ročník 13,2005 č.2
Loket 2005

Otevřená či laparoskopická resekce pro kolorektální karcinom ?

Fried M.

Klinické centrum ISCARE, a. s., Praha
1. lékařská fakulta UK, Praha

Úvod

Laparoskopické přístupy se v posledních patnácti letech staly zlatým standardem v léčbě různých chirurgických onemocnění. Úloha a význam laparoskopické chirurgie při léčbě kolorektálního karcinomu nejsou dosud jednoznačné a přetrvávají rozdílné názory na její výhody či nevýhody, především z následujících důvodů:

V našem příspěvku shrnujeme poznatky získané ze dvou hlavních zdrojů:

Publikované studie poskytují informace, které svou nejvyšší "evidence based" hodnotou přispívají k dalšímu objasnění možné úlohy a postavení laparoskopického přístupu v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu, k posouzení ekonomické stránky léčby i kvality života nemocného po klasických i minimálně invazivních kolorektálních výkonech.
Náš článek je zaměřen zejména na problematiku laparoskopického přístupu u karcinomu kolon. Nezabývá se ani laparoskopicky asistovaným postupem, "hand-assisted" laparoskopickými výkony, ani výsledky laparoskopických výkonů při léčbě karcinomu rekta, kde bude ještě třeba vyčkat na data z velkých studií.

Metodika

Hlavním zdrojem dat byly výsledky čtyř zásadních studií, publikovaných v posledních třech letech, které se zabývaly výsledky léčby karcinomu kolon jak "klasickým", otevřeným chirurgickým postupem, tak laparoskopicky:
  1. COST: "Comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer" (The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, May 2004) , publikovanou H.Nelson et al. v N Engl J Med 2004, 350: 2050 - 2059
  2. "Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial", publikovanou A M. Lacy et al. v Lancet. 2002, 359: 2224 - 9
  3. "Meta - analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer," autorů N S. Abraham et al, v British Journal of Surgery 2004, 91: 1111 - 1124
  4. "Laparoscopic resection of colon cancer Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES)" kolektivu autorů, publikovaný jako oficiální text EAES v září 2004

Další údaje byly získány pomocí vyhledávání v elektronických databázích - Pub-med, Medline, Ingenta. Podle zadaných kritérií byly vyhledávány studie s tématem laparoskopická a otevřená kolorektální chirurgie, mající nejvyšší hodnotu v pětistupňové klasifikaci "evidence based medicine" ("level of evidence" 1 a 2), publikované v anglickém jazyce v letech 1998-2002.

Stupeň "evidence based" Typy studií v různých kategoriích
1aSystematický přehled (s homogenicitou) - Randomizované, kontrolované studie *RCT
1bIndividuální RCT (s úzkým intervalem spolehlivosti)
1cStudie s výsledky typu "ano-ne"
2aSystematický přehled (s homogenicitou) kohort
2bStudie individuálních kohort pacientů (včetně RCT, nesplňujících všechna nutná kritéria)
2cStudie, prezentující "výsledky"
3aSystematický přehled (s homogenicitou) jednotlivých "kontrolovaných" pozorování
3bIndividuální studie jednotlivých "kontrolovaných" pozorování
4Jednotlivá pozorování a individuální studie, nesplňující včechna kritéria "studie"
5Odborné zkušenosti (výsledky), založené na fyziologii, základním výzkumu, nebo publikace typu "první zkušenosti", výsledky pokusných laboratorních zákroků
Tab. 1 -Mezinárodní kritéria "level of evidence", použitá při vyhledávání v elektronických databázích

Stanoveným vyhledávacím kritériím vyhovovalo celkem 36 publikací ( např. 18 randomizovaných klinických studií, 2 systematické přehledy, 1 metaanalýza).
V hodnocených studiích jsme se zaměřili na následující kritéria:

Výsledky

Délka pooperační hospitalizace
Třináct (1,2,3,5,6,8,10,12,13,17,18,20,21)studií hodnotilo délku pooperační hospitalizace. Z toho osm1,2,3,8,10,12,20,21 z nich prokázalo statisticky významně kratší dobu hospitalizace po laparoskopicky provedených resekcích kolon, včetně studie H. Nelson1. Pět dalších studií udávalo kratší dobu hospitalizace, avšak bez statisticky významné hladiny.
Je samozřejmé, že délku pooperační hospitalizace neovlivňuje pouze samotný stav nemocného po výkonu, ale i další faktory, jako například zavedená nemocniční praxe, předpisy zdravotních pojišťoven, nastavení zdravotního systému v tom kterém regionu či státu.
Z druhé strany vykazuje laparoskopická chirurgie u naprosté většiny různých chirurgických výkonů obecně kratší dobu hospitalizace. Není proto důvodu, proč by laparoskopické výkony v oblasti kolon měly být výjimkou.

