ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Plicní metastázy kolorektálního karcinomu

Pafko P, Stolz A, Lischke R.

III. chirurgická klinika 1. LF UK FN Motol
Přednosta: Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

Souhrn

Prezentován soubor 21 pacientů, kterým byla provedena metastazektomie plicních metastáz kolorektálního karcinomu. Probrány technické aspekty metastazektomie. Z literárního pohledu za nejvýznamnější pro prognózu lze považovat předtorakotomickou hladinu CEA. Vše ale má pro indikaci k metastazektomii u jednotlivého nemocného druhořadý význam vzhledem k tomu, že resekce metastázy či její destrukce jiným způsobem je jedinou potenciálně kurabilní metodou.

Motto: Metastazektomie může pomoci prodloužit život nemocného

Plicní metastázy kolorektálního karcinomu jsou po jaterních metastázách druhými nejčastějšími orgánovými metastázami tohoto nádoru.
Na III.chirurgické klinice 1. LF UK FN Motol v Praze bylo od května 1999 do července 2004 operováno 115 nemocných pro plicní metastázy. 21 nemocných operovaných pro metastázy kolorektálního adenokarcinomu tvoří druhou největší skupinu. Nejčastěji, v 36 případech, jsme resekovali plicní metastázy Grawitzova tumoru.

Soubor nemocných a výsledky

Náš soubor tvoří 9 žen a 12 mužů. Nejmladšímu pacientovi bylo 49 let, nejstaršímu 77.
11 nemocných podstoupilo dříve resekci pro karcinom tračníku a 10 bylo operováno pro karcinom rekta. Průměrný interval mezi abdominální operací a plicní metastazektomií byl v našem souboru 37,8 měsíců. U čtyř nemocných byla metastazektomie provedena simultánně s abdominálním výkonem. Naopak nejdelší interval mezi výkonem na tračníku a plicích byl 102 měsíců.
Nejčastějším operačním výkonem (14x) byla atypická plicní resekce, 6x jsme provedli lobektomii a jednou bilobektomii. Ani jednou jsme tedy neřešili situaci pneumonektomií a všechny výkony byly provedeny z klasické torakotomie. Pouze v jednom případě bylo nutné provést oboustranný výkon pro současně se vyskytující metastázy v obou plicních křídlech. Velikost metastáz se pohybovala od 10 mm do 50 mm. V našem souboru jsou tři nemocní s jaterními metastázami. U jednoho jsme 17 měsíců po resekci tračníku provedli pravou jaterní lobektomii a atypickou resekci plicní metastázy vpravo současně. U dalších dvou předcházela jaterní metastazektomie plicní metastazektomii. Vhodnost opakovaných resekcí metastáz dokládá případ 62 leté ženy, která za 4 roky po levostranné hemikolektomii podstoupila pravou jaterní lobektomii. V následujícím roce pro další nádorové ložisko druhou jaterní resekci. Za další rok atypickou plicní resekci metastázy vpravo a za další 2 roky lobektomii pro metastázu v levé plíci.
Po této operaci zemřela za dalších 18 měsíců. Tedy od první metastazektomie žila 68 měsíců.
Z 21 pacientů, kterým jsme provedli plicní metastazektomii, dosud zemřelo 7 pacientů v rozmezí 5-46 měsíců po operaci.

Diskuze

Metastazektomie plicních metastáz kolorektálního karcinomu je jediná potenciálně kurabilní léčebná metoda. Víme--li, že asi u 30 % pacientů se po resekčním výkonu později objeví metastázy (3) a že asi u 10 % jsou to metastázy plicní (14), je počet plicních metastazektomií v naší zemi při známém výskytu kolorektálního karcinomu velmi malý a těmto číslům neodpovídá.

