ročník 13,2005 č.2
Původní práce

Náhlá příhoda břišní jako akutní projev Whippleovy choroby

*Hrdlička L, *Lochmannová J, **Hanika, J, ***Šimša J.

* Interní klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol
Přednosta: Doc. MUDr. Milan Kvapil CSc.
** Ústav patologie a molekulární biologie 2. LF UK a FN Motol
Přednosta:
*** I. chirurgická klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol
Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Práce publikována s podporou VZ FN Motol č. 6061.

Souhrn

Úvod: Whippleova choroba je chronická infekční systémová nemoc způsobená gram-pozitivním mikroorganismem Tropheryma whippelii. Ve většině případů je postiženo tenké střevo, ale může být postiženo i mnoho dalších orgánů, jako jsou klouby, kardiovaskulární aparát nebo centrální nervový systém. Klinické projevy a nálezy jsou rozmanité, zahrnují váhový úbytek, průjem, malabsorpci, horečku, artralgie, hyperpigmentace kůže a demenci.
Vlastní pozorování: U 52letého muže s anamnézou průjmů, váhového úbytku, horečky a dalších nespecifických příznaků se rozvinul ileozní stav, jehož etiologií byl vyšetřením počítačovou tomografií (CT) zjištěn útlak tenkého střeva masivní nitrobřišní lymfadenopatií. Po konzervativní stabilizaci stavu byla pro naléhavé podezření na lymfom či jinou břišní malignitu provedena explorativní laparotomie s biopsií, jejíž výsledkem byl překvapivý nález infiltrace při Whippleově chorobě. Antibiotická (ATB) léčba vedla k úplnému ústupu obtíží.
Závěr: Autoři ve svém sdělení prezentují ileozní stav jako neobvyklý projev vzácné Whippleovy choroby stejně jako úspěšnou konzervativní ATB léčbu.

Klíčová slova: Whippleova choroba - ileozní stav - biopsie - ATB léčba

Summary

Intestinal Obstruction - an Acute Symptom of Whipple's Disease
Hrdlička L, Lochmannová J, Hanika J, Šimša J
Introduction: Whipple's disease is a chronic systemic infection caused by a gram-positive bacterium, Tropheryma whippelii. The small intestine is affected most often, but a variety of other organs may also be involved, including the joints, the cardiovascular system, and the central nervous system. The clinical symptoms and findings are various, including weight loss, diarrhea, malabsorption, fever, arthralgias, skin hyperpigmentation, and dementia.
Case report: A 52years old male patient with a history of diarrhea, weight loss, fever and other minor symptoms developed abdominal pain and intestinal obstruction. Massive intraabdominal lymphadenopathy was found on CT scans and the patient with a strong suspicion of lymphoma or other malignancy was indicated for explorative laparotomy with taking biopsy specimens. The result was surprising and showed inflammatory infiltration consistent with Whippple's disease. Treatment with antibiotics leads to complete clinical remission.
Conclusion: Authors present an acute intestinal obstruction as an unusual symptom of a rare Whipple's disease and a therapeutis success of specific antibiotic treatment.
Key words: Whipple's disease - intestinal obstruction - biopsy specimen - ATB treatment

