ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Iatrogenní poranění žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii

Kalixová, Ž., Rejholec, J.

Chirurgické oddělení Nemocnice Děčín
Primář: MUDr. Jan Rejholec

Celou historii chirurgie žlučníku, od Langenbucha po současné laparoskopické výkony, se jako červená nit vine snaha o bezpečné operování bez porušení integrity žlučových cest a následných komplikací. V etapě klasické operativy se postupně léze žlučových cest počítaly v promilích a eventuální léze byly řešeny vlastně prodloužením, resp. rozšířením operace. S nástupem laparoskopické operativy se počet komplikací zvýšil a řešením je z větší části konverze a biliodigestivní spojka. Tím, že dochází k odstoupení od miniinvazivního výkonu ke klasické operaci, je tato komplikace zřetelnější. Incidence lézí žlučových cest při laparoskopické cholecystaktomii (LCE) se dle literatury různí a uvádí se od 1 promile do 3,5 %.

Léze žlučových cest dělíme:
1. podle způsobů poranění: termické a ostré
2. podle rozsahu poranění: částečné, úplné a ztrátové
3. podle anatomického umístění: d. choledochus, d. hepaticus communis, d. hepaticus dexter a sinister

Materiál a metoda

Na souboru pacientů našeho současného pracoviště chceme ukázat některé příčiny, které vedly k peroperační lézi žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii.
Na našem pracovišti provádíme laparoskopické cholecystektomie od roku 1993, k 28. 2. 2003 jsme provedli 1965 operací. Za toto období došlo k 7 iatrogenním peroperačním poraněním žlučových cest, což je 0,35 %.Vzhledem k tomu, že u prvních 4 pacientů s laparoskopickou lézí není kompletní a dostatečná dokumentace a sledování pacientů, uvádíme kazuistiku pouze posledních 3 případů.

P. L., 77 let:

První pacientka: P.L., žena, 77 let, měla biliární potíže asi 1 rok, byla přijatá k nám s akutní cholecystitidou, po konzervativní stabilizaci byla indikována LCE. Operace bez výrazných zvláštností, se zavedením drénu do podjaterní krajiny. 2. pooperační den byla zjištěna biliární sekrece z drénu, provedeno sonografické vyšetření s nálezem kolekce tekutiny v podjaterní krajině. Revidován videozáznam operace, kde bylo zjištěno, že Hartmanova výchlipka byla předešlým zánětem přitažena srůsty k choledochu, který byl mylně považován za ductus cysticus. Byla indikována operační revize, nalezena zaklipovaná periferní část choledochu centrálně d. cysticus. Dokumentováno cholangiografií. Léze byla ošetřena choledochojejunoanastomózou s odlehčujícím T drénem. S odstupem 14 dnů byla provedena cholangiografie s dobrým průchodem anastomózy a bez dilatace extra i intrahepatických žlučových cest. Po vyjmutí T drénu byla pacientka pravidelně kontrolována jak laboratorně, tak sonograficky bez nálezu obstrukce či dilatace žlučového stromu a je bez subjektivních stesků.
U pacientky došlo ke kompletní lézi choledochu jeho zaklipováním periferně a protětím, která vznikla vinou nedostatečné preparace v zánětlivém terénu, bez jasného ozřejmení anatomických struktur, chyba nebyla zjištěnaperoperačně, až druhý pooperační den a řešení bylo provedeno klasickou operací biliodigestivní spojkou na našem pracovišti.

K. V., 55 let:

Druhý pacient: K. V., muž, 55 let, byl indikován k LCE pro 3 týdny trvající časté protrahované biliární potíže se sonografickým nálezem mnohočetné litiázy, bez dilatace žlučového stromu. Peroperačně byl nalezen žlučník s chronickými zánětlivými změnami, se srůsty s omentem ke žlučníku. Byl vypreparován ductus cysticus a a. cystika, která intimně probíhala podél pravého hepatiku. Po zaklipování arterie a při jejím ostrém přerušení došlo k minimální, asi 1 mm lézi pravého hepatiku. Pro tuto lézi byla provedena konverze a dále již klasickým způsobem choledochotomie, cholangiografie, bez extravazace kontrastní látky. Drobná léze ošetřena stehem a zavedením T drénu do choledochu. S odstupem 3 týdnů byla provedená cholangiografie s nálezem stenózy choledochu na 2 mm bez známek obstrukce v laboratorních hodnotách a bez subjektivních potíží pacienta, bylo indikováno ERCP s provedením dilatace a zavedením stentu. Po měsíci bylo provedeno další ERCP, již bez nálezu stenózy a provedena etxrakce stentu. Nejdříve lehké subjektivní potíže, které ale postupně odeznívají, včetně normalizace laboratorních hodnot a UZ nálezu.
U uvedeného pacienta byly struktury Calotova trigona anatomicky dobře přehledné, ale nedostatečně vypreparovány, díky čemu došlo k ostrému, částečnému poškození pravého hepatiku, léze byla zjištěna peroperačně a další řešení provedeno klasickým způsobem.