Stupeň "eviden.
based"
Autor Délka hospitalizace
Lap výkon Otevřený výkon p- hladina význam.
1b
1b
2b
1b
1b
1b
2b
1b
1b

1b
1b
2b
1b
Nelson et al. 1
Lacy et al. 8
Stage et al 20
Lacy et al. 21
Weeks et al 10
Hasegawa et al. 5
Champault et al. 12
Milsom et al.17
Braga et al. 3

Leung et al. 2
Wu et al. 6
Psaila et al. 18
Curet et al. 13
5 (4-6) ‡
5,2 (2,1) †
5 (3-12) *
5,2 ±1,2 †
5,6 ±0,26 †
7,1 (4-15) *
8,2 ±3,4†
6,0 (3-37) ‡
10,4±2,9† (Median 8, rozpětí 5-83)
8,2 (2-99) *
9±0,5
12,7 průměr
5,2 MD
6 (5-7) ‡
7,9 (9,3) †
8 (5-30) *
8,1 ±3,8†
6,4 ±0,23†
12,7 (6-57) *
12,3 ±3,6 †
7,0(5-24) ‡
12,5±4,1† (Median 10, rozpětí 6-80)
8,7 (3-39) *
12±1
9,7 průměr
7,3 MD
<0,001
0,005
0,01
0,0006
<0,001
0,0164
0,001
0,16
<0,0001

<0,001
<0,05
<0,05
<0,05
Tab. 2 -Délka hospitalizace udávaná v hodnocených studiích
*Průměr (rozpětí); †průměr±SD; ‡ median (rozpětí); data chybějí MD; poznámka: Weeksova et al 10 publikace je součástí klinické studie Nelsonové et al 1. Weeks ve své práci publikoval výsledky u prvních 449 pacientů.

Časový interval od operace po návrat peristaltiky střevní (první odchod plynů, nebo stolice)
Sedm studií2,3,5,12,16,17,21 se zabývalo hodnocením doby, nutné k návratu střevní peristaltiky po výkonu.
Výsledky randomizované studie publikované Milsomem et al17 statisticky signifikantně prokazují, že v laparoskopicky operované skupině nemocných došlo k dřívějšímu odchodu plynů než u kontrolní, otevřenou cestou operované skupiny, i když ostatní známky střevní peristaltiky se objevily u obou skupin totožně.
Tři randomizované studie 2,3,16 prokázaly, že u laparoskopicky operovaných nemocných se statisticky signifikantně dřívě objevil jak odchod plynů, tak i první stolice.

Stupeň "evidence
based"
Autor Gastro-intestinální funkce
plyny/defekace peristaltika střevní
Lap. výkon Otevřený výkon p Lap. výkon Otevřený výkon p
1b Milsom et al. 17 3D (0,8-8)† 4D (0,8-14) † 0,006 4,8D (1,5-8) † 4,8D (1,5-14,5)† NS
1b Lacy et al. 21 35,5H±15,7‡ 71,1H±33,6‡ 0,0001 - - -
1b Schwenk et al. 16 50H±19‡ 79H±21‡ <0,01 70H±32‡ 91H±22‡ <0,01
1b Hasegawa et al. 5 2,0D (1-5) † 3,3D (1-7) † 0,0005- --
2b Champault et al.12 34,3H ± 16,7h‡ 78,4H± 33,6‡ 0,0001 ---
1b Leung et al. 2 2,4D (0-13) † 3,1D (1-16) † <0,001 4,0D (1-13) † 4,6D (1-16) † 0,003
1b Braga et al. 3 2,1D±0,2‡ 3,3D±0,6‡ <0,0001 4,7D±0,8‡ 5,7D±1,1‡ <0,0001
Tab. 3 -Časový interval od operace po začátek střevní peristaltiky
† median (rozpětí); ‡průměr± standardní odchylka; D:den; H:hodina

Plicní ventilační parametry po operaci
Pouze tři ze všech třiceti šesti hodnocených studií se zabývaly problematikou pooperační plicní ventilace.
Dvě z nich15,17 prokázaly, že laparoskopický přístup méně negativně ovlivňuje hodnoty spirometrických vyšetření po výkonech na kolon.
Schwenk et al.15 prováděl spirometrická měření jak v období před výkonem, tak i v různých časových úsecích po operaci. Prokázal, že vitální kapacita (VC), i jednosekundová exspirační kapacita (FEV 1) jsou více snížené u pacientů po otevřených výkonech na kolon, než u nemocných po laparoskopických operacích.
Také pooperační hodnoty saturace kyslíkem byly nižší u pacientů po otevřených výkonech.
Milsom et al.17 prokázal rychlejší návrat plicních ventilačních parametrů k předoperačním hodnotám u skupiny laparoskopicky operovaných pacientů.
Ve studii Stage et al.20 byly výsledky spirometrických vyšetření statisticky nevýznamné, pravděpodobně i v důsledku malého počtu pacientů zařazených do studie.
Stupeň "eviden.
based"
Autor Pooperační plicní funkce
Hodnoty Lap. výkon Otevřený výkon p- hladina význam.
1b
Schwenk et al.15
VC
FEV1
2,59±1,11†
1,80±0,80†
1,73±0,60†
1,19±0,51†
<0,01
<0,01
1b Milsom et al.17 FEV1 (dny) 3,0 6,0 0,01
2b
Stage et al. 20
VC (dny)
FEV 1(dny)
Data v grafické podobě
Data v grafické podobě
NS
NS
Tab. 4 - Některé hodnoty spirometrických vyšetření pacientů po laparoskopických a otevřených výkonech na kolon
† průměr ±SD; VC: vitální kapacita; FEV1: jednosekundová exspirační kapacita

