ročník 12,2004 č.4
Trauma jater

Poranění jater

Třeška V, Horský J, Černý V.

Chirurgická klinika FN v Plzni
Přednosta: Prof. MUDr. Vladiskav Třeška, DrSc.

Poranění jater patří dnes k častým úrazům orgánů dutiny břišní v důsledku stoupající incidence silničních a kriminálních úrazů v naší společnosti. Velmi často jsou součástí polytraumat nebo sdružených poranění. Vedle ruptury sleziny, je poranění jater nejčastějším poraněním nitrobřišních orgánů. Jestliže mortalita byla ještě před třiceti lety téměř 70 %, v dnešní době je úmrtnost na tato poranění poměrně nízká díky dobře organizované rychlé záchranné pomoci a systému traumatologických center s vyspělým emergency servisem, rychlou diagnostikou, technikou a taktikou chirurgické, nebo konzervativní léčby a kvalitní intenzivní péčí.

Soubor nemocných a metoda

Od 1.1. 2000 do 1.7. 2004 jsme na chirurgické klinice FN v Plzni, která je součástí Traumatologického centra FN v Plzni, léčili celkem 72 nemocných s různě závažným poraněním jater. Průměrný věk nemocných byl 32,1 roku (4 - 76 let), poměr mužů a žen byl 5 : 1. Poranění jater bylo součástí polytraumatu u 36, sdruženého poranění u 23 nemocných, jako monotrauma se vyskytlo u 13 nemocných. Nejčastějším typem poranění byla kontuze - 39x (obr. 1), kontuze a ruptura 11x (obr.2), ruptura 20x (obr.3), 1x se jednalo o bodné a 1x o střelné poranění (tab.1).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Kontuzní ložisko jater v CT obraze Obr. 2 - Subkapsulární hematom s kontuzními ložisky jater - CT snímek Obr. 3 - Ruptura pravého laloku jater - CT snímek

počet poraněných
průměrný věk
muži : ženy
polytrauma
sdružená poranění
monotrauma
n = 72
32,1 roku(4-76 let)
5:1
n = 36
n =23
n = 13
Tab. 1 - chrakteristika souboru (1.1.2000 - 1.7.2004)

Základem pro diagnostiku bylo klinické vyšetření zraněného s následnou ultrasonografií ("bedside" na emergency), spirální výpočetní tomografií. V několika případech jsme využili u rozsáhlejších poranění i výpočetně tomografickou arteriografii.
Konzervativním postupem jsme léčili celkem 43 pacientů (59,7 %), operací pak 29 (40,3 %) zraněných. Otevřeným, laparotomickým postupem, jsme řešili 21 poranění jater (7x sutura, 4x resekce, 4x tamponáda, extrakce projektilu 1x, pouhá explorace s drenáží 5x) - obr. 4,5.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 4 - Těžká lacerace jater Obr. 5 - Resekát jater - rozsáhlý subkapsulární hematom s kontuzí jaterního parenchymu

Laparoskopii jsme využili k diagnostice a léčbě (odsátí hemoperitonea, drenáž) u osmi oběhově stabilních nemocných se zhoršujícím se klinickým nálezem na břiše (Graf 1).

Graf 1 - léčba poranění jater

Výsledky

Zemřeli 4 nemocní (5,6 %) s polytraumatem na hemorhagický šok. Šest (8,3 %) poraněných mělo za hospitalizace komplikovaný průběh (cévní mozková příhoda, ischemická kolitída, akutní pankreatitída, methicilín rezistentní stafylokoková infekce, pneumonie, multiorgánové selhání). Průměrná doba hospitalizace byla 22 dní (7 - 69 dní).

Diskuse

Poranění jater dělíme na tupá a penetrující. Tupá poranění jsou způsobena především přímým nárazem na oblast dolních žeber vpravo jako tomu je u silničních poranění. Při pádech z výše dochází k deceleračnímu mechanizmu poranění jater s nebezpečím poranění jaterních žil a dolní duté žíly. Penetrující poranění jsou způsobena nejčastěji bodnými a střelnými ranami pronikajícími do různé hloubky jaterního parenchymu.Nejčastější klasifikací stupně poranění jater je tzv. Moorova klasifikace (tab. 2).

