ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Endoskopická diagnostika a terapie iatrogenního poškození žlučových cest

Procházka, V.

II. interní klinika LF UP a FN Olomouc
přednosta : prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

Iatrogenní poranění žlučových cest jsou velmi závažné nehody, které významně ovlivňují osud nemocných, psychicky traumatizují zdravotníky a mohou mít i forenzní dopad.
Tyto neblahé příhody v určitém procentu komplikují průběh jinak velmi úspěšných a obvykle běžných, standardizovaných léčebných a diagnostických postupů. Zatěžují především příznivé výsledky biliární chirurgie, transplantace jater a operace nebiliární chirurgie v okolí žlučových cest. Zřídka se přihodí při jaterní biopsii, PTC a ERCP. Podle různých statistik se riziko iatrogenního poškození žlučových cest při klasické laparotomické nebo laparoskopické cholecystektomii pohybuje v rozmezí od 0,25 % do 0,5 % operovaných (1,9). Studie ze 114 pracovišť v ČR dokumentovala nekompletní poranění ve 0,40 %, respektive 0,14 % a kompletní poranění žlučovodů ve 0,05 %, respektive 0,10 % (laparotomická, resp. laparoskopická cholecystektomie) (5).
Pokud je komplikace zjištěna v průběhu operačního výkonu, následuje bezprostřední chirurgická náprava ( sutura, biliodigestivní spojka), jež má právě v tomto období nejlepší vyhlídky na optimální výsledek. Většina iatrogenních poškození se však projeví až po operačním období. Časnými příznaky v pooperačním průběhu mohou být známky cholestázy, biliární píštěl, atypická bolest, horečka nebo krvácení. Pozdními jsou cholestáza a bolest, ojediněle až projevy postižení jaterního parenchymu nebo akutní cholangitida. Podezřelé známky se hlásí v různém časovém období od výkonu. Mohou následovat v prvních pooperačních dnech, nezřídka však i s odstupem několika měsíců i let. Příčinami symptomů mohou být kompletní i nekompletní přerušení žlučovodů, únik z pahýlu cystiku, stenózy, vytětí části žlučovodů nebo porušení jejich stěny.
K objasnění jejich příznaků využijeme laboratorní vyšetření, ultrasonografii, případně CT. Dominantním vyšetřením je cholangiogram pořízený metodou endoskopické retrográdní cholangiografie (ERC) a po jejím selhání, z anatomických důvodů nebo k doplnění obrazu, metodou perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC). Tyto původně diagnostické metody změnily v minulosti jedinečnou a dominantní úlohu chirurgie v léčbě iatrogenních poškození žlučovodů. Spolu s posouzením celkového zdravotního stavu, přidružených chorob a věku nemocného, právě cholangiografický obraz typu poškození žlučovodů významnou měrou rozhoduje o optimální volbě mezi terapeutickým postupem chirurgickým, endoskopickým nebo invazivně radiologickým. Cholangiografickou manifestací poškození žlučovodů mohou být stenózy, únik kontrastní látky mimo žlučovody, kompletní přerušení žlučovodů nebo defekty v náplni.
K nápravě iatrogenních lézí nabízí endoskopie metody známé a ověřené v léčbě jiných onemocnění žlučovodů : papilosfinkterotomii, drenáže žlučových cest (nasobiliární, duodenobiliární) a dilatace ( plastikovými dilatátory, balonky, stenty). V nápravě kompletního přerušení a devastujících poranění má chirurgie nadále nezastupitelné a dominantní postavení. V léčbě úniku pahýlem cystiku, stenóz a nápravě nekompletního poranění žlučovodu jsou endoskopické metody dostatečně efektivní a bezpečné v porovnání s metodami chirurgické nápravy nebo postupy invazivní radiologie (2,3,4,6,7,8,10,11,12). Z tohoto pohledu se endoskopická léčba jeví jako vhodná miniinvazivní alternativa chirurgické léčby. Tomu nasvědčují i vlastní zkušenosti s více než 180 nemocnými, vyšetřenými metodou ERCP pro podezření na komplikace v souvislosti s operací v období od ledna 1994 doposud. Ve více jak 85 % byla zjištěna léze endoskopicky řešitelná. Endoskopicky neřešitelná poranění byla odhalena v 10 % a nemocní podstoupili primárně chirurgickou nápravu. V 5 % ERCP neodhalilo žádnou změnu na žlučových cestách nebo onemocnění, které nemělo souvislost s předchozí chirurgickou intervencí. Efektivita endoskopické léčby byla vysoká v řešení úniku z pahýlu cystiku (96 %), úniku z nekompletního poranění žlučovodů (89 %) i v léčbě stenóz (80 %). Komplikace terapeutické endoskopie při nápravě iatrogenních poškození žlučových cest dosáhly 7 %, 2 nemocní zemřeli ( mortalita 1,1 %).
Endoskopické metody jsou rovnocenným partnerem chirurgických a radiologických postupů léčby iatrogenních poškození žlučových cest. Jsou dostatečně efektivní a bezpečné u většiny z nich. Endoskopicky nelze léčit kompletní obstrukce a přerušení žlučovodů.

Literatura

  1. Adams, D.B., Borowicz, M.R.: Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy, Surg. Endosc., 7, 1993: 79-83
  2. Csendes, A., Diaz, C., Burdiles, P. : Indications and results of hepaticojejunostomy in benign strictures of the biliary tract, Hepato - gastroenterology, 39, 1992: 333-336
  3. Davids, P.H.P., Rauws, E.A.J., Tytgat, G.N.J.: Postoperative bile leakage: Endoscopic management, Gut, 33, 1992: 1118-1122
  4. Davids, P.H.P., Tanka, A.K.F., Rauws, E.A.J. : Benign biliary strictures: Surgery or endoscopy? , Ann. Surg., 217, 1993: 237-243
  5. Duda, M., Gryga, A., Dlouhý, M., Švach, I. : Současný stav miniinvazivní chirurgie v České republice, Rozhl. Chir., 5, 1999: 242-247.
  6. Kozarek, R., Gannan, R., Baerg, R.: Bile leak after laparoscopic cholecystectomy : Diagnostic and terapeutic application of ERCP, Arch. Intern. Med., 152, 1992: 1040-1043
  7. Král, V., Procházka, V., Köcher, M., Havlík, R. : Dnešní možnosti nápravy poranění žlučových cest, Rozhl. Chir., 4, 1996: 180-184
  8. Lillemoe, K.D., Pitt, H.A.: Curent management of benign bile duct strictures. Adv. Surg, 25, 1992: 119-174
  9. Moossa, A.R., Mayer, A.D., Stabile, B.: Iatrogenic injury to the bile duct: Who, how, where?, Arch. Surg., 125, 1990: 1028-1031
  10. Prat, F., Pelletier, G., Ponchon, T. et al.: What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy? Endoscopy, 29, 1997: 341-348
  11. Procházka, V., Konečný, M., Král, V., Duda, M., Fialová, J.: ERCP v diagnostice a léčbě biliárních komplikací laparoskopické cholecystektomie, Čes. a Slov. Gastroent., 5, 1999: 140-144
  12. Walden, D., Raijman, I., Fuchs, G.: Long term follow-up of endoscopic stenting for benign postoperative bile duct strictures, Gastrointest. Endosc., 39, 1993: 335.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
II. interní klinika LF UP a FN Olomouc