ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Jakých taktických chyb se můžeme dopustit v diagnostice a léčbě iatrogenního poranění žlučových cest

Horák, L.

Chirurgická klinika 3. LF UK
Přednosta: Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc.

První polovina devadesátých let přinesla spolu s novou metodikou laparoskopických cholecystektomií bohužel i zvýšenou incidenci iatrogenních poranění žlučových cest. Šlo o pochopitelnou daň, bohužel obvyklou při zavádění principiálně nové technologie.
Bohužel s rozvojem nové techniky nešla vždy ruku v ruce určitá pokora. Pokud si chirurg uvědomí, že k poranění žlučových cest mohlo dojít, má následovat příslušný diagnostický i léčebný algoritmus. V opačném případě je poranění rozpoznáno pozdě. Není léčeno adekvátně a naděje nemocného na uspokojivé řešení závažného stavu klesají.

Předmětem sdělení je případ ženy která byla operována v roce 1994.
Dle operačního protokolu proběhl výkon zcela hladce, bez obtíží. Operatér neudával jakékoli problémy při identifikaci struktur v Calotově trojuhelníku.
Již od prvého dne trval vysoký opad žluči drénem, 3. den se objevil ikterus, pro který byla indikována revize.
V tuto chvíli se stala prvá taktická chyba. Nebylo ani zvažováno provedení ERCP, ačkoli metodika byla pro pracoviště, kde k příhodě došlo, snadno dostupná.
Při revizi našel operatér strukturu v dolním pólu lůžka, z níž vytékala žluč.
O tom, že se jedná o aberantní žlučovod, se "přesvědčil" tím, že strukturu vyšetřil paličkovou sondou.
Druhá taktická chyba, přitom pracoviště mělo k dispozici C rameno, kterým bylo možné snadno provést peroperační cholangiografii.
Nemocná ještě strávila více jak dva týdny v ikteru, jehož prohlubování spolu se septickými špičkami v posledních dnech posléze vedly k druhé revizi, více jak tři týdny od prvého výkonu. Ani před ní však nebyla použita jakákoli zobrazovací metoda, která by alespoň lokalizovala přesně lézi.
Při vlastní revizi bylo nalezeno ztrátové poranění choledochu.
Dosti obtížně pak byla založena anastomóza mezi hepatiky a kličkou jejuna.
Bohužel nebylo jejunum anteponováno do podkoží, což by usnadnilo endoskopický přístup k možné následné stenóze anastomózy mezi jejunem a hepatiky.
K té došlo během půl roku. Další těžký stav ve smyslu cholangoitidy se sepsí byl již řešen na pracovišti, které má s hepatobiliární chirurgií zkušenosti.
Dotaz na závěr: Nebyla sebedůvěra ošetřujícího týmu na prvém pracovišti poněkud přehnaná ?

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.
Chirurgická klinika
3.LF UK Praha
Šrobárova 50
100 00 Praha 10