ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Současné možnosti chirurgické léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Třeška V, Skalický T, Sutnar A, Liška V.

Chirurgická klinika FN v Plzni
Přednosta: Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

Souhrn

Chirurgická léčba metastáz kolorektálního karcinomu do jater (JMKRK) je dnes metodou léčebné volby. Druhou možností zůstává využití miniinvazivních metod (především radiofrekvenční ablace - RFA) u neresekabilních jaterních metastáz. Autoři operovali 131 nemocných, u kterých provedli celkem 170 výkonů na játrech pro JMKRK v období od 1/1/ 2000 do 28/2/2005. 30denní pooperační mortalita byla 0,8 % a morbidita 7,2 %. Medián přežití nemocných po jaterním výkonu byl 30 měsíců (v rozmezí 1-57 měsíců). Pět let po operaci jater pro JMKRK žije 40 % nemocných. Medián přežití nemocných bez relapsu nádorového onemocnění po chirurgickém výkonu na játrech byl 16 měsíců (v rozmezí 1-55 měsíců). Dlouhodobé výsledky z hlediska přežití měli nemocní po radikálních resekcích jater v porovnání s RFA. V současnosti je však v době stanovení diagnózy JMKRK radikálně operovatelných jen 15-20 % nemocných. Novým trendem v chirurgii jater jsou proto etapové, kombinované výkony a reresekce, jejichž cílem je zvýšení resekability metastáz až na 40 % při zachování nízké pooperační morbidity a mortality nemocných a kvality života nemocných.
Klíčová slova: jaterní metastázy - resekce jater - radiofrekvenční ablace

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) je dnes velmi časté maligní onemocnění s více než 500 000 úmrtí a výskytem téměř 700 000 nových případů ročně. Česká republika bohužel zaujímá první místo na světě ve výskytu KRK s incidencí 78 nemocných na 100 000 obyvatel a jeden rok (údaje z roku 2002). Až 50 % nově detekovaných případů je již pokročilého nádorového stadia (Dukes C a D). Jestliže světové písemnictví udává výskyt synchronních a metachronních jaterních metastáz KRK mezi 40-60 % (1), pak v naší zemi je to číslo opět vyšší - 60-80 %.
I přes velmi přesné diagnostické možnosti zůstává však jen 15-20 % nemocných radikálně operovatelných v době stanovení diagnózy JMKRK (2). Jedná se o problém celosvětový, kdy záchyt JMKRK je pozdní, tedy v době, kdy nemocnému nemůžeme již nabídnout radikální léčbu, jejíž výsledky jsou v současné době z hlediska dlouhodobého přežívání nemocných nejlepší (pět let po operaci přežívá 35-40 % nemocných). Bez možnosti léčby JMKRK se většina nemocných nedožije jednoho roku od stanovení diagnozy a ani současné výsledky chemoterapie založené na kombinovaných režimech, kde základní látkou je fluorouracil a oxaliplatina nedosahují žádaných výsledků. Jistou nadějí pro nemocné s JMKRK jsou nové preparáty tzv. biologické léčby, jakými jsou antiangiogenní preparáty (Erbitux, Avastin), které blokují angiogenní růstové faktory. První klinické studie dosahují mediánu přežití 20 měsíců u nemocných s JMKRK.

Metodika a soubor nemocných

Na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni jsme od 1. 1. 2000 do 28. 2. 2005 operovali pro JMKRK 131 nemocných, u kterých jsme provedli celkem 172 výkonů na játrech. Průměrný věk nemocných byl 60,3 roku ( 29-80 let), poměr mužů a žen byl 4:1.
Diagnózu JMKRK jsme provedli pomocí ultrasonografie (USG), spirální výpočetní tomografie jater (CT), magnetické rezonance (MRI) s podáním kontrastní látky intravenózně a CT arteriální portografie (CTAP). K dalším diagnostickým možnostem patřila pozitronová emisní tomografie (PET CT). U rozsáhlých jaterních resekcí nebo u cirhotiků s nutností zachovat maximum tumorem nepostižené jaterní tkáně jsme předoperačně provedli CT volumometrii.
Od roku 2004 máme k dispozici laparoskopickou ultrazvukovou sondu, která je významným pomocníkem při "stagingu" procesu v játrech a zhodnocení resekability JMKRK. Nespornou výhodou tohoto postupu je miniinvazivita, která brání provedení zbytečné laparotomie u inoperabilních metastáz.

