, včetně paliativní radioterapie a chemoterapie.

Literatura

  1. Zavoral M, Dítě P. a kol: Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Grada 2000
  2. Farin G, Grund KD: Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic application. Endosc Surg 2,1994: 71-77
  3. Grund KE, Storek D, Farin G: Endoscopic plasma coagulation (APC). First clinical experiences in. flexible endoscopy. Endosc Surg 2,1994: 42 - 46
  4. Grund KE, Straub TK, Farin G: Clinical application of argon plasma coagulation (APC) in flexibile endoscopy. Endoscop Digest (Japan) 10, 1998: 1543 - 1559
  5. Bown SG, Barr K: Endoscopic treatment of inoperable colorectal cancers with the Nd:YAG laser. Br J Surg 73, 1986: 949 - 952
  6. Brunetaud JM, Maunoury V, Cochelard D. et al: Parameters affecting laser palliation in patients with advanced digestive cancers. Lasers in Surg Med 9,1989: 169 - 173
  7. Horák L, Řehák F, Fanta J. et al: Kombinovaný Cs laser Medicalas a jeho klinické využití. Prakt Lek 71,1999: 145 - 146
  8. Horák L: Lasery v paliativní léčbě rakoviny konečníku. Disertační práce, UK 1993.
  9. Harris GJC, Senagore AJ, Lavery IC. et al: The management of neoplatic colorectal obstruction with colonic endolumenal stenting divices. Am J Surg 181, 2001: 499 - 506.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.
Chirurgická klinika 3 LF UK a FNKV
100 00 Praha 10, Šrobárova 50