Pooperační stresová odpověď
Pět studií 5,11,14,19,25 hodnotilo pooperační hladiny některých zánětlivých mediátorů (CRP a Il-6 ), jako ukazatelů stresové odpovědi organizmu na výkon.
Tři z nich5,11,14 prokázaly signifikantně nižší hladinu těchto mediátorů po laparoskopických výkonech.
Stupeň "eviden.
based"
Autor Stresová odpověď
Lap. výkon Otevřený výkon p-hodnota
1b
Hasegawa et al. 5
CRP (ng/ml)
den 1 5,1*
den 4 4,7*
8,9*
8,4*
0,001
0,0039
IL-6 (pg/ml)NA
NA
NA
NA
NS
NS
2b
Hewitt et al. 19
IL-6(pg/ml)

za 4h 173±156†

313±294†

0,25
1b
Ordemann et al. 11
IL-6(pg/ml)
Signifikantně nižší
po lap. výkonech

<0,01
1b
Schwenk et al. 14
IL-6 (pg/ml)

34,0
(25,6-48,7) ‡

50,5
(39,8-75,7) ‡

<0,03
<0,05
CRP (pg/ml)40,0
(33,0-49,4) ‡
61,2
(52,0-77,9) ‡

<0,02
1b
Tang et al 25
T-cell

den 3 63.8(10.5) †

65.4(11.1) †

0,35
Tab. 5 - Hladiny zánětlivých mediátorů (proteinů akutní fáze) po laparoskopických a otevřených operacích na kolon
*průměr; †průměr±SD;‡median a 95% interval spolehlivosti

Pooperační bolest
Osm studií1,2,5,10,16,17,19,21 hodnotilo pooperační bolesti u obou skupin nemocných. Všechny studie prokázaly statisticky signifikantně kratší dobu podávání jak perorálních, tak i parenterálních dávek analgetik u laparoskopicky operovaných pacientů. Zjištěné skutečnosti tak pravděpodobně korelují s dřívější schopností nemocných rehabilitovat chůzí po laparoskopických operacích.
Stage21 uvádí statisticky signifikantně nižší bolesti jak v klidu, tak i při chůzi ve prospěch laparoskopického výkonu (rozdíly jsou výrazné až do období 30 dnů po operaci).
Nelson et al.1 prokazují u skupiny 449 pacientů po laparoskopických výkonech nižší spotřebu parenterálních (průměrně 3,2 vs. 4 dny; p<0,001) i perorálních (průměrně 1,9 vs. 2,2 dny, p=0,03) analgetik v pooperačním období.
Milsom et al.17 hodnotil kvantitativně dávky (morphin sulphate/mg/kg/den). Zjistil, že pacienti po laparoskopických výkonech vyžadovali signifikantně nižší dávky (0,78 ?0,32 vs. 0,92?0,34 mg/kg, p=0,02) morfia v prvních dvou dnech po operaci, v dalších dnech byl rozdíl nevýznamný.
Míra pooperační bolesti a nutnost jejího tlumení ovlivňuje jak celkový zdravotní stav nemocného, tak i následnou rehabilitaci a návrat k normálním aktivitám (kvalitu života).
Stupeň "evidence
based"
Autor Pooperační analgesie
(počet injekcí, p.o. léků nebo dnů)
Analgetika Lap. výkon Otevřený výkon p- hladina
1bWeeks et al.10Perorální (Dny)
Parenterální (Dny)
1,9±0,15†
2,8±0,17†
2,2±0,15†
4,0±0,16†>
<0,03
<0,001
1bMilsom et al. 17Morphine (mg/kg)Dny/1-0,78±0,32†
Dny/2-0,45±0,29†
Dny/3-0,39±0,32†
0,92±0,34†
0,50±0,31†
0,36±0,24†
0,02
NS
NS
1bSchwenk et al.16PCA (Morfine) (Kumul. dávka do 4.dne)0,78
(0,24-2,38) ‡
1,37
(0,71-2,46) ‡
<0,01
2bHewitt et al.19Morphine (Kumul. dávka do 2.dne)27 (0-60) ‡62 (28-88) ‡<0,04
1bLeung et al.2Počet injekcí4,5 (0-23) ‡6,9 (0-49) ‡<0,001
1bHasegawa et al.5Dny1,7 (0-4) ‡3,4 (0-17) ‡0,0022
1bNelson et al.1Orální (dny)
Perenterální (dny)
2 (1-3) ‡
4 (3-5) ‡
1 (1-2) ‡
3 (2-4) ‡
<0,02
<0,001
2bStage et al21

(VAS) po 6 h.
Bolesti v klidu
V průběhu kašlání
Během mobilizace
NA
NA
NA
NA
NA
NA
<0,01
<0,05
<0,05
Tab. 6 -Pooperační bolesti u skupin pacientů operovaných laparoskopicky a otevřenou cestou
†průměr ±SE; ‡median(rozpětí)