Kdy je metastazektomie indikována?
Je-li metastazektomie jedinou potenciálně kurativní metodou, je indikována vždy, je-li primární nádor radikálně odstraněn, nerecidivuje a pacient je schopen nitrohrudního výkonu. Optimální je ověření nepřítomnosti metastáz v jiných orgánech, které by byly neresokovatelné. Dnes nejlépe PET vyšetřením. Jsme si ale vědomi toho, že ne na všech pracovištích ho lze získat. Jakou operační techniku zvolit?
U jednostranného výskytu metastáz je optimálním přístupem anterolaterální torakotomie. Její výhodou je možnost manuálního vyšetření plíce, při kterém můžeme najít více metastáz, než bylo před operací diagnostikováno. Rozlišovací schopnost CT, která dnes každé plicní resekci předchází, je známa. Z tohoto důvodu je videotoraskopický výkon neužíván tak často. Podobně jako Rena (10) bychom ho použili pouze v případě jedné malé metastázy uložené na povrchu plíce.
U obostranného výskytu metastáz je výhodnější oboustranná torakotomie, než sternotomie prováděná Vogelsangem (14). Nevýhodou tohoto operačního přístupu je obtížné ošetření lézí v levém dolním laloku.
Vlastní resekční výkon na plicním parenchymu má být tak radikální, aby odstranil celou metastázu i s "bezpečnostním" asi 10 mm lemem makroskopicky nezměněné tkáně. Nedostatečná resekce je spojena s lokální recidivou (15). Výkon ale má šetřit co nejvíce plicní tkáně. Z různých operačních technik je dnes metodou první volby atypická plicní resekce s užitím staplerů. Velikost, vícečetnost či uložení metastáz může být někdy řešitelné pouze typickou plicní resekcí (lobektomie, bilobektomie).
Protože plicní karcinomy metastazují do hilových a mediastinálních uzlin, je nepochybné, že se tak bude chovat i plicní metastáza adenokarcinomu. Sami jsme v našem malém souboru toto šíření nenašli také proto, že součástí plicní operace není rutinně prováděná lymphadenektomie. U metastáz Grawitzova nádoru jsme však uzlinové hilové metastázy prokázali.
Okumura (9) ve skupině 100 nemocných s plicními metastázami kolorektálního karcinomu našel uzlinové postižení u 15. Jejich 5leté přežívání bylo nízké - pouze 6,7 %.
Lymfadenektomie obecně není součástí plicní metastazektomie. Sami odstraňujeme pouze uzliny makroskopicky patologicky změněné.

Je oboustranný výskyt plicních metastáz kontraindikací k operaci ?
Stejně jako Rena (10) nepovažujeme oboustranný výskyt za kontraindikaci. Je výhodnější provést operaci v jedné době než výkon dvoudobý. Při rutinním užití epidurální anestézie v pooperačním období je tolerance takového výkonu dobrá.

Jsou indikovány opakované metastazektomie?
Kandioler (4) doporučuje i čtvrtou operaci. McAFEE (6) zdůrazňuje, že pacient, který podstoupil opakovanou metastezektomii, nemá horší prognózu než nemocný po první metastezektomii. A jeho 3 a 5leté přežívání se signifikantně neliší od pacientů po první metastazektomii.
Možnost opakování resekčního výkonu je hlavním důvodem maximálního šetření funkčního parenchymu při první operaci.

Jak postupovat při výskytu jaterních a plicních metastáz?
Labow (5) zjistil v 19 % výskyt plicních metastáz u těch nemocných, kteří měli metastázy jaterní. Nagakura (8) ve skupině 136 nemocných pozoroval 84 pacientů s jaterními a 25 s plicními metastázami. 27 pacientů mělo v době ošetření obojí. Dlouhodobé přežívání pacientů se v těchto třech skupinách signifikantně nelišilo. Simultánní výkon na plicích a játrech provedl 10krát, v sekvenční 17krát. Podobně Girard (2) nepovažuje předchozí jaterní metastazektomii za významný faktor ovlivňující dlouhodobé přežívání nemocných. Odpovídá-li nemocný požadavkům na dvoudutinový výkon, je simultánní plicní a jaterní metastazektomie vhodná. Robinson (11) indikuje naopak plicní a jaterní metastazektomii pouze u mladých nemocných, kteří mají dlouhý interval mezi postižením jater a plic.