Úvod

Whippleova choroba je poměrně vzácné systémové onemocnění postihující převážně muže ve 3. až 6. deceniu, s vyšší prevalencí se vyskytující u bílé rasy, s menší četností však zaznamenané i u všech ostatních ras. Postihuje celou řadu orgánů, v naprosté většině popsaných případů orgánové postižení zahrnuje sliznici tenkého střeva, jejíž infiltrace bývá klinicky nejvýznamnější a pro chorobu specifická (1, 2).
Klinické nálezy bývají pestré, závislé na rozsahu změn, délce trvání a stadiu nemoci. Zahrnují příznaky střevní malabsorpce s váhovým úbytkem, průjmem, necharakteristickou břišní bolestí, někdy horečku, kožní změny (zejména kožní hyperpigmentace), artralgie, artritidy, anémii, lymphadenopatii, pleuritidu, perikarditidu, endokarditidu s predilekční lokalizací na chlopních, příznaky oční, postižení centrálního a periferního nervového systému (2,3). U pacienta s Whippleovou chorobou se může manifestovat jeden nebo častěji více popsaných symptomů (3,4). Infiltrace postižených tkání velkými PAS pozitivními makrofágy a přítomnost Tropheryma whippelii, malé gram-pozitivní tyčovité aktinomycety, je specifická a diagnostická pro tuto nemoc (4, 5). PCR vyšetření získaných biopsií je velmi přínosné, pokud je dostupné, jeho senzitivita je vysoká a může úspěšně detekovat T. whippelii i při absenci histologického průkazu choroby (6). V posledních letech jsou referovány další diagnostické možnosti - první případy úspěšné kultivace nebo možnosti sérologického vyšetření (7, 8, 9).
Pacienti s Whippleovou chorobou, dříve odsouzení ke smrti progredující kachexií a marasmem nebo terminální komplikací extraintestinálního postižení, mají od 50. let, kdy bylo vysloveno a později potvrzeno podezření na infekční etiologii choroby, při včasně stanované diagnóze a zahájené antibiotické (ATB) léčbě šanci na promptní, dramaticky pozitivní zvrat v průběhu onemocnění a často trvalou remisi (3, 4).
V naší kazuistice se chceme zmínit o případu pacienta v typickém věku, s atypickou akutní manifestací, u něhož však při retrospektivním hodnocení obtíží v předchorobí lze vysledovat pro chorobu celkem charakteristickou symptomatologii.

Vlastní pozorování

Dvaapadesátiletý pacient byl akutně hospitalizován na Interní klinice FN Motol. Sám pacient má asi 6 let hypertenzní chorobu, asi 2 roky má diabetes mellitus 2. typu. Zajímavý je údaj o recidivujících pleuritidách (celkem 3x) v posledních 10 letech a progredujících artralgiích velkých kloubů a Th a LS páteře trvajících asi 7 let. Před 7 lety byl hospitalizován na naší klinice s hlubokou žilní trombózou v oblasti pravého bérce, tehdy jasný vyvolávající faktor nezjištěn, přechodně po dobu 4 měsíců antikoagulován. V posledních měsících pro depresivní syndrom v péči psychiatra, 3 týdny před hospitalizací u nás byl vyšetřován na neurologické klinice pro parézu nn. peroneus a tibularis l.sin.
Důvodem přijetí na kliniku k hospitalizaci byly intermitentní bolesti v epigastriu a v pravém podžebří, vystupňované v posledních dnech, kdy se po předchozím několikatýdenním období obstipace přidaly vodnaté průjmy v četnosti do 6 stolic denně, váhový úbytek 11 kg za posledního 1.5 měsíce, výrazné noční pocení, akcentace výše popsaných kloubních a neurologických obtíží. Dále zhoršení depresivních stavů i přes čerstvě zavedenou antidepresivní terapii, zapomínání, zhoršení mentální výkonnosti. Při přijetí trvalá medikace dosulepinem ve střední terapeutické dávce.
Pacient byl při přijetí lehce snížené výživy, při fyzikálním vyšetření byla v okolí pupku a vlevo od něj hmatná tuhá oblá rezistence velikosti cca 5 x 5 cm, ostatní fyzikální nález v normě.
V laboratorních vyšetřeních dominovala vysoká sedimentace erytrocytů (65/122), leukocytóza 13x109 (neutrofilie 79 % v dif. rozpočtu), mikrocytární anémie s hodnotami Hb 101 g/l. Dále přítomná hypokalémie 3,0 mmol/l, sérové Fe sníženo 2.9 umol/l, celk. bílkovina snížena na 52 g/l, albumin snížen na 31 g/l, CRP výrazně zvýšeno - 121 mg/l.
Při ultrasonografickém vyšetření břicha prokazujeme mírný ascites a lehkou dilataci kliček ilea s obleněnou peristaltikou.
Třetí den hospitalizace, před dalšími plánovanými vyšetřeními, se náhle vyvinula porucha pasáže GIT, dle nativního RTG břicha (obr. 1) se jednalo o subileozní až ileozní stav v oblasti kliček jejuna.
Stav byl zvládnut konzervativně, statimově provedené vyšetření počítačovou tomografií (CT) (obr. 2) s nálezem rozsáhlého uzlinového procesu v oblasti mezenteria, zmnožených a z části zvětšených parakaválních a paraaortálních mízních uzlin, drobných uzlin v obou tříslech, malého ascitu, dilatace kliček tenkého střeva a zpomalená pasáž kontrastní p.o. podané látky.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Nativní snímek břicha se známkami poruchy pasáže Obr. 2 - CT vyšetření břicha, patrné zvětšené uzliny v mesenteriu