Peroperační krevní ztráty
V námi provedené rešerši se devět studií 2,3,4,5,12,13,17,21,22 zabývalo problematikou peroperačních krevních ztrát. Šest z nich 3,4,5,12,13,22 prokázalo, že krevní ztráty byly signifikantně nižší u skupiny nemocných operovaných laparoskopickou technikou.
Kiran et al.4, který se ve své práci zaměřil především na problematiku krevních ztrát došel k závěru, že u pacientů operovaných laparoskopicky bylo v pooperačním období podáno, k udržení stejné hladiny hemoglobinu, signifikantně nižší množství krevních transfúzí než po otevřených výkonech. Peroperační krevní ztráty byly signifikantně nižší (p<0,001) u laparoskopické skupiny, stejně tak jako počet nemocných, kterým bylo v období 48 hodin po laparoskopickém výkonu nutné podat krevní transfúzi (p=0,005).
Stupeň "evidence
based"
Autor Krevní ztráty (ml)
Lap. výkon Otevřený výkon p-hodnota
2bKiran et al. 4
počet transfusí (jednotky)
v den výkonu:
48h poop.:
během celé hospit.:
100(50-150)†

0,03±0,25‡
0,10±0,48
0,16±0,60‡
200 (100-450)†

0,24±0,77‡
0,35±0,95‡
0,66±1,83‡
<0,001

0,003
0,003
0,004
1b Curet et al. 13 284(100-700)* 407(100-1000)* <0,05
1b Lacy et al. 21 107,2±103,9‡ 217,9±268,2‡ 0,059
1b Lacy et al. 22 105(99)‡ 193(212)‡ 0,001
1b Leung et al. 2 169(0-3000)† 238(0-5836)† 0,06
1b Braga et al. 3 170±107‡ 286±242‡ 0,02
1b Hasegawa et al. 5 58(10-350)† 137(32-355)† 0,0034
2b Champault et al. 12 114,9±102,6‡ 265,8±28,8‡ 0,05
1b Milsom et al. 17 252±222‡ 344±626‡ 0,37
Tab. 7 -Peroperační krevní ztráty a transfúze po výkonu
†průměr (rozpětí),‡ mean±SD, *průměr(rozpětí)

Pooperační morbidita
Tato kategorie se hodnotila velmi obtížně, neboť jednotlivé studie používají často rozdílná kritéria pro morbiditu. V celé rešerši byly 4 studie 8,12,15,21, které se zabývaly problematikou "morbidity" a 7 studií1,3,5,7,9,12,17, zabývajících se problematikou "pooperačních komplikací".
Až do doby, než byly publikovány práce Lacyho8 and Champaulta12, bylo k dispozici jen velmi málo údajů o tom, že by laparoskopický přístup v kolorektální chirurgii mohl být spojen s nižším výskytem pooperační morbidity.
Je však třeba podotknout, že ani výše uvedené studie a jejich výsledky, podobně jako další práce Lacyho21 a Schwenka15, jednoznačně nedefinují, jaké komplikace zahrnují do shrnujících údajů o morbiditě, ani zásadně neodlišují časné a pozdní komplikace.
Výsledky jedné z nejvíce ceněných studií H. Nelson et al.1 neprokazují žádné statisticky významné rozdíly jak v počtu peroperačních komplikací (2 % ve skupině "otevřeně" operovaných a 4 % ve skupině operované laparoskopicky, p=0,10). H. Nelsonová nezjistila rozdíly mezi oběma skupinami nemocných ani v počtu a v závažnosti pooperačních komplikací.
Studie tedy potvrdila, že laparoskopický přístup ke karcinomu kolon není zatížen větším počtem peroperačních, ani pooperačních komplikací.
Braga3 a Hasegawa5 prokázali, že i před stejný počet pooperačních komplikací v obou skupinách pacientů byl u laparoskopicky operovaných nemocných nižší výskyt ranných zanětlivých komplikací.
Stupeň "evidence
based"
Autor Morbidita
Lap. výkony (%) Otevřený výkon (%) p-hodnota
1b Lacy et al. 8 12* 31* 0,001
2b Champault et al.12 13,5* 33,7* 0,001
1b Lacy et al. 21 2* 8* 0,04
1b Schwenk et al.15 2* 8* 0,08
Tab. 8 -Morbidita a pooperační komplikace po laparoskopických a otevřených operacích pro malignity v oblasti kolon
* Počet patientů

Stupeň "evidence
based"
Autor Výskyt pooperačních komplikací
Komplikace Lap. výkon Otevřený výkon p- hladina
1b Nelson*et al. 1 celkově 20% 21% 0,64
1b Milsom et al. 17 celkově 15% 15% NS
2b Lezoche et al. 7závažné † pravostranné výkony
levostranné výkony
1,9%
7,5%
2,3%
6,3%
0,56
0,94
2b Champault et al.12prolongovaný ileus >4dny
intraabd.absces
ranná sepse




0,01
0,05
-
1b Braga et al. 3celkově
infekční kompl.
ranná infekce
20,6%
13,2%
5,9%
38,3%
27,1%
15,0%
0,003
0,07
0,02
1b Hasegawa‡et al. 5celkově0,2293
1b Patankar et al. 9celkem časné
celkem pozdní
10,4%
6,4%
7%
4,7%
0,25
0,48
*Včetně poranění sleziny (dvě v otevřené skupině),krvácení (jedno v otevřené skupině a osm v lap. skupině),poranění střeva a ostatní †včetně insuf.anastomózy, střevní píštěle, hemoperitonea a ileu ‡včetně ranných infekcí,střevní obstrukce, insuficience anastomózy a pneumónie § počet patientů

