ročník 12,2004 č.3
Dopisy redakci

Komplikace po radiofrekvenční ablaci metastáz jater kolorektálního karcinomu

Odpověď autora článku

Vážený pane profesore,
velmi si vážím Vašich kritických připomínek k článku "Komplikace po radiofrekvenční ablaci metastáz jater kolorektálního karcinomu" a dovolte mi, abych na Váš komentář reagoval.

Ad 1.
U nemocného jsme provedli radiofrekvenční ablaci (RFA) celkem 3 metastáz kolorektálního karcinomu, z nichž 2 metastázy byly uloženy ve II. a III. segmentu jater velikosti 5 a 1 - 2 cm. Tyto metastázy jsme destruovali radiofrekvencí ve 2 cyklech po 12 minutách. Došlo tedy k destrukci , resp. koagulační nekróze, velké části II. a III. segmentu jater. Vzhledem k peroperačnímu nálezu jsme se obávali jedné z nejčastějších komplikací: RFA - termického poškození okolních orgánů (v tomto případě žaludku) i při pečlivém odrouškovaní operačního pole. 4. pooperační den (POD) ve večerních hodinách došlo k zakalení do té doby serózní sekrece drénem. Perorálně aplikovaná metylénová modř se objevuje v drénu. Porušení kontinuity trávicí trubice tím bylo prokázáno. Tento nález je z obecného hlediska jistě indikací k operační revizi, ale existují hraniční případy, kdy se lze rozhodnout a začít léčbu takové komplikace konzervativně. Ke konzervativnímu postupu jsme se rozhodli z těchto důvodů: dobrý klinický stav nemocného, snižující se sekrece drénem (5.POD 200 ml/24 h), nemocný neměl bolesti břicha a v neposlední řadě jsme se obávali, že se termické poškození žaludeční stěny může prohloubit i po případné operační revizi a ošetření defektu. Tento náš klinický předpoklad se nepotvrdil.

Ad 2.
Zpočátku byl klinický stav nemocného skutečně dobrý a rtg vyšetření žaludku 2 dny po rozhodnutí o konzervativní léčbě bylo indikováno z diagnostických důvodů (lokalizace poškození stěny trávicího traktu). Pro teploty byla antibiotika nasazena 11. POD, nemocný opět neměl bolesti břicha. Rozhodli jsme se pro odstranění centrálního žilního katétru (12. POD) jako možného zdroje teplot a indikovali jsme CT břicha k vyloučení abscesového ložiska.

Ad 3.
Závěr popisu rtg žaludku 6. POD: "minimální únik kontrastní látky (k.l.) nad angulem žaludku ze strany malého zakřivení". Při opětovném prohlížení obrazové dokumentace (již po propuštění nemocného do domácí péče) a se znalostí dalšího průběhu byl skutečně rentgenologem nalezen drobný únik k. l. v oblasti bulbu duodena. Z celé série rtg snímků byl v kasuistice uveřejněn pouze tento snímek, kde je šipkou označeno místo úniku k. l. 6. POD však radiolog nález hodnotil jiným způsobem, jistě ovlivněn naším klinickým předpokladem možného termického poškození žaludeční stěny. Je naší chybou, že jsme v popisu případu tuto skutečnost dostatečně nezdůraznili.
Ad 4.
12. POD bylo indikováno kontrolní CT břicha opět z důvodu vyloučení abscesového ložiska v dutině břišní, nikoliv z důvodu průkazu perforace trávicí trubice. CT vyšetření bylo provedeno po podání k. l. perorálně a intravenózně.

Ad 5.
13. POD byla indikována první operační revize pro přetrvávající střevní sekreci drénem 200 ml/24 hodin, ne jak uvádíte 1000-1500 ml. Sekrece drénem se významně zvýšila až po této neúspěšné revizi. Peroperačně jsme nalezli zkalený výpotek mezi levým lalokem jater a žaludkem, na spodině levého laloku jater dutinu 3x3 cm s nekrotickými hmotami jako reziduum po RFA, žaludek byl intaktní, oblast duodena a hepatoduodenálního ligamenta byla pokryta fibrózním infiltrátem (13. POD, st. p. zavedení port katétru do a. hepatica propria cestou a. gastroduodenalis), ostatní orgány dutiny břišní bez patologie. Aplikovaná metylénová modř žaludeční sondou se ani po 20 minutách neobjevuje v operačním poli či v drénu. V této situaci jsme se neodhodlali k "nebezpečné" preparaci v nepřehledné oblasti hepatoduodenálního ligamenta a duodena, která by možná mohla vést k odhalení problému.

Ad 6.
Naprosto souhlasím, že perforace trávicího traktu není vždy spojena s obrazem pneumoperitonea a naopak, že po každé laparotomii se můžeme setkat s obrazem pneumoperitonea. Kontrolní nativní rtg snímek břicha byl indikován v situaci, kdy došlo po první neúspěšné revizi k významnému zvýšení střevní sekrece do drénu (z 200 ml na 1000 ml/24 hodin) a absence pneumoperitonea je v této situaci zajímavá.

Závěrem bych chtěl podotknout, že jsme záměrně vybrali k presentaci tuto "kontroverzní" kasuistiku. Možná nebyly všechny nálezy v případě našeho pacienta interpretovány správně, možná byla některá naše rozhodnutí "diskutabilní". Ale případ odoperovaného nemocného bez komplikací, který odchází za týden domů, by jistě nestál za sdělení a za snahu se společně podělit o zkušenost. Také by diskuzi stěží nevyvolal.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miloš Kučera
Chirurgické oddělení Ústřední vojenská nemocnice
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6 - Střešovice
tel.: +420973202901
fax: +420973202898