ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Iatrogénne lézie žlčových ciest a ich riešenie

Kothaj, P., Kunda, R., Hampl, F., Flaška, E.

Chirurgická klinika, NsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica
Prednosta: Doc. MUDr. Peter Kothaj, CSc.

Chirurgické a endoskopické spôsoby liečby sú alternujúcimi a rovnocennými metódami v riešení iatrogénnych lézií žlčových ciest. Stretávame sa nielen s riešením poranení po ich bezprostrednom vzniku, či už vo včasnom pooperačnom priebehu po primárnom riešení v spádovom chirurgickom pracovisku, ale aj s riešením neskorých komplikácií pri správne, ale častokrát aj nevhodne zvolenom primárnom postupe.
Pri rozhodovaní o spôsobe riešenia danej lézie je nevyhnutné precízne morfologické a anatomické posúdenie, či už pomocou ERCP, PTC alebo aj MRCP.
V primárnej endoskopickej diagnostike sa opierame predovšetkým o Amsterdamskú klasifikáciu poranení biliárneho traktu:
A - leak z ductus cysticus alebo leak z aberantných alebo periférnych hepatálnych vetiev, vrátane ductus Luschka
B - leak z hepatocholedochu s alebo bez sprievodnej biliárnej stenózy
C - stenóza žlčových ciest bez biliárneho leaku
D - kompletná transsekcia žlčových ciest s alebo bez excízie časti žlčovodu.

Typ A poranení žlčových ciest je prakticky úplnou doménou endoskopickej liečby a chirurgická intervencia nie je potrebná. Endoskopické riešenie postačuje spravidla aj na riešenie typu B bez stenózy žlčových ciest. Pri ďalších typoch je spravidla definitívnym riešením až operačná revízia a biliodigestívny rekonštrukčný výkon. ERCP však aj tu zohráva svoju úlohu nielen v diagnostike, ale aj v dočasnom terapeutickom riešení, prípadne aj definitívnom, pokiaľ pacient nie je vhodným pre chirurgické riešenie, či už z pohľadu veku alebo niekedy aj z pohľadu lokálneho nálezu.
Z pohľadu samotnej chirurgickej rekonštrukcie je vhodnejšia klasifikácia podľa Henriho Bismutha, založená na posúdení najnižšieho-najdistálnejšieho miesta, kde je prítomná zdravá sliznica žlčových ciest vhodná na vytvorenie biliodigestívnej anastomózy.
typ I - kýpeť hepatocholedochu je dlhý aspoň 2 cm
typ II - kýpeť hepatocholedochu je dlhý menej ako 2 cm
typ III - lézia v oblasti konfluens hepatikov pri zachovaní ich prepojenia
typ IV - lézia v oblasti konfluens pri úplnom vzájomnom oddelení oboch hepatikov
typ V - typ I, II alebo III spolu so stenózou izolovanej vetvy pravého hepatiku.

Od lokalizácie miesta, resp. určenia typu lézie závisí aj spôsob rekonštrukcie žlčových ciest, ktorý sa však výlučne deje na Roux-en-Y kľučku jejuna.
U iatrogénnych stenóz je dobrá operácia skúseným chirurgom definitívnym riešením. Kde nie je možné vykonať takúto operáciu, je namieste ERCP drenáž.
Rekonštrukčné výkony by mali byť doménou a patria takmer výlučne na pracoviská, ktoré disponujú nielen dostatočne skúsenými biliárnymi chirurgami, ale aj možnosťami kvalitnej ERCP diagnostiky a liečby, spolu s dostupnosťou perkutánnych rádiointervenčných výkonov.
Na príkladoch jednotlivých kazuistík uvádzajú autori spôsoby riešenia včasných i neskorých komplikácií jednotlivých typov iatrogénnych lézií žlčových ciest.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
Chirurgická klinika, NsP F. D. Roosevelta
Banská Bystrica