Konverze laparoskopie v laparotomii

Počet konverzí v laparoskopické chirurgie kolon závisí především na výběru pacientů a zkušenostech chirurga.
Jedenáct studií (1,2,3,5,7,9,10,12,13,20,21) hodnotilo počet konverzí, které ve sledovaných souborech kolísaly mezi 5.1 % až 28 %.
H. Nelson et al. 1 uvádí 21% konverzí, nicméně tato studie záměrně neselektovala pacienty z hlediska předcházení možné konverzi.
Ve Velké Británii, NICE 36(National Institute for Clinical Excellence Health Technology Appraisal Report, July 2000) uvádí 13 % konverzí při 95 % intervalu spolehlivosti.
Autor Počet Konverze Příčiny
Nelson et al.1 90/435 21 Pokročilé onemocnění(5 %); Komorbidity(1 %); Nedostatečné resekční okraje (1%); Nepřehlednost důležitých struktur (3 %); Nemožnost mobilizovat kolon (2 %); Adheze (3 %); Peroperační komplikace (1 %); Ostatní (5 %)
Leung et al.2 47/203 23,2 NA
Braga et al.3 7/136 5,1 Úzká pánev (3); adheze (3); hyperkapnie (1)
Hasegawa et al. 5 5/29 17,2 Peroperační nález pokročilého onemocnění, jako například přímé invaze do ostatních orgánů, jaterní metastázy a peritoneální diseminace
Lezoche et al. 7 0/55 pravostranný,
6/86 levostranný výkon
7 levostranný Obezita (1); nedostatečná mobilizace lienální flexury (1); defektní anastomotomóza (2); krvácení (2)
Patankar et al. 9 34/174 20 Krvácení (9); Adheze (7); Obtížná mobilizace (7); Nepřehledná anatomie (5); Poranění ureteru (2); Dystopie ledviny (1); Porucha stapleru (1=; dlouhý výkon (1); Enterotomie (1)
Weeks et al. 10 58/228 25,7 Pokročilé onemocnění (11); Pozitivní okraje resekce (3); Nemožnost ozřejmit důležité struktury (10); Nemožnost mobilizace kolon (4); Adheze (12); Peroperační komplikace (4); Přidružené komorbidity (2); Ostatní (12)
Champault et al. 12 6/74 8,1 Nádorová invaze do okolních struktur (1); nedostatečné resekční okraje (2); poranění tenkého střeva (1); obezita (1)
Curet et al.13 7/25 28 Nespecifikováno
Lacy et al. 21 4/25 16 Ve všech případech pro tumorózní postižení tenkého střeva
Moloo et al.20 46/35912,8 V 54 % obtíže při ozřejmování anatomie a mobilizaci tkání
Tab. 9 -Počty konverzí a jejich důvodů u jednotlivých studií

Kvalita života

Některé přednosti laparoskopického přístupu, oproti otevřeným operacím v léčbě karcinomu kolon, jako například menší pooperační bolesti, časný návrat fyziologických funkcí střeva, kratší doba hospitalizace a rychlejší návrat k předoperačnímu způsobu života, ovlivňují pozitivně hodnocení kvality života po laparoskopických operacích.
Kvalitou života po laparoskopických resekcích kolon se zabývají jak doporučení (guidelines) European Association for Endoscopic Surgery1 (EAES), tak i některé další studie3,5,6,7,8,9,10 viz. zvláštní příloha literatury.
EAES ve svých doporučeních uvádí výsledky studií s nejvyšší hodnotou "evidence based medicine", které zjistily, že se kvalita života zlepšuje rychleji po laparoskopických výkonech pro gastroesofageální reflux, cholecystolitiázu, obezitu, kolorektální karcinom, inguinální hernii a onemocnění dělohy vyžadující hysterektomii.1 Laparoskopické výkony na kolon zlepšují kvalitu života především v krátkodobém pooperačním období, snižují pooperační bolesti a urychlují návrat k předoperačnímu způsobu života.
Weeks et al.3 potvrzují ve své studii tato pozorování, kdy je kvalita života hodnocena mnohem příznivěji v období do dvou týdnů od laparoskopické operace. Při kontrolním vyšetření nemocných dva měsíce po operaci autoři nezjišťují signifikantní rozdíl v kvalitě života po laparoskopickém a otevřeném zákroku.
PublikaceStupeň "evid. based" Dotazníky Validovaný dotazník Výsledky
Korolija et al.1
(EAES guidelines)
Přehled--1.Laparoskopické výkony jsou spojeny s lepší pooperační kvalitou života (QoL)
2. Lepší QoL v časném pooperačním období a nižší pooperační bolestivost. Rychlejší návrat k normálnímu způsobu života po laparoskopic. výkonech ve srovnání s otevř. výkony pro kolorektál. karcinom.
Weeks et al.3 1b "Symptoms
Distress Scale",
QoL index
Ano 1.QoL lepší při hodnocení za 2 týdny po výkonu.
2. Za dva měsíce po výkonu ber zozdílu mezi hodnocenými skupinami
3. Kratší doba podávání orálních i parenterálních analgetik
Schwenk et al.5 1b EORTC QLQ-C30
(European Organisation
for Research and
Treatment of cancer,
Quality of Life Questionnaire)
Ano 1. QoL signifikantně lepší u laparoskopické skupiny ve srovnání s otevřenými operacemi 1 týden a 4 týdny po operaci (p = 0.05)
2. Lepší fyzické a emoční hodnocení v laparoskopické skupině 1 týden po výkonu.
3. Bolest, dyspnea a ztráta chuti k jídlu byly výraznější 1 týden po otevřených, než po laparoskopických výkonech
Braga et al.8 1b Upravený SF-36 dotazník Ano Plný návrat fyzických a sociálních aktivit po 32.1 dnech u laparoskopické skupiny a po 65.3 dnech po otevřených operacích
Liang et al.6 2b Dotazník Ne Návrat do práce o 2 týdny dříve u laparoskopické skupiny
Adachi et al.7 -Dotazník Ne Bez rozdílu mezi oběma skupinami
Dunker et al.10 2b Krátký typ SF- 36 dotazníku, GIQLI(Gastrointestinal Quality of Life Index) Ano 1. Celková fyzická aktivita podle SF-36 byla signifikantě vyšší u laparoskopické skupiny
2.Gastrointestinální QoL bez rozdílu
Pfeifer et al.9 2b Dotazník Ne Bez signifikantních rozdílů v QoL za 2 měsíce po operaci
Tab. 1O - Kvalita života po laparoskopickém a otevřeném zákroku pro karcinom kolon
Literatura ke kvalitě života je číslována a uvedena samostatně a na konci příspěvku

