ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Návrh standardu chirurgické léčby kolorektálního karcinomu

Hoch, J.

Chirurgická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Shodně jako ve vyspělých zemích a podobně jako v jiných odborných společnostech v České republice vnímá výbor Chirurgické společnosti ČLS JEP standardy jako potřebnou součást vysoce odborné činnosti, jako rámcový metodický pokyn postupů, které jsou ověřeny praxí a jsou v souladu s pravidly medicíny založené na důkazech.
Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu představuje rozsáhlou kapitolu, která by měla navazovat na gastroenterologické standardy všech gastroenterologických aspektů tohoto nádoru, zejména na diagnostiku a endoskopické ošetření jeho časných stadií, na onkologické standardy a na standardy dalších podílejících se odborností, např. specialistů zobrazovacích metod a patologie.
Pro většinu chirurgických diagnóz nebyly u nás dosud nikdy žádné standardy vytvořeny. Předložený text je skutečně návrhem, který vyžaduje přinejmenším doplnění přesných dat, některých tabulek a odkazů na základní písemnictví. Je třeba, aby se s návrhem seznámili členové výboru Koloproktologické sekce ČHCS a doplnili ho a upravili. To vše se pro krátkost času k jeho přípravě zatím nestalo. S vědomím, že text vyžaduje další úsilí a úpravy, přivítám poznámky a názory k jeho doplnění.

A
Název standardu Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu

Autor standardu: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
Poskytovatel péče: Chirurgická oddělení nemocnic I.-III. typu
Odborný personál: chirurgický tým pod garancí chirurga s 2. atestací a nejméně 10 let trvající praxí, se zajištěnou péčí chirurga s 2. atestací v průběhu 24 hodin denně. Doporučení: kurz IDVZ v koloproktologii, kurz anastomotických technik a staplerových anastomóz IDVZ.
Technické předpoklady: lůžkové oddělení, operační sál s vybavením pro břišní operace a operace pánve, lůžková JIP nebo ARK, ambulance. V rámci nemocnice oddělení AR, oddělení zobrazovacích metod, biochemická a hematologická laboratoř.
Smluvní zajištění spolupráce endoskopickým a onkologickým pracovištěm a patologickou laboratoří.
Smluvní zajištění spolupráce stoma-sestry.
Předpokládaná minimální četnost operací:
100 kolorektálních operací pro nádor/1 rok, z toho nej-méně 70 resekcí pro nádor.

B
Definice onemocnění

Epidemiologie
Kolorektální karcinom je civilizační onemocnění, jeho incidence je závislá na vyspělosti země, vyšší výskyt je ve vyspělých státech. Kolorektální karcinom je nejčastějším nádorem zažívacího traktu a v pořadí druhým nejčastějším solidním nádorem v ČR u mužů i žen. V průběhu posledních 30 let se jeho incidence v ČR zdvojnásobila; dle statistiky ÚZIS z roku 2002 přesahuje 7800 nově zjištěných případů ročně. Nádory tlustého střeva u nás jsou příčinou 8 % a nádory rekta více než 7 % všech úmrtí na nádor. V absolutních číslech to jsou více jak 4000 úmrtí ročně.
Za podstatnou příčinu vysoké úmrtnosti se považuje okolnost, přibližně polovina nádorů je zjištěna v pokročilém stadiu.
V roce 1989 dosáhla incidence nových onemocnění v České republice 53,8 na 100 000 obyvatel, čímž se ČR zařadila na první místo v celosvětových statistikách. Podle údajů z roku 1999 se incidence nových onemocnění zvýšila na 75 na 100 000 obyvatel. V roce 2000 bylo u mužů nově diagnostikováno 4121 nádorů kolorekta a u žen 2995.

Patofyziologie onemocnění
Kolorektální karcinom je typický solidní nádor zažívacího traktu, který se šíří lokálně lymfaticky a hematogenně. Lokální šíření se děje plošně, stěnou střeva a jejími vrstvami, včetně prorůstání mimo střevo do přilehlých tkání a orgánů, výjimečně formou implantačních metastáz v úsecích distálně od nádoru. Lymfatické šíření spočívá v nádorovém postižení spádových uzlin nebo nádorovém postižení lymfatických cév (nádorová lymfangiopatie).
Hematogenní šíření vyplývá ze zanesení uvolněných životaschopných nádorových buněk krevním proudem do dalších orgánů, především do jater a plic, důsledkem je vznik vzdálených metastáz. Karcinom se může šířit jinými formami - angioinvazí, neuroinvazí, vytvářením shluků nádorových buněk ("budding"), pokročilý karcinom zakládáním metastáz po peritoneu a v orgánech břišní dutiny.

