ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Komplikace po iatrogenním poškození žlučových cest - pohled patologa

Honsová, E.

Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM, Praha
Přednostka: Prim. MUDr. Eva Honsová, CSc.

Laparoskopická cholecystektomie byla uvedena do praxe v r. 1987 a v léčbě symptomatické cholecystolitiázy rychle vytlačila "otevřenou" cholecystektomii (CHE). V současné době více než 75 % cholecystektomií je provedeno laparoskopicky. Se zvyšujícím se počtem laparoskopických výkonů stoupá oproti "otevřeným" CHE počet komplikací (podle zahraničních souborů 4-10x ). Komplikace představují poškození žlučovodů a méně často cévního stromu.
Většina těchto lézí nevyžaduje morfologickou verifikaci a je korigována endoskopickými nebo chirurgickými technikami. Patolog se obvykle setkává s již vyvinutými převážně pokročilými komplikacemi ve dvou odlišných lokalitách. Jednak v oblasti extrahepatálních žlučových cest a jejich okolí a jednak v játrech, která jsou jako sekundární oběť pravidelně postižena. Obě lokality zahrnují v morfologickém hodnocení odlišnou diferenciálně diagnostickou rozvahu.
V játrech jde o různě pokročilé změny charakteru obstrukce, tj. poruchy žlučové drenáže. Od změn morfologicky časných, přes pokročilé až k vývoji biliární cirhózy. Stav může být kdykoliv komplikován projevy ascendentní cholangoitidy, event. s tvorbou abscesů. V patogenezi vývoje sekundární biliární cirhózy není zcela jasný podíl izolované obstrukce a cholangoitidy, která je běžnou doprovázející komplikací. Časový interval nutný k vývoji sek. biliární cirhózy je různorodý a závisí na příčině obstrukce, asociované infekci a také na diagnostických kritériích použitých pro dg. cirhózy (udávaná doba je od 10 měsíců do 7 let).
O zcela odlišnou diagnostickou rozvahu jde v oblasti vlastní stenózy . V bioptické diagnostice afekcí stěny žlučových cest je velmi obtížná diagnostika nádorových a nenádorových lézí. Makroskopické odlišení obou afekcí není možné. Při úniku žluči do intersticia může být nastartována zánětlivá fibroproduktivní reakce, která spolehlivě simuluje šířící se nádor. Dále je nutno vzít v úvahu, že karcinomy žlučových cest bývají v morfologii často dobře diferencované a nemají klasické cytologické znaky nádoru, diagnóza se proto opírá převážně o strukturální změny. Naproti tomu jakékoli jizvení poruší organoidní uspořádání periduktálních žlázek - tj. vede ke strukturální změně tkáně. V malých bioptických vzorcích může být odlišení nádorových a nenádorových změn nemožné.
V přednášce jsou na schématech a bioptických vzorcích dokumentovány základní změny a jejich diferenciální diagnostika s vysvětlením limitací bioptického vyšetření.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Eva Honsová, CSc.
Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM
Vídeňská 800
140 00 Praha 4