Závěr

Onkochirurgická problematika
Otázky onkologické radikality laparoskopické resekce kolon pro karcinom byly v posledních letech jedním z hlavních témat diskutovaných v souvislosti s možným rozšířením laparoskopického přístupu v léčbě malignit tlustého střeva.
Dvě studie1,2 sledující výsledky dlouhodobého přežívání po operaci, nezaznamenaly statisticky signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami (laparoskopicky a otevřeně operovaných) nemocných.
Sedm publikací1,2,9,8,12,13,22 sledovalo pooperační délku života bez nových známek malignity (tumor recurrence rate). Tři1,2,9 z nich neprokázaly statisticky významné odchylky mezi oběma skupinami, ostatní nehodnotily výsledky statistickými metodami, nicméně doba přežití pacientů i beznádorové období byly shodné. Lacy et al.8 publikoval dokonce příznivější výsledky u laparoskopicky operované skupiny nemocných.
Také studie od H. Nelson et al.1 dospěla k některým zásadním závěrům v onkologické problematice laparoskopického přístupu ke karcinomu kolon:

Autoři však připomínají, že k dosažení stejné účinnosti laparoskopické a otevřené chirurgie v léčbě karcinomu kolon je třeba:

Stupeň "evidence
based"
Autor Celková doba přežití
Lap. výkon Otevřený výkon p-hodnota
1b Nelson et al. 1
(3 leté výsledky)
86% 85% 0,51
1b Leung et al. 2
(Pravděpodobnost 5 letého přežití)
76,1% 72,9% 0,61
Tab. 11 -Celková doba přežívání a beznádorové období u nemocných po laparoskopických a otevřených resekcích kolon pro malignity

Stupeň "evidence
based"
Autor Relapsy nádorového onemocnění
Lap. výkon Otevřený výkon p-hodnota
1b Nelson et al. 1
(3 letý interval)
16% 18% 0,32
1b Lacy et al. 22
(průměrná doba sledování 21,4 měsíců)
16,1%
všechny - vzdálené
15%
5%-lokální
5%-vzdálené
5%-lokální + vzdálené
NS
2b Champault et al. 12
(60 měsíční interval)
24,3%-lokální a systémové 25%-lokální a systémové NS
1b Curet et al. 13
(4,9 letý interval sledování)‡
0*(1)# 1* NS
2b Patankar et al. 9
(Průměr.sledování 52 lap a 59 měsíců u otevř.)
6* (3,5%)- lokální relaps
21*(12.2%)- vzdálené metastázy
5* (2,9%)-lokální
18* (10.5%)- vzdálené metastázy
0,76
0,61
1b Lacy et al. 8
(15 a 17-ti měsíční interval)
17%
7-vzdálené metastázy
7-lokoregionální relaps
3-peritoneální metastázy
1-Port-site metastázy
27%
9-vzdálené metastázy
14-lokoregionální relaps
5-peritoneální metastázy
0-Port-site metastázy
0,07
1b Leung et al. 2 22,2%
18%- vzdálené
6.6%-lokální nebo peritoneální
0-Port site nebo ranné
17,6%
15.3%- vzdálené
4.1%-lokální nebo peritoneální
0-Port site nebo ranné
0,37
*Počty pacientů; # 1 pacient v konvertované skupině hodnocen odděleně. ‡ 4 pacienti zemřeli v laparoskopické skupině a 6 v otevřené skupině. Všichni z nich zemřeli naa relaps tumoru. her number of patients with advanced cancer in the open group. na relaps nádorového onemocnění. Vyšší počet relapsů v otevřené skupině vysvětlují autoři větším počtem pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním v této skupině.