Manifestace a důsledky karcinomu
závisí na lokalizaci, jeho formě, rozsahu a stadiu choroby. Karcinomy vedou ke krvácení a následně ke ztrátové anémii, která bývá jediným příznakem onemocnění při nádorech v pravé polovině tlustého střeva. V levé polovině tračníku ovlivňují karcinomy průchodnost střeva, vedou ke změnám defekačního sterotypu až k obstrukci. Hlavními příznaky nádorů rekta je manifestní krvácení, přítomnost hlenu na/nebo ve stolici, tenezmy a častá nutkání k defekaci, která neodpovídají naléhavosti potřeby. Pokročilé nádory vedou ke ztrátě váhy, malnutrici, anemizaci, k manifestaci metastáz nebo generalizace choroby. Objektivní nález nezřídka předčí symptomy. Hlavními akutními komplikacemi jsou obstrukce a perforace střeva; rozvinou se přibližně u 10 % nádorů.
Nejčastějším kolorektálním karcinomem je hlenotvorný adenokarcinom, představující více než 90 % všech karcinomů, resp. zhoubných nádorů tlustého střeva. Jiné zhoubné nádory tlustého střeva jsou výjimečné. Rovněž výjimečné je solitární postižení tračníku jinými metastatickými nádory.
Přibližně 80 % kolorektálních karcinomů vzniká maligní přestavbou adenomových polypů, přibližně 85 % karcinomů je sporadických, 15 % na podkladě hereditárních a dalších rizikových faktorů.

Klasifikace onemocnění
Ke klasifikace se v ČR užívá klasifikace TNM dle UICC (1978), méně často klasifikace dle Dukese. T v TNM klasifikaci vyjadřuje lokální pokročilost nádoru, tzn. míru prorůstání nádoru střevní stěnou (T1-4), N postižení mízních uzlin (N0, 1, 2) a M přítomnost vzdálených metastáz (M0, 1). Souhrnně je rozsah postižení vyjádřen stádiem (I-IV). Do stadia I se řadí nádory klasifikované jako T1,2N0M0, do stadia II T3,4N0M0, do stadia III T1 - 4 N1 - 2, M0 a do stadia IV T1 - 4 N0 - 2 M1. Stadia I-IV TNM klasifikace se shodují se stadii A,B,C, D klasifikace dle Dukes (1932). Obě a další klasifikace byly postupně upravovány a v detailech se liší.
Pooperační klasifikace onemocnění se označuje prefixem pTNM, k označení klasifikace po předchozí aktinoterapii se používá prefix yTNM; klasifikace po neodjuvantní a operační léčbě prefixem ypTNM.
Součástí klasifikace je vyjádření biologické aktivity, diferenciace nádoru, označené jako G, po ukončení operační léčby doplněné hodnocením radikality léčby. Jako stav R0 se hodnotí kompletní odstranění nádoru bez prokázaných blízkých nebo vzdálených metastáz, stav R1 znamená přítomnost mikroskopických reziduí nádoru, stav R2 makroskopicky prokázaný reziduální nádor (inoperabilní nádor, neodstraněná další ložiska, metastázy).

