ročník 12,2004 č.3
III. Pankreatický klub v Brně

Resekční výkon - metoda volby terapie karcinomu pankreatu

Předběžná analýza vlastní sestavy

Ryska M., Bělina F., Strnad R., Froněk J.

Chirurgické oddělení ÚVN Praha
Primář: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Incidence, pokročilost a operabilita karcinomu pankreatu

Incidence karcinomu pankreatu ve vyspělých státech dosahuje 10-15 nových případů na 100 000 obyvatel/rok (1). Karcinom pankreatu je 4-6. příčinou úmrtí na malignitu. V době klinického vyšetřování má 1/3 pacientů jaterní metastázy, 1/3 pacientů má nádorem postiženy regionální lymfatické uzliny, u 1/2 pacientů lze najít angioinvazivitu nádoru a každý desátý pacient má již peritoneální diseminaci (2). Operabilitu těchto nemocných vyjadřuje Friess v 10 %, při absenci jaterních metastáz Pitt až v 75 % (3, 4). Při lokalizaci nádoru v těle a kaudě pankreatu je resekabilních cca 30 % nemocných. Nádor bývá zpravidla velmi pokročilý (5).

Přežívání

U karcinomu pankreatu se ve většinou autorů udává 2 až 5% pětileté přežívání. Z těchto údajů vychází Reginne, když uvádí: " Pancreatic cancer has a mortality rate roughly equal to its incidence rate" (6). Gudjonsson na základě analýzy literárních údajů udává pětileté přežití u 0,4 % nemocných, u operabilních 3,4 %. Klade si otázku, zda snaha o radikální léčbu těchto nemocných není "ztráta zdrojů pro zdravotnictví" (7).
Průměrné přežití po resekčním výkonu je udáváno v rozmezí 11-18 měsíců s mediánem rekurence onemocnění 8-9 měsíců, zatímco průměrné přežití po paliativním výkonu dosahuje pouze 4-6 měsíců. Jedinou současnou potencionálně efektivní léčebnou modalitou je resekční výkon (8).

Rozbor vlastní sestavy nemocných

Metoda
Do naší sestavy jsme zařadili 162 nemocných, které jsme operovali pro karcinom slinivky břišní v období 5/98 - 9/03 (tab.1).

Lokalizace Počet M/Ž medián (let) rozmezí (v letech)
Hlava pankreatu 117 59/58 62 32 - 87
Tělo a ocas 22 10/12 59 48 - 81
Ampulom 23 15/8 59 33 - 80

Tab. 1 - Sestava nemocných operovaných pro karcinom pankreatu

U nemocných s nálezem T 1-2, N0-1 jsme provedli radikální resekční výkon v rozsahu, který uvádí řada autorů jako výkon standardní (9). Při lokalizaci nádoru v hlavě pankreatu jsme provedli proximální duodenopankreatektomii (většinou v modifikaci podle Traverso) s lymfadenektomií podél lig. hepatoduodenale, a. hepatica communis a vpravo od a.mesenterica superior s peroperační biopsií resekční plochy. V případě T3 (4) N1(2) jsme provedli výkon paliativní, ať již resekční u nemocných, kde bylo resekci možné provést, biliodigestivní spojku nebo exploraci (angioinvaze, M1).
U nemocných jsme stanovili předoperační, peroperační a definitivní staging onemocnění podle japonské klasifikace (JPN - SC). Do statistického hodnocení přežívání jsme nezařadili nemocné s ampulomem Vaterské papily. Všichni nemocní byli dispenzarizování a pravidelně po 3 měsících kontrolováni. Indikace k adjuvantní chemoterapii nebyla standardizována, byla podávána v závislosti na úvaze onkologa a na přání nemocného.

Výsledky
Lokalizaci nádoru, stádium onemocnění a radikalitu operačního výkonu ukazuje tab.2 a 3.

Lokalizace Počet JPN-SC I JPN-SC II JPN-SC III JPN-SC IVa JPN-SC IVb
Hlava pankreatu 117 16 6 23 28 44
Tělo a ocas 22 0 1 0 6 15
Ampulom 23 6 2 9 2 4

Tab. 2 -Stádium onemocnění podle JPN - SC (n = 160)

Lokalizace Počet Radikální resekce Paliativní resekce BDA Explorace
Hlava pankreatu 117 32 8 59 18
Tělo a ocas 22 2  6 14
Ampulom 23 13   

Tab. 3 - Provedený typ operačního výkonu (n = 160)

ˇ Kumulativní přežívání operovaných nemocných s karcinomem pankreatu v závislosti na stadiu onemocnění je patrné z tab. 4. 23 nemocných s ampulomem Vaterské papily bylo vyřazeno. Tabulka uvádí relativní počty nemocných v procentech.

měs/stadia I II III IVa IVb
0 100 100 100 100 100
3 100 83 90 81 60
6 81 67 80 62 23
9 75 50 65 42 14
12 63 50 60 27 11
15 56 50 50 18 11
18 50 50 34 18 7
21 38 50 28 18 7
24 38 50 28 18 7
27 31 25 28 18 4
30 25 25 28 18 4
33 19 25 19 12 4
36 19 25 19 12 4