Ze závěru American Society of Colon and Rectal Surgeons vyplývá, že:
Laparoskopické kurativní výkony pro karcinom kolon mají v rukách zkušených chirurgů stejné výsledky v délce přežívání, jako otevřené operace. Samozřejmým předpokladem však je dodržování všech standardních zásad resekčních výkonů pro karcinom, jako například celkové ohledání dutiny břišní, dostatečné proximální a distální okraje resekce, podvazy hlavních cév při jejich odstupu, šetrná manipulace s tkáněmi, resekce "en block" a další.
Na základě výsledků a zkušeností ze studie COST* je dalším důležitým faktorem zkušenost chirurga v laparoskopické kolorektální oblasti s alespoň dvaceti resekčními výkony s anastomózou pro benigní onemocnění, nebo provedenými jako paliativní zákroky při pokročilých malignitách před tím, než by měl kurativně laparoskopicky operovat malignitu kolon.

* The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004, 350: 2050 - 2059

Diskuze

Laparoskopické operace pro kolorektální malignity po řadu let vyvolávaly a stále ještě vyvolávají diskuze o vhodnosti jejich použití při léčbě v takových indikacích.
Vědecky vysoce kvalitní práce H. Nelson et al.1 publikovaná v roce 2004 především prokázala, že laparoskopický přístup nabízí onkochirurgicky srovnatelné výsledky, jako "klasická" otevřená chirurgie, avšak při respektování určitých indikačních i jiných omezení (viz "Závěr").
Ostatní výhody laparoskopie při léčbě kolorektálních malignit (kratší doba hospitalizace, nižší krevní ztráty, rychlejší obnovení peristaltiky střevní, menší pooperační bolesti, o něco nižší morbidita a některé další), nejsou tak jednoznačně vyjádřeny, jako u některých jiných diagnóz, kde se laparoskopický přístup stal velmi rychle "zlatým standardem".
Je také nesporné, že ekonomická náročnost laparoskopické kolorektální chirurgie je značná, především v centrech s malými počty takto operovaných, kde se k samotné ceně výkonu přidávají i náklady způsobené delšími operačními časy, vyšším počtem konverzí a vyšší morbiditou.
Mimo jiné i proto je zatím poměr laparoskopických a otevřených výkonů u kolorektálních malignit 10 % : 90 %. Je to údaj téměř identicky obrácený k situaci u cholecystektomií, nebo fundoplikací.
Je však nepochybné, že příznivé výsledky kolektivu H. Nelsonová povedou k postupnému rozšiřování úlohy miniinvazivní chirurgie při léčbě kolorektálních malignit.
Stupeň "evidence based""Intention to treat"
(ITT)
studie
Literatura/Autoři
1 Ano 1.Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS. Et al: Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. N Engl J Med 2004, 350: 2050 - 2059
1b Ano 2. Leung KL, Kwok SP, Lam SC et al: Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004, 363: 1187 - 1192
1b Ano 3. Braga M, Vignali A, Gianotti L. et al: Laparoscopic Versus Open Colorectal Surgery. A Randomized Trial on Short-Term Outcome Ann of Surg. 2002, 236: 759 - 767
2b Ano 4. Kiran RP, Delaney CP, Senagore AJ. Et al: Operative blood loss and use of blood products after laparoscopic and conventional open colorectal operations. Arch Surg 2004, 139:39 - 42
1b Neudává 5. Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M. et al: Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer Surg Endosc 2003, 17: 636 - 640
1b Ano 6. Wu FP, Sietses C, von Blomberg BM. Et al: Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2003, 46: 147 - 55
2b Neudává 7. Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM. Et al: Laparoscopic vs. open hemicolectomy for colon cancer. Surg Endosc. 2002, 16: 596 - 602
1b Ano 8. Lacy AM, Garcia - Valdecasas JC, Delgado S. et al: Laparoscopy - assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non - metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002, 359: 2224 - 2249
2b Ano 9. Patankar SK, Larach SW, Ferrara A. et al: Prospective Comparison of Laparoscopic vs. Open Resections for Colorectal Adenocarcinoma Over a Ten-Year Period. Dis Colon Rectum 2003, 46: 601 - 611
1b Ano 10. Weeks JC, Nelson H, Gelber S. et al: Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Short - term quality-of-life outcomes following laparoscopic - assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 2002, 287: 321 - 328
1b Neudává 11. Ordemann J, Jacobi CA, Schwenk W. et al: Cellular and humoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections Surg Endosc 2001 15: 600 - 608
2b Neudává 12. Champault GG, Barrat C, Raselli R. et al: Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma: a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002, 12:88 - 95
1b Ne 13. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE. et al: Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma Perioperative results and long - term outcome Surgical Endoscopy 2000, 11: 1062 - 1066
1b Ano 14. Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U. et al: Inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections - results of a prospective randomized trial. Langenbecks Arch Surg 2000, 385:2 - 9
1b Ano 15. Schwenk W, Bohm B, Witt C. et al: Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation. Arch Surg 1999, 134: 6-12
1b Ano 16. Schwenk W, Bohm B, Haase O. et al: Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998, 383: 49 - 55
1b Neudává 17. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA. Et al: A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998, 187: 46 - 54
2b Ano 18. Psaila J, Bulley SH, Ewings P. et al: Outcome following laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 1998, 85: 662 - 664
2b Neudává 19. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SP. Et al: Laparoscopic - assisted vs. open surgery for colorectal cancer: comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998, 41: 901 - 909
2b Ne 20. Moloo H, Mamazza J, Poulin EC. Et al: Laparascopic resections for colorectal cancer Surg. Endosco 2004, 18: 732 - 735
2b Ne 21. Stage JG, Schulze S, Moller P. et al: Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997, 84: 391 - 396
1b Ano 22. Lacy AM, Garcia - Valdecasas JC, Pique JM. Et al: Short - term outcome analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open colectomy for colon cancer. Surg Endosc 1995, 9: 1101 - 1105
1b Ano 23. Lacy AM, Delgado S, García - Valdecasas JC. Et al: Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy A randomized trial. Surg Endos 1998, 12: 1039 - 1042
1b Ano 24. Targarona EM, Gracia E, Garriga J. et al: Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand - assisted laparoscopic colectomy. (Applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost). Surg Endosc 2002, 16: 234 - 239
1b Ano 25. HALS Study Group Hand - assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. Surg Endosc 2000, 14: 896 - 901
1b Ano 26. Tang, CL, Eu KW, Tai B. et al: Randomized clinical trial of the effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer. British Journal of Surgery 2001,88:
1a - 27. Ballantyne GH, Leahy PF: Hand - Assisted Laparoscopic Colectomy: Evolution to a Clinically Useful Technique. Dis Colon Rectum 2004, 47: 753 - 765
1a - 28. Laparoscopic Resection of Colonic Carcinoma, Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES), Surgical Endoscopy 2004, 18: 1163 -1185
2b - 29. Agachan F, Joo JS, Sher M et al: Laparoscopic colorectal surgery - do we get faster? Surg Endosc 1997, 11: 331 - 33
2c - 30. Rogers DA, Elstein AS, Bordage G: Improving Continuing Medical Education for Surgical Techniques: Applying the Lessons Learned in the First Decade of Minimal Access Surgery. Ann Surg 233: 159 - 166
2b - 31. Bennett CL, Stryker SJ, Ferreira M. et al: The Learning Curve for Laparoscopic Colorectal Surgery: Preliminary Results From a Prospective Analysis of 1194 Laparoscopic - Assisted Colectomies. Arch Surg 1997, 132: 41-45
2b - 32. Simons AJ, Anthone GJ, Ortega AE. Et al: Laparoscopic - Assisted Colectomy Learning Curve. Dis colon Rectum 1995, 38: 600 - 603
2b - 33. Schlachta CM, Mamazza J, Seshadri PA. Et al: Defining a Learning Curve for Laparoscopic Colorectal Resections. Dis Colon Rectum 2001, 44: 217 - 222
2b - 34. Dincler S, Koller MT, Steurer J. et al: Multidimensional Analysis of Learning Curves in Laparoscopic Sigmoid Resection Eight - Year Results. Dis Colon Rectum 2003, 46: 1371 - 1379
1a - 35. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ: Meta - analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 2004, 91: 1111 - 1124
1a - 36. Vardulaki KA, Bennett - LIoyd BD. et al.: A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer. National Institute for Clinical Excellence, Health Technology Appraisal report, July 2000