Stupeň Nález Popis
I Hematom,lacerace Subkapsulární, neprogredující, < 10 % povrchu, nekrvácející, < 1 cm penetrace do parenchymu
II Hematom, lacerace Subkapsulární, neprogredující, < 15 % povrchu, krvácení, penetrace 1-3cm s < 10cm délky
III Hematom, lacerace Subkapsulární > 50 % povrchu, intraparenchymatozní hematom > 2cm, > 3 cm penetrace
IV Hematom,lacerace Ruptura, intraparenchymatozní hematom, krvácení, postiženo > 50 % parenchymu
V Lacerace cév Poranění > 50 % jaterního parenchymu, poranění jaterních žil
VI Lacerace cév Těžká dilacerace hlavních žil

Tab. 2 - Moorova klasifikace poranění jater

K základní diagnostice u poranění jater patří klinické vyšetření společně s anamnézou úrazového děje. Z pomocných diagnostických prostředků má nezastupitelné místo ultrasonografie, jejíž sensitivita je u jaterních traumat > 95 %. Spirální výpočetní tomografie je důležitá z hlediska anatomického popisu poranění, plánu léčebného postupu a má nezastupitelné místo při monitoraci nemocného stran vývoje poranění jater. V některých indikacích (např. u hemobílie) má své místo angiografické vyšetření výpočetní technikou. Diagnostická laparoskopie má své důležité postavení u hemodynamicky stabilních nemocných s horšícím se nálezem na břiše, kde výše uvedená vyšetření nevedou k diagnostickému rozhodnutí. Takové stavy jsou např. u současného poranění střev, která mohou být v prvních hodinách po úrazu diagnosticky němá. Všechna tato vyšetření můžeme provádět jen u hemodynamicky stabilního nemocného, kde nehrozí nebezpečí z prodlení. V ostatních případech je indikována urgentní laparotomie, často v rámci oběhové resuscitace. Peritoneální laváž je obsolentní metodou v době dnešních vyspělých diagnostických technik.
Z hlediska léčebného postupu převažuje v současné době postup konservativní (1,2). Tento postup volíme u hemodynamicky stabilního nemocného, bez příznaků peritoneálního dráždění, bez přidružených poranění ostatních orgánů dutiny břišní vyžadujících laparotomii a bez trvalého poklesu v červeném krevním obrazu, který nevyžaduje zpravidla více než dvě krevní transfuze a hemoperitoneum nepřesahuje 500 ml. Jedná se zpravidla o kontuze jater, drobné trhliny na povrchu jaterního parenchymu nebo intraparenchymatózní hematomy bez známek progrese (Moore I - III). Konservativní léčbu volíme tam, kde je zajištěna plná monitorace vitálních funkcí a 24 hodinová dostupnost diagnostických prostředků.
Laparotomie je indikována u hemodynamicky nestabilního nemocného se známkami masivního nebo pokračujícího krvácení do dutiny břišní (Moore IV - VI) a/nebo s přítomností poranění ostatních orgánů dutiny břišní vyžadujících laparotomii (3,4). U nemocných, kde laparotomie je indikována z vitální indikace jako urgentní výkon, se nesnažíme o úplné ošetření všech nitrobřišních poranění včetně poranění jater, ale o základní ošetření život ohrožujících poranění a po stabilizaci poraněného pak o definitivní výkony, které mohou být rozloženy do různě dlouhých časových úseků po poranění (5,6). Z hlediska typu výkonu na játrech volíme spíše konservativnější postup od tamponády jaterního parenchymu, přes ošetření krvácejícíh cév až po resekci jaterního parenchymu. Tamponádu jater provádíme složenými břišními rouškami. Slouží k zabránění dalšího krvácení a stabilizaci nemocného se "second look" výkonem do 24 - 48 hodin. U jaterních resekcí volíme spíše neanatomické resekce, jejichž mortalita je u úrazů jater podstatně nižší v porovnání s anatomickými resekcemi především v důsledku časového faktoru operačního výkonu, který je u neanatomických resekcí kratší. U masivního krvácení z jaterního parenchymu je vhodné využít Pringlova manévru, kde naložený turniket na hepatoduodenální ligamentum může být u zdravého jaterního parenchymu ponechán jednorázově po dobu až 60min, nebo provést úplnou cévní exkluzi s uzavřením dolní duté žíly nad a pod játry společně se současným Pringlovým manévrem. Při ošetření ruptur jsou kontraindikovány hluboké stehy zabírající široce jaterní parenchym, které vedou k jeho ischemizaci s častým vznikem infekčních komplikací. Ošetření penetrujících poranění spočívá v toiletě a debridement rány v jaterním parenchymu, ošetření cév a ponechání otevřené rány s dostatečnou zevní drenáží. U oběhově stabilního nemocného s přibývajícím klinickým nálezem na břiše, nebo přibývajícím nálezem volné tekutiny v dutině břišní v ultrasonografickém (7), nebo výpočetně tomografickém obraze je výhodná pro diagnostické i léčebné účely (odsátí krve, drenáž, sutura povrchních ran jater) laparoskopie. V poslední době do spektra operačních výkonů patří i využití radiofrekvenční sondy k ošetření krvácení především z hloubky jaterního parenchymu, nebo při neanatomické resekci jater. K ošetření plošných krvácení z jaterního parenchymu lze využít argonovou koagulaci, lokálních hemostyptik, fibrinových lepidel nebo tamponády omentem. Každý operační výkon na jaterním parenchymu má být dokončen dostatečnou drenáží.