Graf. 1 - Typy operací (N = 170)

PH – pravostranná hepatektomie, RPH – rozšířená pravostranná hepatektomie,
LH – levostranná hepatektomie, LL – levostranná lobektomie,SEG – segmentektomie,
WR – klínovitá resekce, RFA – radiofrekvenční ablace, komb. – kombinované postupy,
HAI – implantofix, etapa – etapové výkony, CR – centrální resekce, reres - reresekce

Celkem jsme provedli 170 výkonů na játrech (graf 1), z nichž bylo 140 výkonů provedeno otevřenou resekcí s cílem maximální radikality výkonu se zachováním více než 1 cm lemu zdravé jaterní tkáně kolem tumoru (tzv. R0 resekce) a minimalizací výkonu na játrech (zachování maxima zdravé jaterní tkáně). U nemocných (N = 30), kde jsme nemohli z technických příčin provést jaterní resekci, jsme využili metodu radiofrekvenční ablace (RFA). U jednoho nemocného s JMKRK a 2 plicními metastázami jsme provedli pravostrannou hepatektomii a následně v odstupu 3 týdnů pak plicní lobektomii.
V roce 2004 jsme začali využívat tzv. etapových (N = 13), nebo kombinovaných výkonů (např. RFA s resekcí jater v jedné době) - N = 16 či reresekcí (N = 18) u recidiv metastáz v játrech s cílem prodloužení kvalitního života nemocných s JMKRK.
U etapových postupů jsme využívali metodik multimodálních přístupů, tak např. jsme provedli v první době transparietální embolizaci větve portální žíly - PVE - (obr. 1) na straně nádoru s cílem zvětšení objemu jaterní tkáně druhého laloku a s odstupem 4-6 týdnů jsme pak resekovali játra. Dále jsme u bilobárního postižení jater nádorem provedli v první době PVE jednoho laloku a RFA ložisek ve druhém laloku a s odstupem 6 týdnů pak resekci jater na straně PVE. U etapových výkonů jsme rovněž využili kombinaci PVE s vícedobými resekcemi jater nebo metodu tzv. "downstagingu" pomocí systémové nebo lokoregionální chemoterapie u primárně inoperabilního nádorů jater, kde po zmenšení nádorové masy jsme provedli jaterní resekci.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - PVE pravé větve vena portae pomocí kovových spirál

Z technického hlediska jsme využívali při jaterních resekcích ultrazvukového disektoru, harmonického skalpelu, argonové koagulace a RFA. Před výkonem jsme ve většině případů provedli peroperační USG (od roku 2004 laparoskopickou USG) - obr. 2, 3, která významnou měrou zvýšila senzitivitu předoperačních vyšetření a zpřesnila lokalizaci metastáz vzhledem k portálnímu řečišti a řečišti jaterních žil. RFA jsme prováděli pod peroperační USG kontrolou otevřenou nebo laparoskopickou cestou ( do souboru nejsou zahrnuty transkutánní výkony RFA pod CT nebo USG kontrolou).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 2 - Peroperační USG jater Obr. 3 - Laparoskopická USG jater

Výsledky

Do 30 dní po operaci zemřel 1 nemocný (0,8 %) z důvodů krvácivých komplikací při rozšířené pravostranné hepatektomii. Morbidita nemocných byla 6,9 % (N = 9). Příčinou pooperačních komplikací byla nejčastěji žlučová píštěl - 4x, absces podjaterní krajiny - 2x, bronchopneumonie - 2x a cévní mozková příhoda - 1x.
Dobu přežití nemocných a interval bez recidivy nádoru jsme statisticky hodnotili pomocí Kaplan-Meierovy analýzy. Medián přežití nemocných po jaterním výkonu byl 30 měsíců (v rozmezí 1-57 měsíců). Pět let po operaci jater pro JMKRK přežívá 40 % nemocných. Medián bez recidivy nádoru v organizmu nemocného po jaterním výkonu byl 16 měsíců (v rozmezí 1-55 měsíců) - graf 2 a 3. Lepší, i když statisticky nevýznamné přežívání z hlediska úmrtí nemocného pro nádorový rozsev bylo u nemocných po jaterních resekcích v porovnání s RFA (graf 4).

Graf. 2 - Přežívání nemocných po jaterním výkonu (kumulativní přežívání)