C
Proces chirurgické léčby

1. Indikace k chirurgické léčbě:
K chirurgické léčbě jsou indikováni všichni nemocní s kolorektálními nádory, u nichž lze dle předoperačních nálezů očekávat:
  1. vytvářející podmínky k další operační či multimodální léčbě, a/nebo
  2. k obnově nebo udržení střevní průchodnosti, ošetření jiného akutního stavu a/nebo
  3. k obnově nebo zachování kvality a délky života.
Dle naléhavosti je elektivní operace indikována u nemocných s nádorem bez známek akutního stavu. Akutní operace je indikována při akutním stavu způsobeným nádorem - při obstrukci, perforaci nebo krvácení provázeném oběhovou nestabilitou.
Cílem akutní operace je na prvém místě bezpečné ošetření akutního stavu. Odstranění nádoru je dle naléhavosti další v pořadí, tzn. závisle na podmínkách během akutní operace nebo při operaci ve druhé době.
Operace je indikována ve všech stadiích kolorektálních nádorů (I - IV).
Výjimky: k operaci nejsou indikovány T1 nádory (N0M0 - St.I) odstranitelné endoskopicky (s histologickým potvrzením úplnosti odstranění, bez průkazu invaze do lamina submukosa, bez nálezu postižení hlubších vrstev střevní stěny, bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz při vyšetření zobrazovacími metodami - ERUS, US, CT, MRI).
Další indikace: K operaci jsou indikovány nádory všech stadií, u nichž je operace jedinou možností ověření nejistého nebo jiným vyšetřením neověřitelného nálezu.
K operaci nejsou indikováni nemocní s kolorektálními nádory, u nichž nelze očekávat radikální nebo paliativní výkon podle podmínky uvedené v bodech a, b, c.

2. Kontraindikace chirurgické léčby
Hlavními kontraindikacemi jsou generalizace nádorového postižení a celkový stav nemocného, znemožňující operační léčbu (ASA IV - V).
Chirurgická léčba je kontraindikována u nemocných s nádory, u nichž nelze se znalostí nálezů předoperačních vyšetření očekávat ani radikální výkon, ani paliativní výkon, který by umožnil obnovit nebo udržet střevní průchodnost nebo zachovat/zlepšit kvalitu a délku života. Akutní stav je absolutní indikací k operaci. Akutní operace vyplývají z vitální indikace, kontraindikací je operačně neřešitelný nález, potvrzený předchozí operací a/nebo aktuálním vyšetřením. Základní kontraindikací po stránce celkového stavu je hodnocení ASA 4, ASA 5 (umírající).

Rizika
Vedle obecných a specifických komplikací kolorektálních operací je hlavním rizikem selhání vitálních funkcí na podkladě perioperační zátěže rozsáhlého výkonu a poruchy hojení, na které mají vliv zejména anémie, hypoproteinémie a chronické a akutní metabolické poruchy.

Možnosti konzervativního postupu
Konzervativní postup v léčbě kolorektálních nádorů je v současnosti oprávněný pouze jako léčba symptomatická. Žádná forma chemoterapie nebo radioterapie bez operace nestačí v současnosti k odstranění kolorektálního karcinomu. Stentáž ev. rekanalizace obturujících nádorů (pomocí laseru, kryodestrukce atd.) - jako dočasné opatření do operace nebo do potvrzení, že nádor je operačně neodstranitelný.

3. Předoperační vyšetření
Rozsah předoperačních vyšetření se při elektivních a při akutních operacích liší.

a) Elektívní operace
Standardní vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření včetně indagace, koloskopie, a/nebo rtg - dvojkontrastní irigografie. Vyšetření celého tračníku až do céka! Nelze-li vyšetřit celé střevo pro distálně lokalizovanou stenózu, je nutné vyšetřit celé střevo do céka během operace nebo do 3 měsíců po operaci! Při nádorech rekta: indagace a posouzení nádoru včetně fixace do okolí, ano- a rektoskopie, ERUS, CT /MRI pánve.
US břicha (játra, ledviny, břicho)
RTG plic (hrudníku)
CEA, CA 19/9
Doporučená vyšetření: biopsie nádoru, endoluminální US.
Nestandardní, ev. doplňková vyšetření střeva: CT, MRI, virtuální koloskopie
b) Akutní operace
Standardní vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření včetně indagace.
Nativní rtg vyšetření horizontálním paprskem.
US břicha.
Doplňková a cílená vyšetření: CT, akutní irigografie (k vyloučení pseudoobstrukce tračníku), akutní dolní endoskopie (při krvácení), akutní selektivní angiografie při krvácení.
Interní vyšetření - základní laboratorní hematologické a biochemické vyšetření, CB, vyšetření moče, EKG, RTG S+P; s vyjádřením k riziku operace, rozsahu a délce přípravy.