Závěr

Poranění jater nejsou v současnosti z hlediska stoupající úrazovosti nikterak vzácná. Většina poranění jsou klasifikována I. - III. stupněm dle Moorovy stupnice. Obecným trendem v léčbě jaterních poranění je postup konservativní a tam, kde je indikována laparotomie opět volíme stran operačního výkonu konservativnější postupy, které mají v porovnání s radikálními výkony podstatně lepší výsledky. Poranění jater vyžadují multioborovou spolupráci, a proto má být jejich léčba koncentrována na traumatologická centra s dostatečným vybavením a zkušenostmi ošetřujícího personálu.

Literatura

  1. Keller MS. Blunt injury to solid abdominal organs.Semin Pediatr Surg,13, 2004: 106 - 111
  2. Ott R, Schon MR, Seidel S, Schuster E, Josten C, Hauss J. Surgical management, prognostic factors, and outcome in hepatic trauma. Unfallchirurg, 18, 2004: 132 - 138
  3. MacKenzie S, Kortbeek JB, Mulloy R, Hameed SM. Recent experiences with a multidisciplinary approach to complex hepatic trauma. Injury 35, 2004: 869 - 877
  4. Chmatal P, Zavoral M, Fencl P, Lednicky L, Závada F. Gunshot liver trauma with disruption of the right hepatic duct managed by surgery, radiology, and endoscopy: a case report. Int Surg, 89, 2004: 67 - 71
  5. Tugnoli G, Casali M,Villani S. Biscardi A, Borrello A, Baldoni E. The "damage control" in severe hepatic injuries: our experience. Ann Ital Chir, 74, 2003: 529 - 533
  6. Romano L, Giovine S, Guidi G, Tortora G, Cingue T, Romano S. Hepatic trauma: CT findings and considerations based on our experience in emergency diagnostic im aging. Eur J Radiol, 50, 2004: 59 - 66
  7. Mischinger HJ: Liver trauma.113-126. In: Kockerling F., Schwartz SI. Liver Surgery. JA Barth, Heidelberg 2001
  8. Tas F, Ceran C, Ataler MH, Bulut S. The efficacy of ultrasonography in hemodynamically stable children with blunt abdominal trauma: a prospective comparison with computed tomography. Eur J Radiolß51, 2004: 91 - 96.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr.Vladislav Třeška, DrSc.
Chirurgická klinika FN v Plzni
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
tel: 37 710 4271