Literatura ke kapitole "kvalita života"

  1. Korolija D. et al: Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004, 18: 879 - 897
  2. Thaler K. et al: Long-term outcome and health-related quality of life after laparoscopic and open colectomy for benign disease. Surg Endosc 2003, 17: 1404 - 1408
  3. Weeks J. et al: Short-term Quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer. JAMA 2002, 287:
  4. Sprangers MAG. et al: The construction and testing of the EORTC coleorectal cancer-specific Quality of Life questionnaire Modudle (QLQ-CR38). Eur J Cancer 1999, 35:
  5. Schwenk W. et al: Laparoskopische oder konventionelle kolorektale Resektionen: beeinflusst die Operationstechnik die postoperative Lebensqualität? Zentralbl Chir 1998, 123: 483 - 490
  6. Liang JT. et al: Prospective evaluation of laparoscopy-assisted colectomy versus laparotomy with resection for management of complex polyps of the sigmoid colon. World J Surg 2002, 26: 377 - 383
  7. Adachi Y. et al: Quality of life after laparoscopic or open colonic resection for cancer. Hepatogastroenterology 2003, 50: 1384 - 1351
  8. Braga M. et al: Laparoscopic versus open colorectal surgery - a randomized trial on short-term outcome, Ann Surg 2002, 236: 759 - 767
  9. Pfeifer J. et al: Laparoscopic vs open colon surgery-cost and outcome. Surg Endosc 1995, 9: 1322 - 1326
  10. Dunker MS. et al: Functional outcomes, quality of life, body image and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy. Surg Endosc 2001, 44: 1800 - 1807
  11. Schwenk W. et al: Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding, Langenbeck's Arch Surg1998, 383: 49 - 55
  12. Schwenk W. et al: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections: a prospective randomized trial. Surg Endosc 1998, 12: 1131 - 113.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Martin Fried, CSc.
Klinické centrum ISCARE a.s., Praha