4. Příprava k operaci
Vyloučení příjmu ústy 6 hodin před operací, při kratším odstupu nebo v akutním stavu, zejména při obstrukci NG sonda. Úprava vnitřního prostředí a krevního obrazu (Hb 10,0 g%). Oholení břicha v rozsahu prsní bradavky - polovina stehen, je-li plánována operace z perineálního přístupu, oholení kolem řitě, perinea a hyždí.
Mechanická příprava střeva - doporučená a vhodná. Není nezbytná, především při operacích v pravé polovině tlustého střeva. Provedení - den před operací. V akutním stavu - bez mechanické přípravy. (Alternativa: očistné klyzma při obstrukci, vhodné).
Profylaxe TEN: nezbytná - nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce od večera před operací, v akutní situaci okamžitě po stanovení indikace k operaci.
Krevní transfuze: vyšetření skupiny, HL systému a protilátek pro případ TRF během operace. Úprava KO před operací, v akutní situaci před/a během operace. ATB profylaxe: doporučena. Intravenózní aplikace antibiotika 2 hodiny před zahájením operace, další dávka při operaci delší než 3 hodiny. 3 dávky antibiotika nejsou v profylaxi účinnější než 1 dávka. Výběr antibiotika: doporučena kombinace cefalosporinu a imidazolu, nebo gentamycinu a imidazolu, nebo monoprofylaxe augmentinem; přihlédnout k bakteriologické situaci pracoviště a regionu.

5. Operační výkon
Chirurgický standard radikální léčby kolorektálního karcinomu vyžaduje radikální odstranění úseku střeva s nádorem a odstranění závěsu střeva (mezokola, mezorekta) s lymfatickým a cévním zásobením. Zvláštní postup může být na místě při operaci metastázujícího nádoru nebo v akutním stavu při ošetření obstrukce nebo perforace tlustého střeva způsobených nádorem.
Operační fáze: laparotomie (laparaskopie, viz dále), systematické ohledání dutiny břišní, potvrzení nálezu nebo nálezů, mobilizace postiženého úseku střeva a mezokola, odstranění - resekce - postiženého úseku a mezokola. Založení anastomózy (nebo stomie), uzávěr defektu mezi okraji závěsu střeva, kontrola hemostázy, (založení drénu/ů), (založení epicystostomie, ev. katetrizace močového měchýře), (kontrola polohy NG a/nebo nutriční sondy), urovnání útrob, kontrola počtu materiálu, uzávěr stěny břišní.
Operační přístup musí umožnit dobrý přehled a manipulaci v břišní dutině. Vyšetření dutiny břišní sestává z povšechného vyšetření břicha zejména s pátráním po metastázách, po ascitu, adhezích, z vyšetření nádoru na střevě, posouzení jeho lokalizace, vztahu k okolním strukturám, fixaci a resekabilitě nádoru, z vyšetření závěsu postiženého úseku s pátráním po postižených lymfatických uzlinách, a z vyšetření jater a retroperitonea.
Operační technika má zabránit peroperační diseminaci životaschopných buněk nádorů ("no-touch technique", izolace nádoru rouškami, fóliemi), kontaminaci obsahem střeva a krvácení. Cílem radikální operace je odstranění veškeré nádorové tkáně a dosažení R0 stavu.
Rozsah operace a principy jsou shodné při laparotomickém i laparoskopickém přístupu.