Graf. 3 - Doba bez recidivy tumoru po jaterním výkonu

Graf. 4 - Porovnání výsledků resekcí a RFA z hlediska přežívání nemocných

Diskuze

Moderní chirurgie jater pro maligní onemocnění využívá dnes vysoce sofistikovaného technického zázemí (3). Původní klasické techniky ("finger nebo Kelly fracture" technika) byly nahrazeny ultrazvukovým nebo "water-jet" disektorem, harmonickým skalpelem, argonovou koagulací či v poslední době radiofrekvenční ablací či tzv. "dissection sealer" technikou (4, 5). Tyto techniky pak umožňují provádět i komplikované jaterní resekce bez použití krevních převodů, což má jistě nepochybný význam pro další osud nemocného s maligním onemocněním (6, 7).
Jaterní resekce dnes jednoznačně patří k metodám volby v léčbě JMKRK především proto, že dosahují nejlepších dlouhodobých výsledků v porovnání s ostatní dostupnou léčbou, jakou jsou miniinvazivní postupy (radiofrekvenční, laserová, mikrovlnná ablace nebo kryoterapie) či lokoregionální nebo systémová chemoterapie. Medián přežití u nemocných po radikální resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu (pro naši republiku nejčastější maligní nádor jater) je 30-40 měsíců, zatímco u nemocných léčených chemoterapií dosahuje i přes využití nejmodernějších cytostatik maxima 10-20 měsíců. Celosvětovým problémem zůstává, že jen u 15-20 % nemocných jsou JMKRK v době stanovení diagnózy radikálně resekabilní.
Indikace k jaterní resekci pro metastázy KRK se obecně rozšiřují, avšak zásadním cílem je radikalita výkonu, což znamená dosažení minimálně 1 cm lemu tumorem nepostižené jaterní tkáně při resekci jater (tzv.R0). Radikální výkony mají pak také nejlepší výsledky stran přežívání nemocných bez ohledu na to, zda po operaci byla či nebyla použita adjuvantní chemoterapie (8, 9, 10).
Extrahepatální šíření KRK není v současných indikačních kritériích kontraindikací jaterní resekce. K jaterní resekci indikujeme nemocné s technicky resekabilními plicními metastázami nebo technicky odstranitelnými metastázami v břišní dutině. Vždy však musíme mít na paměti prospěch nemocného z operačního výkonu z hlediska dlouhodobého přežívání a kvality života po jaterní operaci. Na našem pracovišti přistupujeme k výběru nemocných přísně individuálně s komplexním posouzením únosnosti nemocného k danému typu jaterní resekce.
Jedním z faktorů, který brání radikální operaci jaterních nádorů, je nedostatek zdravé jaterní tkáně po resekci nádoru, která postačuje ke krytí metabolických potřeb organizmu bezprostředně po jaterní resekci. Dalším faktorem je mnohočetné postižení jaterního parenchymu nádorem, který je v době diagnostiky technicky neodstranitelný. V neposlední míře dosahuje nádorová masa takového objemu a lokalizace v játrech, že je v jedné době neodstranitelná (11,12).
Možným řešením výše uvedených problémů je použití tzv. kombinovaných, etapových výkonů, které využívají kombinace resekčních výkonů s miniinvazivními postupy, radiodiagnostickými metodami nebo se systémovou či lokoregionální chemoterapií.
Pro zvýšení objemu jaterní tkáně před odstraněním nádoru využíváme s výhodou PVE na straně nádoru transparietálním přístupem pomocí kovových spirálek, lipiodolu, tkáňového lepidla nebo fibrinové pěny. PVE způsobuje ischemizaci vyživované oblasti jater portální krví a kompenzatorní zvýšení toku krve do druhostranného řečiště s hypertorfií jaterního parenchymu. K hypertrofii jaterní tkáně dochází zpravidla po 4-6 týdnech a můžeme ji ověřit pomocí výpočetně tomografické volumometrie.
Další možností redukce nádorové hmoty v játrech při postižení obou laloků jater nádorovým procesem je využití miniinvazivních postupů pro likvidaci ložisek nádoru v jednom laloku se současnou PVE druhého laloku a s odstupem několika týdnů pak provést resekci jater na straně PVE.
Dalším postupem je neoadjuvantní systémová nebo lokoregionální chemoterapie před vlastní resekcí nádoru jater, jejímž cílem je redukce objemu nádorové masy (tzv. "down-staging") a z technického hlediska umožnění resekability původně inoperabilního nádoru. Problémem tohoto postupu je, že neoadjuvantní chemoterapie způsobuje steatózu jater, snižuje regeneraci jaterní tkáně a tak zvyšuje pooperační morbiditu nemocných. Neoadjuvantní chemoterapii lze kombinovat rovněž s PVE, nebo ablačními metodami jako přípravnou fází pro vlastní resekci jater u nemocných s mnohočetným postižením jaterní tkáně nádorovými ložisky.
Další léčebnou možností u bilobárního postižení jater především metastázami je postupná resekce jaterního parenchymu postiženého nádorovým procesem. Obyčejně jsou nutné dva ale i více resekčních výkonů, mezi kterými ponecháváme zpravidla šestitýdenní intervaly nutné k regeneraci zdravé jaterní tkáně.Tyto výkony lze kombinovat i s PVE. Na obdobném principu jsou založeny kombinace miniinvazivních a resekčních metod ve více dobách.
Moderní operační techniky můžeme dobře použít i při opakovaných resekcích po primárním jaterním výkonu při recidivě nádoru v játrech. Obvykle lze využít otevřené reresekce jater zpravidla neanatomické nebo, a to zpravidla častěji radiofrekvenční ablace transkutánní cestou pod ultrasonografickou nebo computerově tomografickou kontrolou (12).
Nové trendy v chirurgii jater, kam patří etapové, kombinované postupy a opakované výkony, mají i přes svou indikační a technickou náročnost své místo v chirurgii jater především proto, že významnou měrou zvyšují operabilitu primárních a sekundárních nádorů jater z původních 15-20 % na 40-50 % a samozřejmě prodlužují i dlouhodobé přežívání nemocných.
Indikací k použití miniinvazivních technik, z nichž má nejlepší výsledky RFA, jsou nemocní, u nichž není technicky možné chirurgickou cestou odstranit JMKRK. Naším hraničním kritériem pro využití RFA je šest metastáz, z nichž největší nemá průměr větší šesti cm, metastázy nejsou uloženy v blízkosti větvení hlavních žlučovodů a portální žíly a nejde o mimojaterní šíření nádoru. RFA s výhodou využíváme v kombinovaných multimodálních postupech a zejména při recidivách JMKRK, kdy, pokud je to technicky možné, volíme transparietální přístup pod USG nebo CT kontrolou. Velkou výhodou této tzv. ablační techniky je její miniinvazivita a možnost jejího opakovaného použití pro destrukci ložisek JMKRK v játrech. Problémem zůstává, zejména u špatně přístupných ložisek, ponechání zbytku vitální nádorové hmoty v ložisku ošetřeném RFA - tzv. nonablace a především u transparietálního přístupu poranění ostatních nitrobřišních orgánů (např. tlustého střeva, žaludku, bránice apod.). Po RFA se obecně udává vyšší procento místních recidiv nádoru v játrech, které podle různých autorů, se pohybuje v rozmezí 5-30% a nižší dlouhodobé přežívání nemocných.