Prognóza

Prognóza nemocných po radikálním odstranění kolorektálního karcinomu u nichž se objeví plicní metastázy je vcelku příznivá. 5 let po metastazektomii přežívá 27-63,7 % operovaných (14, 10, 12, 1, 15, 6, 16). Nejvyšší procento ve skupině 42 nemocných operovaných, kteří přežili 5 let po resekci plicních metastáz, zaznamenal Ike (3). Těmto nemocným ale po resekci primárního karcinomu byla v dvouměsíčních intervalech kontrolována hladina CEA a snímek plic prováděn každých 6 měsíců. Situace na našich onkologických pracovištích je ale jiná. Autoři oslovili přednosty pěti velkých pracovišť. Všude se sledují nádorové markery v intervalu 3 měsíců. Pouze jedno pracoviště provádí snímek plic za 6 měsíců po operaci, druhé až za rok, třetí za 2 roky a dvě pouze jsou-li nádorové markery zvýšené.
Názory, že prognóza dlouhodobého přežívání po metastazektomii je ovlivněna délkou intervalu mezi primární resekcí a výskytem metastáz, není obecně přijata (2, 13, 17, 18, 7). Stejně tak není rozdíl v prognóze operovaných pro jednu, nebo více metastáz, pokud byly radikálně odstraněny. (7, 13) Za prognosticky významný faktor považuje Vobelsang (20) velikost metastázy. Obecná shoda je v prognostickém významu zvýšené hladiny CEA před torakotomií. (2, 10, 12, 13, 10) V souboru publikovaném Renou (10) žilo 5 let po plicní metastazektomii 58,2 % operovaných s normální hladinou CEA před torakotomií, ale žádný byla-li tato hladina zvýšená! Toshihiko (13) udává tento poměr 70 % ku 36 %.

Literatura

  1. Baron O, Amini M, Duveau D. et al: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Five-year survival and main prognostic factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996, 10: 347 - 51
  2. Girard P, Ducreux M, Baldeyrou P. et. al: Surgery for lung metastases from colorectal cancer: analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 1996, 14: 2047 - 2053
  3. Ike H, Shimada H, Ohki S. et al: Results of aggressive resection of lung metastases from colorectal carcinoma detected by intensive follow-up. Dis Colon Rectum 2002, 45: 468 - 73
  4. Kandioler D, Kromer E, Tuchler H. et al: Long - term results after repeated surgical removal of pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 1998, 65: 909 - 912
  5. Labow DM, Buell JE, Yoshida A. et al: Isolated pulmonary recurrence after resection of colorectal hepatic metastases - is resection indicated ? Cancer J 2002, 8: 342 - 347
  6. McAfee MK, Allen MS, Trastek VF. et al: Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992, 53: 780 - 785
  7. Mccormack, PM, Ginsberg, RJ: Current management of colorectal metastases to lung. Chest Surg Clin North 1998, 8: 119 - 126 (Medline)
  8. Nagakura S, Shirai Y, Yamato Y. et al: Simultaneous detection of colorectal carcinoma liver and lung metastases does not warrant resection. J Am Coll Surg 2001, 193: 153 - 160
  9. Okumura S, Kondo H, Tsuboi M. et al: Pulmonary resection for metastatic colorectal cancer: experiences with 159 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 112: 867 - 874
  10. Rena O, Casadio C, Viano F. et al: Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Twenty-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 2002, 21: 906 - 912
  11. Robinson BJ, Rice TW, Strong SA. et al: Is resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer? J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117: 66 -75
  12. Sakamoto T, Tsubota N, Iwanaga K. et al: Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer. Chest 2001, 119: 1069 - 1072
  13. Toshihiko X, Sakamoto Y, Noriaki Z. et al: Pulmonary resection for Metastase From Colorectal Cancer. Chest 2001, 119: 1069 - 1072
  14. Vogelsang H, Haas S, Hierholzer C. et al: Factors influencing survival after resection of pulmonary metastases from colorectal cancer. Br J Surg 2004, 91: 1066 - 1671
  15. Watanabe I, Arai T, Ono M. et al: Prognostic factors in resection of pulmonary metastasis from colorectal cancer. Br J Surg 2003, 90: 1436 - 1440
  16. Yamazaki M, So T, Mizukami M. et al: Pulmonary resection for metastatic colorectal cancer. J UOEH 2002, 24: 189 - 195
  17. Yano, T, Fukuyama, Y, Yokoyama, H. et al: Failure in resection of multiple pulmonary metastases from colorectal cancer. J Am Coll Surg 1997, 185: 120 - 122 (CrossRef)(ISI)(Medline)
  18. Zanella A, Marchet A, Mainente P. et al: Resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 1997, 23: 424 - 427.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
III. Chirurgická klinika 1. LF UK FN Motol
V úvalu 84
150 00 Praha 5