Resekční výkony dle lokalizace
5.1 nádory tlustého střeva
a) nádory céka, vzestupného tračníku - základním výkonem je pravostranná hemikolektomie.
Proximální resekční linie na terminálním ileu, distální za jaterním ohbím tračníku. Odstranění mezokola v rozsahu od arteria ileocolica po arteria colica media, mediálně po arteria mesenterica superior. Přerušení přiléhajícího úseku lig. gastrocolicum. Rekonstrukce kontinuity střeva - termino-terminální ileotransversoanastomóza.
b) nádory jaterního ohbí nebo pravé poloviny příčného tračníku - rozšířená pravostranná hemikolektomie. Shodně jako uvedeno výše, resekční linie distálněji na příčném tračníku, přerušení mezokola včetně arteria colica media.
c) nádory příčného tračníku - základní výkon - resekce příčného tračníku. Proximální resekční linie v jaterním ohbí tračníku, distální ve slezinném ohbí, odstranění mezokola včetně vasa mediokolica. Přerušení lig. gastrocolicum a odstranění omentum maius. Rekonstrukce kontinuity: termino-terminální kolo-kolická anastomóza.
Alternativa: rozšířená pravostranná hemikolektomie s resekční linií ve slezinném ohbí tračníku, rekonstrukce kontinuity termino-terminální ileokolickou anastomózou.
d) nádory slezinného ohbí tračníku a proximálního úseku sestupného tračníku - levostranná hemikolektomie. Proximální resekční linie na příčném tračníku, distální na přechodu sestupného tračníku a esovité kličky. Odstranění mezokola v rozsahu distálně od vasa colica media na proximální straně, za a. colica sinistra na straně distální, mediálně ke kmeni arteria mesenterica inferior. Rekonstrukce kontinuity: termino-terminální kolokolická anastomóza.
Alternativa: rozšířená levostranná hemikolektomie v rozsahu jaterní ohbí - esovitá klička tračníku. Mezokolon odstraněno včetně mediokolických cév na proximální straně za arteria colica sinistra na straně aborální se zachováním arteria mesenterica inferior.
e) nádory sestupného tračníku a proximálního úseku esovité kličky tračníku - základní výkon resekce esovité kličky (a sestupného tračníku). Resekční linie: na střevě počátek sestupného tračníku na proximální straně, přechod esovité kličky a konečníku na distální straně, v mezokolu v rozsahu od arteria colica sinistra (včetně) po aa. sigmoideales včetně. Rekostrukce kontinuity - po mobilizaci slezinného ohbí descendento-sigmoideální termino-terminální anastomóza.
d) nádory středního a distálního úseku esovité kličky tračníku - resekce esovité kličky v rozsahu od přechodu sestupného tračníku na orální straně po přechod esovité kličky a konečníku na straně aborální. Odstranění mezokola v úseku distálně od arteria colica sinistra za nejdistálnější větev arteria sigmoidealis. Rekonstrukce kontinuity: descendento-rektální termino-terminální kolo-kolická ana- stomóza.
e) duplicitní synchronní a asynchronní nádory tlustého střeva, familiární adenomatózní polypóza - základním výkonem je subtotální kolektomie, s odstraněním celého tlustého střeva a ponecháním konečníku a obnovou střevní kontinuity ileorektální anastomózou. Při současném postižení konečníku je základním výkonem proktokolektomie. Distální resekční linie dosahuje aborálního okraje konečníku. Obnova střevní kontinuity spočívá v založení ileálního rezervoáru a ileo-pouch-anální anastomóze (IPAA). Při současném postižení anorekta nebo při nedostatečnosti svěračového komplexu je základním výkonem panproktokolektomie. Rozsah výkonu se rozšíří o odstranění anorekta. Rekonstrukce kontinuity není možná, výkon končí založením ileostomie.
Rozsah odstraňovaných úseků střeva a mezokola vyplývá z popisu výkonu a shoduje se s principy uvedenými při resekcích tlustého střeva a konečníku. Provedením subtotální kolektomie se nezvýší onkologická radikalita výkonu, ale odstranění duplicitní nádor a/nebo omezí riziko vzniku dalšího nádoru v ponechané části kolorekta!