K. M., 68 let:

Třetí pacientka: K. M., žena, 68 let, byla indikována k LCE pro rok trvající dyspeptické potíže, zhoršené v posledních 3 týdnech, se sonografickým nálezem mnohočetné litiázy bez dilatace žlučového stromu. Po vypreparovaní d. cystikus a a. cystika byly struktury zaklipovány a přerušeny. Při uvolňování žlučníku z jeho lůžka byla na jeho distálním okraji nalezena žlučová sekrece a následně asi 2 mm lumen žlučovodu. Pro nejasný nález byla laparoskopicky provedena cholangiografie zejícím ústím žlučovodu, která zobrazovala pravý žlučový strom, poté byl sejmut klip z d. cystikus, opět provedena cholangiografie, na které se zobrazoval pouze levý žlučový strom. Současně byl vizualizován žlučovod od duodena po jaterní portu. Extrahován žlučník a při jeho revizi bylo zjištěno, že na stěně žlučníku v oblasti ústí ductus cysticus byla subserózně uložena část pravého žlučovodu, který měl atypický odstup z ductus cysticus a subserózně po žlučníku vstupoval do jater na jeho mediálním okraji. Vzhledem k tomu, že došlo k vytětí částí pravého hepatiku , jeho ústí bylo jen 2 mm velké a zející část velmi malá, byla léze řešena dočasnou perkutánní drenáží pravého hepatiku s předpokladem následného radioinvazivního výkonu. Po 14 dnech došlo k dislokaci drénu, proto byla pacientka reoperována s opětovným zavedením drénu do pahýlu pravého hepatiku, opět jako dočasné řešení a odeslána k radioinvazivnímu řešení na chirurgickou kliniku FNsP Ostrava.
U této pacientky došlo k vytětí části pravého hepatiku na základě kombinované anatomické anomálie, kdy nejenže pravý hepatikus měl atypický odstup z ductus cysticus, ale i atypický průběh subserózně po žlučníku, velmi malého průsvitu, což prakticky znemožňovalo jeho vizualizaci a vyhnutí se jeho poranění. Léze byla zjištěna peroperačně a rozsah poranění umožnil pouze dočasné chirurgické řešení.

Závěr

Příčiny lézí žlučových cest v našem souboru:
o preparace v oblasti Calotova trigona bez objasnění vzájemných vztahů jednotlivých struktur
o nedokonalá preparace jednotlivých struktur
o naložení klipu a střižení struktury bez vizualizace prostoru za danou strukturou
o nevyužití variantního postupu preparace při nejasné situaci (disektor, háček, tamponek)

Všechny léze se přihodily chirurgům, kteří již mají poměrně velkou zkušenost laparoskopickými cholecystektomiemi, nešlo o začátečníky, ale také ne o operatéry se stovkami výkonů. Taktéž nebyly příčinou těžké zánětlivé změny, ty většinu vedly ke konverzi na klasický výkon.
Lékař-operatér laparoskopických cholecystektomií by měl mít perfektní znalost anatomických poměrů v podjaterní krajině, včetně všech možných anomálií žlučového stromu a struktur v Calotově trigonu, ovládat všechny druhy alternativní laparoskopické preparace struktur, pečlivě preparovat a vizualizovat všechny struktury i při zdánlivě jasném anatomickém nálezu a v neposlední řadě musí se umět včas rozhodnout ke konverzi laparoskopické operace v klasickou.
I když současná medicína je schopna řešení žlučových lézí a jejich následných komplikací i bez eventuelního dalšího operačního zákroku a s dobrým výsledkem s odstraněním následných komplikací, nejlepší léčbou je prevence a snaha o minimalizování rizika vzniku léze.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Želmíra Kalixová
Chirurgické oddělení
Nemocnice Děčín