Závěr

Chirurgie jater doznala v posledních létech velkého rozmachu zejména díky nové přístrojové technice, která výrazně posunula naše možnosti ve smyslu operability JMKRK. V současnosti nejlepších dlouhodobých výsledků dosahují resekční výkony. Tam, kde nelze provést radikální resekci jater, je metodou druhé volby RFA. Novým trendem jsou etapové, kombinované a opakované výkony, které posunují hranice operability JMKRK z dnešních 15-20 % téměř ke 40 %. Vyžadují však velmi zkušený tým lékařů zabývající se problematikou nádorů jater, který disponuje kvalitními diagnostickými a léčebnými prostředky.

Literatura

  1. Curley SA, Izzo F, Abdalla E. et al: Surgical treatment of colorectal metastasis. Cancer Metastasis Rev 23, 2004: 165 - 182
  2. Ruers T, Bleichrodt RP.: Treatment of liver metastases, an update on the possibilities and results. Eur. J. Cancer 38, 2002: 1023 - 1033
  3. Kockerling F, Schwartz SI.: Liver Surgery. 1.vyd., Heidelberg, J A. Barth, 2001: 51 - 65
  4. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. et al: Trends in long - term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann. Surg 235, 2002: 759 - 766
  5. Skalický T, Třeška V, Šnajdauf J.: Chirurgie jater. 1.vyd., Praha, Maxdorf-Jessenius 2004: 86 - 110
  6. Třeška V: Technika jaterních resekcí. Rozhl Chir 82, 2003: 397 - 402
  7. Třeška V., Skalický T, Sutnar A. et al: Nové trendy v chirurgii jater - kombinované, etapové výkony. Interní medicína pro praxi 1, 2004: 21 - 23
  8. Nicoli N, Casaril A, Mangiante G. et al: Surgical treatment for liver metastases from colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology 60, 2004: 1810 - 1814
  9. Bramhall SR, Gur U, Coldham C. et al: Liver resection for colorectal metastases. Ann R Coll Surg Engl 85, 2003: 334 - 339
  10. Vyhnánek F, Denemark L, Duchač V. et al: Kdy indikovat resekci jater u metastáz ? Rozhl Chir 82, 2003: 570 - 576
  11. Liu LX, Zhang WH, Jiang HC.: Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenetrolog 2, 2003: 193 - 200
  12. Ji ZL, Peng SY, Yuan AJ. et al: Hepatic resection for metastasis from colorectal cancer. Tech Coloproctol 8, 2004: 47 - 49.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr.Vladislav Třeška, DrSc.
Chirurgická klinika FN v Plzni
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
Česká republika
Fax: 00 420 37 710 39 65