ročník 12,2004 č.3
III. Pankreatický klub v Brně

Autoimunitní chronická pankreatitida

Dítě, P., Ševčíková, A., Novotný, I., Dolina, J.

Gastroenterologická klinika FN Brno
Přednosta: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Souhrn

V posledních letech byly prokázány nové možné etiopatogenetické faktory, podílející se na vzniku chronické pankreatitidy.
Autoimunitní forma nemoci je nepochybně formou vzácnou, ale její existence je nezpochybnitelná. Zatímco v Japonsku jsou popisovány soubory čítající více než 100 nemocných, největší evropské práce uvádějí soubory jen několika desítek nemocných. Naše kazuistické sdělení, které je prvým sdělením s touto tematikou v České republice, má za cíl upozornit na tuto vzácnou formu nemoci i u nás.

Úvod

Přestože klasifikace chronické pankreatitidy prošla řadou úprav, které více či méně kladly důraz na kritéria morfologická anebo kritéria hodnotící změny exokrinní pankreatické funkce, nepřináší ani současná klasifikace onemocnění vyčerpávající schéma dělení (17).
Poslední klasifikace onemocnění, publikovaná v roce 2001 (4), označená jako klasifikace TIGAR-O, rozděluje chronickou pankreatitidu dle kritérií etiologických.
Dle etiologie onemocnění je chronická pankreatitida dělena na:
T - toxicko-nutritivní
I - idiopatická forma
G - geneticky podmíněná forma
A - autoimunitní forma
R - recidivující akutně chronická pankreatitida
O - obstruktivní forma

Z pohledu diagnostiky onemocnění jsou vcelku spolehlivými současné diagnostické postupy charakterizující formu obstruktivní, hereditární (genetickou), toxo-nutritivní a formu akutně-recidivující. Jistým diagnostickým problémem je však diagnostika formy idiopatické a především pankreatitidy autoimunitní (23, 24).
Idiopatická chronická pankreatitida tvoří, dle některých údajů, až 30,0 % všech případů chronické pankreatitidy (19). Zajímavým sdělením z tohoto pohledu je publikace Sarlesova z roku 1965 (17), který popsal poprvé kooncidenci chronické pankreatitidy a hypergamaglobulinémie u jednoho ze svých nemocných. Následně byla publikována sdělení, upozorňující na současný výskyt chronické pankreatitidy u osob se Sjögrenovým syndromem (2, 12, 13, 18), primární sklerotizující cholangitidou (10, 22), primární biliární cirhózou (3) a sicca syndromem (22). Právě tato pozorování vedla v průběhu dalších let k hypotéze o možném etiologickém vztahu autoimunitních mechanizmů a pankreatopatie (6, 7, 8, 11, 16, 20).
Teprve v roce 1995 byl Yoshidou (24) zveřejněn případ nemocného s chronickou pankreatitidou, označenou jako chronická pankreatitida autoimunitní (AIP), a ve stejném roce Sheikh (17) publikoval koncept autoimunitní chronické pankreatitidy nemocného se současně probíhajícím Sjögrenovým syndromem. Specifikace diagnostických kritérií chronické autoimunitní pankreatitidy, a to jak z pohledu symptomatologie, tak nálezu laboratorních a morfologických (20), byla postulována v roce 2001 Okazakim (14).
V současné době jsou jako charakteristické znaky onemocnění považovány:
- zvýšená hladina gamaglobulinu nebo IgG v krevním séru
- přítomnost spektra autoprotilátek,
- difuzní zvětšení pankreatu,
- difuzně lokalizovaná nepravidelná zúžení pankreatického vývodu (dle ERCP),
- klinicky nevýznamné symptomy nebo asymptomatický průběh,
- nepřítomnost pankreatických cystoidů a kalcifikací,
- častý společný výskyt s dalšími autoimunitními nemocemi,
- terapeutický efekt steroidů.

Díky společnému výskytu pankreatitidy a dalších exokrinopatií, je v literatuře často hovořeno o tzv. "complex syndrom" (23) nebo o DG syndromu (dry gland syndrome) či o autoimunitní exokrinopatii (14, 15).
Z tohoto pohledu obtížná až nemožná je odpověď na otázku, zda AIP je sekundárním projevem ostatních autoimunitních chorob, nebo zda se jedná o primární onemocnění pankreatu. Poslední roky jsou typické pro hledání co nejcharakterističtějšího imunologického markeru pro autoimunitní pankreatitidu.
Dle italské studie z roku 2003 (5) se zdá být např. specifickým stanovením IgG4 frakce a zvýšení IgG4 může být velice úzce spojeno se zvýšením protilátek proti karbonyl anhydrase (1).
V našem sdělení uvádíme kasuistiku nemocné, jejíž příznaky splňují kritéria chronické autoimunitní pankreatitidy. Cílem je upozornit na existenci této vzácné formy pankreatitidy i v naší populaci, neboť největší sestavy nemocných jsou téměř výhradně popisovány v Asii (8, 21, 24).