5.2 nádory konečníku Poznámka: Délka konečníku se udává 15 cm, měřeno orálně od vnitřního ústí análního kanálu, resp. 2 cm nad linea dentata ani. Dělí se na třetiny, z nichž distální a střední jsou pod peritoneálním dnem pánve, proximální nad ním.
a) nádory proximální třetiny konečníku - základní výkon: přední resekce rekta. Rozsah resekce: esovitá klička - konečník, distální resekční linie nejméně 2 cm pod makroskopickým okrajem nádoru. Hranice resekce mezokola a mezorekta: aa. sigmoidales na proximální straně do výše odstupu arteria rectalis superior včetně, mezorektum 5 cm distálně pod dolním okrajem nádoru. Alternativa: odstranění mezokola do výše odstupu arteria mesenterica inferior včetně.
Rekonstrukce kontinuity: kolo-kolickou sigmoideorektální termino-terminální anastomózou.
Bez rekonstrukce kontinuity: proximální úsek střeva vyústěn v levém podbřišku jako axiální sigmoideostomie, distální úsek slepě uzavřen ručně šitou nebo mechanickou suturou (operace dle Hartmanna).
b) nádory střední a distální třetiny konečníku - základní výkon: nízká přední resekce nebo abdominoperineální exstirpace konečníku. Indikace resekce: odstranitelný nádor uvedené lokalizace, úsek pod nádorem bez nádorového postižení, funkčně zdatný svěračový komplex, operačnětechnická možnost obnovy střevní kontinuity anastomózou. Indikace exstirpace konečníku: předchozí podmínky nelze splnit. Další důvody: konstituce (obezita, úzká pánev, předchozí výkony na konečníku).
b1) nízká přední resekce - rozsah resekce na střevě: orální resekční linie střední až proximální úsek esovité kličky, aborální resekční linie na konečníku nejméně 2 cm pod nádorem. Rozsah odstranění mezokola a mezorekta: na proximální straně do výše odstupu arteria rectalis superior včetně nebo do výše odstupu arteria mesentrica inferior včetně, na distální straně kompletní odstranění mezorekta k jeho kaudálnímu okraji - TEM, "totální excize mezorekta".
Obnova střevní kontinuity anastomózou (viz 5.4.).
b2) abdominoperineální exstirpace - na proximální straně v rozsahu shodně jako uvedeno v bodě b1. Na distální straně odstranění anorekta včetně svěračového komplexu z abdominálního a perineálního přístupu. Uzávěr a drenáž perineální rány. Založení terminální axiální sigmoideostomie v levém hypogastriu.
Onkologická radikalita obou lege artis provedených výkonů je shodná. Onkologickým důvodem k exstirpaci je nemožnost provést resekci v nepostižené tkáni.
b3) další operační postupy jsou součástí spektra operačních možností, nepatří k základním výkonům. (Jedná se o operační výkony vedené transanálně, včetně výkonů s pomocí operačního rektoskopu ("TEM" -- transanální endoskopická mikrochirurgie) a výkonů odstraňujících nádor z perianálního přístupu. Z onkologických, operačních a organizačních důvodů patří indikace a provedení těchto výkonů na specializovaná pracoviště).

5.3 Zvláštní pozornost při uvedených výkonech je třeba věnovat vzdálenosti resekční linie od nádoru (nejméně 5 cm pod nádorem na tračníku, nejméně 2 cm pod nádorem na konečníku proti směru lymfatického proudu), nejméně 10 cm nad nádorem po směru lymfatického proudu u nádorů tlustého střeva i konečníku, a úplnosti odstranění mezokola a/nebo mezorekta a odstranění prokazatelně postižených uzlin. Z hlediska blízkých struktur je třeba se vyhnout zejména poranění močovodů, retroperitoneálního úseku dvanáctníku při výkonech v pravé polovině tlustého střeva, poranění sleziny a ocasu slinivky při výkonech v jeho levé polovině, poranění močovodů a poranění nervů hypogastrického plexu při operacích konečníku.

5.4 Anastomózy a sutury střeva lze založit šitím rukou nebo mechanicky staplerem. Základním typem anastomózy ve všech úsecích kolorekta je termino-terminální anastomóza. Anastomóza má být založena na viditelně zdravých a dobře prokrvených okrajích střeva, bez napětí, po dokončení bez zúžení průsvitu střeva. Tyto požadavky nejlépe splňují anastomózy v jedné vrstvě extramukózním stehem, atraumatickým monofilním návlekem ze vstřebatelného materiálu s dlouhým poločasem rozpadu. Alternativou je anastomóza ve dvou vrstvách, další vrstvy sutury nejsou přijatelné. Mechanické anastomózy pomocí endoluminálního stapleru jsou výhodné zejména při operacích konečníku, především v jeho střední a distální třetině. Na obou anastomozovaných okrajích se nejprve založí zdrhující steh a poté se staplerem provede anastomóza. Vhodnou alternativou může být "double-stapling", spočívající ve slepém uzávěru konečníku lineárním staplerem a jeho přerušení v místě aborální resekční linie a poté vytvoření anastomózy cirkulárním endoluminálním staplerem.
Rukou šité anastomózy jsou základní anastomotickou technikou ve všech úsecích tlustého střeva, případně proximální třetiny konečníku. Mechanické anastomózy jsou indikovány po výkonech na konečníku.
Další techniky anastomóz - lineárním staplerem na intraabdominálních úsecích střeva - traingulace, tzv. funkční latero-laterální anastomózy, nebo s použitím biodegradabilního prstence (BAR) - nepatří k základním anastomotickým postupům.
Anastomózy po velmi nízkých resekcích konečníku - výkonech zachovávajících kontinenci (včetně intersfinkterické resekce) - nepatří mezi běžné výkony a provádět je mají specializovaná pracoviště.
Anastomózy s rezevoárem ("pouchem") - jsou indikovány jako ileorektální - pouch-anastomóza po subtotální kolektomii s aborální resekční linií distálněji než v horní třetině konečníku, nebo po resekci rekta s aborální resekční linií ve střední nebo distální třetině rekta jako tzv. "kolický pouch". Obě uvedené techniky patří na specializovaná pracoviště.