Nález byl CT popisujícím rentgenologem hodnocen jako lymfom či jiné lymfoproliferativní onemocnění / dif. dg.metastatické postižení. Doplněna trepanobiopsie a imunofixace moči - nálezy však zcela fyziologické, nesvědčí pro uvažovaný maligní lymfom.
Po konzervativní stabilizaci pasáže GIT byl pacient přeložen na 1. chirurgickou kliniku FN Motol k provedení explorativní laparotomie a bioptickému odběru vzorků ze zvětšených uzlin. Výkon bez komplikací, odebrány vzorky z lymfatického infiltrátu v oblasti mezenteria (obr. 3, 4), dále pozorováno malé množství ascitu a zmnožené a zvětšené lymfatické uzliny paraaortálně.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3 - Operační nález - makroskopicky zvětšené a zmnožené mesenteriální uzliny Obr. 4 - Operační nález - odběr patologicky změněné uzliny

Výsledek provedeného histologického vyšetření bioptátu překvapivě nalézá četné PAS pozitivní makrofágy a argyrofilní tělíska, která by mohla odpovídat aktinomycetě Tropheryma whippelii, nález je suspektní z lymphadenopathie v rámci onemocnění Whippleovou chorobou. Proto doplněna enterobiopsie z distálního duodena (obr. 5), která verifikuje diagnózu Whippleovy choroby včetně přítomnosti patologického agens při vyšetření elektronmikroskopickém a později i PCR diagnostikou.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 5 - Histologický nález - infiltrace sliznice lamina propria PAS pozitivními makrofágy, patrné tyčovité aktinomycety Tropheryma whippelii

Ihned po stanovení správné diagnózy nasazena příslušná ATB terapie (iniciálně Rifampicin 3 x 300 mg a dále 2 x 300 mg p. o.) s velmi dobrým a téměř okamžitým efektem. Během cca 2 týdnů úplná normalizace pasáže střevní, počtu a konzistence stolic, pacient zvýšil svou tělesnou hmotnost o 3 kg, zcela ustoupila abdominální bolest, subjektivní pocit návratu fyzické i duševní výkonnosti, ústup depresivních stavů, zmírnění intenzity kloubních a neurologických obtíží. Laboratorně dochází k podstatnému poklesu zánětlivých parametrů (leukocyty normalizovány na 6.9x10E9/l, CRP při dimisi jen nadhraniční 11.6 mg/l), vzestup hladin celkové bílkoviny (71.8 g/l ) a albuminu (42 g/l). Ve výborném klinickém stavu byl nemocný dimitován po 5 týdnech hospitalizace. Pacienta dále sledujeme v naší gastroenterologické poradně, je v dlouhodobé remisi při chronické ATB léčbě (Cotrimoxazol 960 mg 1x denně), jeho klinický stav a stav nutrice je výborný, laboratorní parametry (KO, nutriční a zánětlivé parametry atd.) jsou zcela normální, kontrolní CT prokazuje úplnou regresi lymfadenopatie, kontrolní duodenální biopsie jsou zcela prosté známek infiltrace při Whippleově chorobě.