Tab. 4 - Kumulativní přežívání nemocných s karcinomem pankreatu v závislosti na JPN - SC v procentech (n = 139)

Přežívání u nemocných ve stadiu I, II a III bylo signifikantně delší ve srovnání se skupinou nemocných ve stadiu IVa a IVb (p>0,05). Přežívání nemocných ve skupině I bylo signifikantně delší než ve skupině II (p>0,05). Podobně bylo signifikantně delší u skupiny stadia II oproti stadia III (p>0,05). Rozdíl v přežívání u skupin IVa a IVb signifikantní nebyl.
Pokud znázorníme v grafu kumulativní přežívání nemocných s karcinomem hlavy pankreatu, rozdíl v přežívání v závislosti na pokročilosti onemocnění bude ještě více patrný (graf 1).

Graf č. 1 - Kumulativní přežívání nemocných s karcinomem hlavy pankreatu (n = 117) (JPN I = 16, JPN II = 6, JPN III = 23, JPN IVa = 28, JPN IVb = 44 pacientů)

Srovnání kumulativního přežívání nemocných po radikálním a paliativním výkonu pro karcinom pankreatu v procentech ukazuje tabulka 5, graf 2. Z celkového počtu 139 nemocných jsme radikální resekční výkon provedli u 43 nemocných, paliativní u 96. Při určené lokalizaci nádoru jsme radikální výkon/paliativní výkon provedli u 32/117 nemocných s karcinomem hlavy pankreatu, u 2/22 nemocných, u kterých bylo postiženo tělo a ocas slinivky.

přežití v měsících radikální výkon paliativní výkon
0100 100
3 97 66
6 90 39
9 76 30
12 65 21
15 61 18
18 50 14
21 43 14
24 43 14
27 38 11
30 29 11
33 23 7
36 23 4
Tab. č. 5, graf č. 2 - Srovnání kumulativního přežívání nemocných po radikálním a paliativním výkonu ( n = 139)

K velmi zajímavému výsledku, který ale není možné statisticky zhodnotit, jsme dospěli při srovnání přežívání u nemocných po paliativní resekci a po provedeném spojkovém výkonu. Po paliativní resekci nemocní přežívali výrazně déle než po paliativní biliodigestivní spojce - tabulka 6, graf 3.

přežití v měsících radikální výkon paliativní výkon
0100 100
3 83 62
6 50 33
9 50 27
12 50 15
15 25 11
18 25 8
21 25 8
24 25 8
27 25 4
30 25 4
33 25 4
36 254
Tabulka č. 6, graf č. 3 - Přežívání nemocných po paliativní resekci a biliodigestivní spojce (8 versus 59 pacientů)

Závěr

Z předběžné analýzy vlastní sestavy 162 nemocných operovaných pro karcinom slinivky břišní vyplývá:
1 - Radikální resekce je metodou volby v terapii karcinomu pankreatu, která prokazuje signifikantně delší přežívání nemocných.
2 - Existuje signifikantní rozdíl v přežívání nemocných po radikálním resekčním výkonu a paliativním výkonu ve prospěch první skupiny nemocných.
3 - Po provedení paliativní resekce jsme pozorovali delší přežívání než po paliativní spojkové operaci (statisticky nejsou skupiny hodnotitelné).

Literatura

  1. Lowenfels, A.B., Maisonneuve, P.: Pancreatico - biliary malignancy: prevalence and risk factors. Ann. Oncol., 10, 1999,Suppl. 4: S1- S3
  2. Kolcová, V., Geryk, E., Jechová, M.: Zhoubné novotvary. Česká republika a vybrané státy. Galén, 1999: 26 - 27
  3. Friess, H., Kleeff, J., Kulli, C. et al.: The impact of different types of surgery in pancreatic cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 25, 1999: 124 - 131
  4. Pitt, H.A.: Pancreatic cancer: evaluation, management from a surgical perspective. Postgr. Course AASGE, Chicago, 2000
  5. Neoptolemos, J., Hendrickse, C.: Palliative bypass for pancreatic cancer. In: Beger, H., Buchler, M.W., Malfrtheiner, P.: Standards in pancreatic surgery. Springer Verlag, Berlin, 1993: 614 - 630
  6. Reginne, W.H., John, W.J., Mohiuddin, M.: Current and emerging treatments for pancreatic cancer. Drugs. Aging., 11, 1997: 285 - 295
  7. Gudjonsson, B.: Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J.Am.Col.Surg., 181, 1995: 483 - 503
  8. Gouma, D.J., Nieveen van Dijkum, E.J.M.: The standard work - up and surgical treatment of pancreatic head tumours. Eur. J. Surg. Oncol., 25, 1999:113 - 123
  9. van Eijck, Ch. et al. Eur J Surg Oncol, 25, 1999: 132 - 137.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgické oddělení ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
160 00 Praha 6 - Střešovice