5.5 Stomie, by-passy slouží k obnově nebo udržení průchodnosti střeva při neodstranitelném nádoru, nebo k odvrácení proudu stolice z postiženého nebo ošetřeného úseku střeva. Definitivní (trvalá) stomie má být založena co nejdistálněji - transversostomie, sigmoideostomie. Přechodná stomie (protektivní, derivační stomie) má umožnit snadné ošetřování a zrušení. V současnosti mají v této indikaci přednost ileostomie před kolostomiemi. By-passy jsou indikovány jako funkční obchvat neodstranitelného nádoru v nitrobřišních úsecích tlustého střeva - při nádoru v pravé polovině tračníku formou ileo-kolické anastomózy, v levé polovině tračníku formou anastomózy kolokolické.
Po založení stomie musí být nemocný v závěru operace ošetřen stomickým systémem. Při plánovaném založení stomie musí být zahájena stomická péče před operací. Péče o stomii je nedílnou součástí pooperační a následné péče, zajišťuje ji lékař a stomická sestra.

5.6 Akutní stavy způsobené kolorektálním nádorem jsou přímým ohrožením života. Řešení je součástí standardu "Náhlé příhody břišní".

5.7 Laparoskopické operace kolorektálních nádorů se od operací provedených laparotomicky liší pouze přístupovou cestou a způsobem provedení. Rozsah odstraňovaných tkání a onkologická radikalita se neliší.

5.8 Drény. Drenáž je indikována především po resekcích extraperitoneálního úseku konečníku a po exstirpaci konečníku. Po operacích intraperitoneálních úseků tlustého střeva a konečníku je použití drenáže empirické a neodpovídá postupům založených na důkazech.

6. Pooperační péče
Operace na tlustém střevě a konečníku jsou výkony "major surgery" a řadí se dle zátěže pro operanta na 3. až 5. místo pětistupňové stupnice. Základním požadavkem je umístění nemocného po operaci na oddělení IP. Nemocní po resekčním výkonu a ASA 3 a vyšším mají být umístěni na lůžko oddělení AR.
Pooperační sledování: monitorace vitálních funkcí nej-méně 24 hodin po operaci, bilance tekutin, do obnovy střevní pasáže denně biochemické a hematologické laboratorní vyšetření, zajištění dokonalé analgezie. Sledování odvodu z drenů.
Nasogastrická sonda - fakultativně, nezbytná při operaci pro obstrukci, nezbytná při rozvoji pooperační gastroplegie.
Realimentace, nutrice. Elektivní kolorektální operace má být provedena po optimalizaci nutričního stavu (laboratorní ověření - celková bílkovina, albumin). U všech operovaných je indikována parenterální výživa počínaje prvým pooperačním dnem, s cílem dosažení nebo udržení optimálního stavu nutrice. Enterální výživa chemicky definovanou stravou je možná rovněž od prvého pooperačního dne. Kontraindikací je těžká porucha střevní pasáže a gastroplegie. Postupnou zátěž běžnou dietou lze zahájit po obnově střevní pasáže, zpravidla 4.-5. den po operaci.
Dechová rehabilitace a vertikalizace jsou indikovány od 1. pooperačního dne. Dechovou rehabilitaci nelze v žádném případě odkládat, vertikalizace může být podmíněna vedením, resp. odezníváním anestezie, zejména epidurální.
Profylaktická aplikace antibiotik ve vztahu k elektivní střevní operaci - po intraperitoneálních výkonech s otevřením střevního lumen nejvýše 24 hodin po operaci, po extraperitoneálních výkonech nejvýše 48 hodin po operaci.