Diskuze

Střevní neprůchodnost patří mezi běžná chirurgická onemocnění. Vedle obvyklých a obecně známých příčin se občas objevují i příčiny nezvyklé. Obstrukce trávicí trubice vzniklá zevním útlakem tenkého střeva rozsáhlým uzlinovým procesem je jednou z nich. Vzácně se vyskytující Whippleova choroba je jako etiologie mesenteriální lymfadenopatie s klinickými symptomy ileozního stavu raritou.
Náš případ je charakteristický tím, že při zpětném pohledu na všechny příznaky pacienta a výsledky laboratorních nálezů a zobrazovacích metod se zdá být diagnóza M Whipple jasná. To je celkem typické pro většinu publikovaných prací (1, 2, 3, 4). Zdá se, že hlavním společným rysem všech prací je i to, že se na diagnózu vzhledem k malé četnosti onemocnění nemyslí, a ta bývá často stanovena víceméně nepřímo či náhodou. Může být jednoznačně potvrzena pouze pozitivním histologickým nálezem v odebraném vzorku zejména tenkého střeva a potvrzením přítomnosti patologického agens - aktinomycety Tropheryma whippelii.
Antibiotická léčba má promptní výborný klinický efekt a vede k často trvalé remisi. Názory na volbu antibiotika a zejména na délku jeho podávání se v literatuře různí (10).

Závěr

Na popsaném případu jsme chtěli demonstrovat nutnost myslet na vzácné onemocnění Whippleovou chorobou i při atypické akutní manifestaci, obzvláště v případech předchozí anamnézy nejasného průjmu, váhového úbytku a neobjasněné malabsorpce v kombinaci s jedním nebo více extraintestinálními projevy. Důležitá je důkladná anamnéza, která často odhalí mimostřevní symptomy předcházející intestinální příznaky až o několik let.

Literatura

  1. Dobbins, WO. III: Whipple's Disease, Chareles C Thomas, 1987
  2. Fleming JL, Wiesner RH, Shorter RG: Whipple's Disease: Clinical, biochemical, and histopathologis features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clinic Proc 1988, 63: 539 - 543
  3. Mařatka Z: Gastroenterologie 1999: 215 - 216
  4. Trier JS: Whipple's Disease, Sleisenger and Fordtran's, Gastrointestinal and Liver Disease. 1999: 1585 - 1593
  5. Geboes K, Ectros N, Heidbuchel H. et al: Whipple's disease: Endoscopic aspect before and after therapy. Gastrointest Endoscopy 1990, 36:247 - 251
  6. Von Herbay A, Ditton HJ, Maiwald M: Diagnostic application of polymeral chain reaction assay for the Whipple's disease bacterium to intestinal biopsies. Gastroenterology 1996, 110: 1735
  7. Raoult D, Birg ML, La Scola B. et al: Cultivation of the bacillus of Whipple's Disease. N Engl J Med 2000, 342: 620 - 625
  8. Maiwald M, von Herbay A, Fredricks DN. et al: Cultivation of Tropheryma Whipplei from cerebrospinal fluid. J Infect Dis 2003, 188: 801 - 808
  9. Feurle GE, Baisden BL, Lepidi H. et al: Diagnosis of Whipple Disease by immunohistochemical analysis: a sensitive and specific method for the detection of Tropheryma whipplei in praffin-embedded tissue. Am J Clin Pathol 2002, 118: 742 - 748
  10. Feurle GE: Tretament of Whipple disease. Minerva Med 2003, 94: 359 - 360.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. L. Hrdlička
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06, Praha 5