Popis případu

27letá zdravotní sestra (nar. 1976) byla systematicky vyšetřena poprvé v roce 2002 pro neurčité dyspeptické potíže, zvýšenou plynatost, tlakové bolesti břicha, lokalizované zvláště v pravém meso a hypogastriu nauzea. V předchorobí prodělala základní dětské nemoci, již v mládí trpěla necharakteristickými zažívacími potížemi, oscilace tělesné váhy v rozmezí 2 kg (dle aktuálních potíží). Celoživotní abstinentka, nekuřačka.
Při fyzikálním vyšetření - plně orientovaná, bez subikteru sklér, přiměřené výživy - váha 56 kg, výška 161 cm, kůže čistá. Fyzikální vyšetření plic a srdce v mezích normy. Břicho v niveau hrudníku, měkké, dobře prohmatné, palpační bolestivost v okolí pupku, Grottův hmat na hlavu pankreatu sporný, Boasovo znamení na oblast kaudy pankreatu negativní, není hmatná resistence. Játra dosahují k žebernímu oblouku, při nádechu naráží, měkké konsistence, okraj oblý, citlivý při palpaci, slezina nehmatná. Na dolních končetinách normální fyzikální nález.
Laboratorně: Leukocyty 6.6, hemoglobin 128.0 g/l, hematokrit 0.39, MCV 82.0 fl/l, trombocyty 282 000, INR 1.2., ALT opakované zvýšené, sérová hladina - rozmezí 0.94 - 3.0 ukat/l, AST - rozmezí 1.15 - 3.7 ukat/l. LKM protilátky pozitivní, CIK pozitivní, ANA pozitivní, RF-test pozitivní (841j), toxoplamóza negativní titry. ASLO méně 200 j, CRP 0.8 j., ASMA pozitivní, ENA, hraniční. Amylasémie opak. zvýšena - v krevním séru až na 2.37 j. (norma do 1.5 j), v moči 8.6 - 22.0 j (norma do 5.0 j). Isoenzym pankreatické amylázy 76 % celkové sérové amylázy. Lipáza krevního séra 1.54 j (hraniční). Opakovaně normální glykémie. Antigen pankreatických buněk (slabě pozitivní), protilátky proti exokrinním vývodům pankreatu výrazně pozitivní. DR 4 a DR 8 negativní, IgG hraniční, gamaglobulin 20.8%. Elastáza 1 ve stolici 180 j (snížena).
Jaterní biopsie: Nález odpovídá poškození jaterní tkáně, bez retence mědi, alfa-1 antitrypsin v normě, portobilia v normě. Přesná etiologie hepatopatie není přesně stanovitelná.
CT vyšetření břicha: Nález na játrech v mezích normy, pankreas nehomogenní, pankreatický vývod nepravidelného průsvitu - obraz chronické pankreatitidy.
Endosonografické vyšetření břicha: Pankreas nezvětšený, struktura nehomogenní, pankreatický vývod nerovný, se stenotickými úseky. Obraz chronické pankreatitidy.
ERCP: Nemocná odmítla.
Klinický obraz, charakterizovaný minimální subjektivní symptomatologií, středně těžké morfologické změny na pankreatu dle endosonografie a spirálního CT vyšetření, zvýšení hladiny protilátek, jako CIK, LKM, ASMA, ANA a protilátek proti pankreatickým vývodům nás opravňují ke stanovení diagnózy autoimunitní chronické pankreatitidy.
Terapeuticky byly nasazeny kortikoidy v dávce 50 mg denně per os iniciálně a dávka snižována o 5 mg po 5 dnech na udržovací dávku 15 mg a 10 mg denně střídavě. Při kontrole za 2 měsíce od nasazení terapie došlo subjektivně k vymizení břišních bolestí a flatulence, jako hlavní subjektivní stesk byla uváděna snadná unavitelnost a únava.
Ve stejné době došlo k normalizaci všech iniciálně zvýšených protilátek krevního séra, celková amylazémie zůstává zvýšena na 1.76 ukat/l, P isoenzym snížen na 52% celkové amylazémie (z iniciálních 76 % celkové amylazémie). Váhově nezměněna.

Závěr

Prvý popis autoimunitní formy chronické pankreatitidy v České republice ukazuje složitou diagnostiku tohoto onemocnění, neboť většinou nevýrazná klinická symptomatologie nenutí lékaře na onemocnění pankreatu pomýšlet. Tato forma chronické pankreatitidy je většinou součástí jiných, autoimunitně indukovaných chorob, v našem případě zřejmě je spojena s autoimunitní hepatitidou.
Terapie kortikoidy je efektivní, avšak otázka dalšího dlouhodobého průběhu nemoci a dlouhodobé terapie zatím není spolehlivě zodpověditelná (9).
Na onemocnění je třeba pomýšlet u mladších jedinců s podezřením na jakékoliv autoimunitní onemocnění a se současně přítomnou dyspepsií.