7. Pooperační komplikace
V souvislosti s výkonem na střevě: prosakování ("leakage") nebo rozpad anastomózy, rané komplikace - hematom, serom, absces, nitrobřišní abscesy, gastroplegie, protrahovaný pooperační ileózní stav, rozpad laparotomie. Bez souvislosti s výkonem na střevě: všechny běžné pooperační komplikace.
Pozdní komplikace: kýly, poruchy vyprazdňování, poruchy mikce, sexuální poruchy, stomické komplikace. Lokální a/nebo vzdálené recidivy nádoru, generalizace nádoru.

8. Řešení komplikací
Závisí na povaze komplikace. Prosakování anastomózy:
obvykle operační, spočívající v ošetření dehiscence, drenáži kolekce, která poruchou anastomózy vznikla, vyřazení postiženého (a ošetřeného) úseku proximálně umístěnou derivační stomií. V případě peritonitídy sanace břišní dutiny. Asymptomatické poruchy těsnosti anastomózy lokálně ohraničené - závisle na rozsahu a charakteru defektu a jeho důsledků.
Gastroplegie, přetrvávající pooperační neprůchodnost: NG sonda, korekce vnitřního prostředí, enterální výživa. Později než 7. pooperační den - ověření průchodnosti střeva rtg sledovanou pasáží. Parasympatomimetika, prokinetika.

D
Výstupní kritéria péče

1. Výsledky léčby:
Podmínka: přesná klasifikace onemocnění - TNM G R.
Poměr kurativních a paliativních operací. Při operacích nádorů konečníku poměr resekcí a exstirpací (ve vztahu k TNM a ASA).
Počet zhojení per primam intentionem, počet časných komplikací, především infekčních.
Počet poruch anastomózy - po resekcích tlustého střeva, po resekcích konečníku.
Délka hospitalizace (ve vztahu k TNM a ASA).
Pozdní výsledky: počet reoperací pro recidivy, komplikace (adheze, kýly, poruchy stomie). Dlouhodobé přežití (v součinnosti s onkologem, modifikováno adjuvantní terapií).

2. Dispenzarizace
Provádí chirurgické nebo gastroenterologické nebo onkologické oddělení ve spolupráci po dobu 60 měsíců po operaci. Pooperační kontrolu do 1 měsíce po operaci provádí chirurg! (Kontrola zhojení rány, funkčního stavu střeva, stavu a ošetřování stomie, kontrola mikce, sexuálních funkcí.) U operovaných, u nichž nebylo před operací vyšetřeno celé tlusté střevo, koloskopie do 6 měsíců po operaci!
Sled vyšetření s časovým plánem po operaci uveden v tabulce (anamnéza, fyzikální vyšetření, CEA, US břicha a jater, RTG hrudníku, resp. plic, koloskopie - bude přiloženo).

E
Postup při karcinomu konečníku - NeoRT/CT

Léčba při karcinomu konečníku T2-3 N0-2 má být vedena v pořadí neoadjuvantní chemo-radioterapie (NeoRT/CT), operace, adjuvantní chemoterapie. Před zahájením léčby musí být stanoven přesný staging onemocnění - fyzikální vyšetření včetně indagace a fixace nádoru, endoskopie, ERUS (stanovení T, N), CT nebo MR, biopsie a histologické vyšetření, US jater, rtg plic - vytvořen léčebný protokol (chirurg, onkolog, ev. internista, anesteziolog). Po ukončení neoadjuvantní léčby re-staging shodně jako při prvém vyšetření. Při pokročilých nádorech konečníku (T4) způsobujících komplikace (obstrukce, krvácení) v prvé době operace a založení stomie. Při absenci vzdálených metastáz chemo-radioterapie, re-staging a operace ve druhé době.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
Chirurgická klinika UK 2.LF a FN Motol,
150 16 Praha, V úvalu 84