ročník 12,2004 č.3
Dopisy redakci

Komplikace po radiofrekvenční ablaci metastáz jater kolorektálního karcinomu Komentář k článku

Kučera, M., HPB bulletin 12/2004/1-2

Vážená redakce,

po přečtení článku kolegy Kučery "Komplikace po radiofrekvenční ablaci metastáz jater kolorektálního karcinomu" v čísle 1 - 2 z roku 2004 jsem uvažoval, zda článek komentovat. Protože časopis čtou i mladí začínající chirurgové, kteří by mohli postup u uvedené kazuistiky považovat za správný, myslím si, že bude vhodné uveřejnit i jiný pohled na publikovaný případ.
Krátká rekapitulace kasuistiky: 60letému nemocnému byly z laparotomie radiofrekvenční ablací ošetřeny 3 jaterní metastázy kolorektálního karcinomu, dále byla provedena cholecystectomie a zaveden katetr do A.hepatica propria.
4. pooperační den byla perorálně podanou metylénovou modří a jejím následným únikem z pojistného břišního drénu prokázána perforace zažívacího traktu. 13. pooperační den byla indikována operační revize pro přetrvávající "střevní sekreci" a teploty. Perforace nebyla nalezena. Po operaci "střevní sekrece" pokračovala. 19. den následovala další operační revize, kdy již operatér našel perforovaný vřed. Byla provedena resekce žaludku a 17. den po této resekci byl nemocný propuštěn domů.

K detailně popsané kazuistice mám tyto připomínky:
1. Objeví-li se 4. pooperační den po břišní operaci nepochybně "střevní sekrece " z pojistného drénu, považuji za vhodné provést relaparotomii i v případě, že nemocný není "peritoneální". Nalezení a ošetření perforace je v tuto dobu vždy snadnější než později. Zejména u nemocného, který první laparotomii zdolal lehce a jehož ...."bezprostřední pooperační průběh byl nekomplikovaný".

2. Z popisu není zřejmé, jak se klinický stav dále vyvíjel. Na jedné straně autor popisuje klinický průběh příznivý, zmenšující se sekrece z drénu, přesto za 2 dny indikuje RTG vyšetření žaludku a pro febrilní stav podává ATB.

3. Popis RTG žaludku - minimální únik kontrastní látky mediogastricky na dokumentovaném snímku je šipkou označen únik v oblasti pyloroduodenální! Přitom v anamnéze nemocného je uvedena "vředová choroba gastroduodena".

4. 12. pooperační den je indikováno "CT jater", při kterém je popis..."drén pod játry bez průkazu komunikace s trávicí trubicí". Na publikovaném snímku však není kontrastní látka v žaludku. CT bylo provedeno po parenterální aplikaci kontrastní látky. Při této formě vyšetření však není možné prokázat perforaci zažívacího traktu (také to bylo zbytečné, protože střevní sekrece z břišního drénu pokračovala).

5. 13. pooperační den byla indikována relaparotomie pro trvající "střevní sekreci" a teploty. V podjaterní krajině nalezen infiltrát a dutina s nekrotickými hmotami. Stěna žaludku nebyla postižena, což dokládá nemožnost úniku kontrastní látky mediogastricky. Bohužel operatér nenašel perforaci a spokojil se se zavedením drénu k nekrotickému defektu. Tento postup nepovažuji za šťastný, zejména když před operací byla střevní sekrece 1000 - 1500 ml/den a za 4 dny při další revizi již byla perforace nalezena.

6. Za dva dny po předposlední operační revizi byl indikován RTG snímek břicha ve stoje a autor píše, že byl "bez nálezu pneumoperitonea". Není zřejmé, proč o tom píše protože:

a/ Ne vždy perforace zažívacího traktu jsou spojeny s pneumoperitoneem, a to ani perforace duodena! Jeho nepřítomnost tedy nic neříká.
b/ Po každé laparotomii může být pneumoperitoneum, a tak jeho průkaz 2 dny po operaci opět nemá žádnou vypovídající hodnotu.

Závěr

Přestože vím, že "po bitvě je každý generál", myslím si, že má-li nemocný vředovou anamnézu, je-li na RTG žaludku viditelný únik kontrastní látky z pyloroduodenální oblasti a gastroskopie prokazuje deformaci této oblasti vředu jistá a není-li kontraindikace, má být ošetřena chirugicky. Další diskuze by byla o tom, zda v tomto případě jde o stresový vřed, jak se autor domnívá.

Poznámka

Nedoporučuji dávat do tisku snímky s plnými nacionálemi pacienta: Mohlo by to být spojeno s problémy a i v případě, že s tím pacient souhlasí, není to vhodné k následování.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

Přednosta III. chirurgické kliniky 1.LF UK
FN Motol