Literatura

  1. Aparisi L, Farre L, Gomez-Dambronero L et al (2003): Serum antibodies against carbonic anhydrase and IgG4 levels in chronic pancreatitis for the diagnosis of autoimmune pankreatitis. Pancreas 27 (4): 369
  2. Coll J, Navarro S, Tomas R, Elena M, Martinez E (1989): Exocrine pancreatic function in Sjögren syndrome. Arch Intern Med 149: 848-852
  3. Epstein O, Chapman RWG, Lake-Bakaar G, Foo AY, Rosalki SB, Sherlock S (1982): The pancreas in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 83: 117-182
  4. Etemad B, Whitcomb DC (2001): Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroenterology 120: 682-707
  5. Frulloni L, Bernardoni L, Brunelli S et al (2003): IgG type 4 and autoimmune pancreatitis: An Italian experiences. Pancreas 27 (4): 383
  6. Horiuchi A, Kaneki T, Yamamura M, Nagata A, Nakamura T, Akamatsu T et al (1996): Autoimmune chronic pancreatitis simulating pancreatic lymphoma. Am J Gastroenterol 91: 2607-2609
  7. Horiuchi A, Kawa S, Akamatsu T, Aoki Y, Mukawa K, Furuya N et al (1998): Characteristic pancreatic duct appearance in autoimmune chronic pancreatitis: a case report and review of the Japanese literature. Am J Gastroenterol 93: 99-102
  8. Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Akamatsu T, Fujii H, Kiyosawa K (2000): Clinicopathological features of 22 Japanese patients with autoimmune pancreatitis. (abstract) Gastroenterology 118: 422
  9. Ito T, Nakano I, Koyanagi S, Miyahara T, Migita Y, Ogoshi K et al (1997): Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity. Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. Dig Dis Sci 42: 1458-1468
  10. Kawaguchi K, Koike M, Tsuruta K, Okamoto A, Tabata I, Fujita N (1991): Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: A variant primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas. Hum Pathol 22: 387-395
  11. Lankisch PG, Koop H, Seelig R, Seeling HP (1981): Antinuclear and pancreatic acinar cell antibodies in pancreatic disease. Digestion 21: 65-68
  12. Montefusco PP, Geis AC, Bronzo RL, Randall S, Kahn E, McKinley MJ (1984): Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and Sjögren syndrom: a syndrome complex. Am J Surg 147: 822-826
  13. Nishimori I, Yamamoto Y, Okazaki K, Morita M, Kino J, Tamura S et al (1994): Identification of autoantibodies to a pancreatic antigen in patients with idiopathic chronic pancreatitis and SjS. Pancreas 9: 374-381
  14. Okazaki K, Uchida K, Ohana M, Nakase H, Uose S, Inai M et al (2000): Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and Th1/Th2-type cellular immune response. Gastroenterology 118: 1-10
  15. Okazaki K, Uchida K, Chiba T (2001): Recent concept of autoimmuzne-related pancreatitis. J Gastroenterol 36:293-302
  16. Ohana M, Okazaki K, Hajiro K, Kobshi Y (1998) Multiple pancreatic masses associated with autoimmunity. Am J Gastroenterol 93: 99-102
  17. Sarles H, Sarles JC, Camatte R, Muratore R, Gaini M, Guien C et al (1965): Observation on 205 confirmed cases of acute pancreatitis, reccuring pancreatitis, and chronic pancreatitis. Gut 6: 545-559
  18. Sheikh SH, Shaw-Stiffel TA (1995): The gastrointestinal manigestations of Sjögren's syndrome. Am J Gastroenterol 90: 9-14
  19. Steer ML, Waxman I, Freedman S (1995): Chronic pancreatitis. N Engl J Med 332::1482-1490
  20. Toki F, Kozu T, Oi I (1992): An unusual type of chronic pancreatitis showing diffuse irregular narrowing of the entire main pancreatic duct on ERCP: report of four cases. (abstract) Endoscopy 26: 640
  21. Uchida K, Okazaki K, Kinishi Y, Ohana M, Takakuwa H, Hajiro K et al (2000): Clinical analysis of autoimmune-related pancreatitis. Am J Gastroenterol 95: 2788-2794
  22. Wladram R, Kopelman H, Tsantoulas D, Williams R (1975): Chronic pancreatitis, sclerosing cholangitis, and sicca complex in two siblings. Lancet 7906: 550-552
  23. Whitcomb DD (2001): Hereditary pancreatitis: a model for understanding the genetic basis of acute and chronic pancreatitis. Pancreatology 565-570
  24. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Haashi N (1995): Chronic pancreatitis caused by autoimmune abnormality. Proposal of concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 40: 1561-1568.

Adresa pro koresponcenci:

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
Interní gastroenterologická klinika FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
tel.: +420 532 233 500
fax.: +420 532 233 254