ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Indikace k transplantaci jater u sekundární biliární cirhózy

Bělina F., Ryska M.

Klinika transplantační chirurgie
Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Souhrn

Sekundární biliární cirhózu může způsobit protrahovaná porucha biliární drenáže s opakovanými atakami cholangitidy, chronickými změnami stěny žlučovodů a vznikem cholelitiázy jako následek iatrogenního poranění žlučovodů při chirurgickém, endoskopickém či radiologickém výkonu. Tyto ireverzibilní změny jaterního parenchymu vedou ke snížení kvality života nemocného a postupnému rozvoji chronického jaterního selhání. Ve sdělení demonstrujeme 6 nemocných se sekundární biliární cirhózou a sekundární sklerozující cholangitidou, kteří se v anamnéze podrobili opakovaným výkonům na žlučových cestách a kteří byli indikováni k transplantaci jater pro terminální stadium chronického jaterního
onemocnění.
Klíčová slova: iatrogenní poranění žlučových cest - sekundární biliární cirhóza - transplantace jater

Každé iatrogenní poškození žlučových cest je závažnou komplikací, která ve svém důsledku může pro nemocného znamenat trvalou invaliditu a ohrožení na životě. I včasně rozpoznané a exaktně ošetřené poranění žlučovodů může být komplikováno rozvojem stenózy žlučových cest s poruchou žlučové drenáže. Často ani opakované chirurgické revize, endoskopické a rentgenologické intervence nevedou k sanaci žlučovodů a dostatečné derivaci žluče. Chronická cholestáza provázená atakami akutní cholangoitidy je hlavní příčinou postupného rozvoje ireverzibilních změn žlučovodů a poškození jaterního parenchymu vedoucího k rozvoji sekundární sklerozující cholangoitidy a biliární cirhózy.

Materiál, metoda a výsledky

V období od IV/1995 do III/2003 jsme na Klinice transplantační chirurgie IKEM provedli 290 ortotopických transplantací jater u 277 nemocných. Věkový průměr příjemců byl 44 let (3-66). Ve 13 případech jsme provedli retransplantaci. Nejpočetnější skupinu příjemců tvořilo 74 nemocných s cholestatickou jaterní cirhózou (25 %), druhou, nejpočetnější skupinu příjemců tvořili nemocní s cirhózou na podkladě virových hepatitid a chronického etylizmu. Ve skupině nemocných s chronickým cholestatickým onemocněním jsou nejpočetněji zastoupeni příjemci s primární sklerozující cholangitidou a příjemci s primární biliární cirhózou. Za období 8 let jsme měli možnost vyšetřit a indikovat k transplantaci jater 6 nemocných se sekundární sklerozující cholangitidou a sekundární biliární cirhózou v terminálním stadiu onemocnění. U těchto nemocných před indikací k transplantaci jater předcházel dlouholetý průběh onemocnění s výrazným omezením kvality života s nutností opakovaných hospitalizací a opakovanými výkony na žlučových cestách a játrech. Stručná anamnéza a průběh onemocnění u těchto 6 příjemců je uveden v následujících kazuistikách.

Kazuistika 1

U 36leté pacientky byla v roce 1990 provedena klasická cholecystektomie pro biliární obtíže a prokázanou cholecystolitiázu. Při operaci došlo ke kombinovanému iatrogennímu poranění žlučových cest a hepatické arterie. Po 5 měsících se objevil obstrukční ikterus a dilatace žlučových cest na ultrasonografii. Endoskopická retrográdní cholangiografie prokázala stenózu hepatocholedochu s konkrementy ve žlučových cestách nad překážkou. Byly prováděny opakované endoskopické pokusy (celkem 5x) k ošetření stenózy hepatocholedochu s výměnou stentů a extrakcí choledocholitiázy. V roce 1993 došlo po endoskopickém výkonu k rozvoji akutní cholangitidy a pankreatitidy. V r. 1994 byla nemocná indikována k chirurgické revizi a provedení hepatikojejunoanastomózy (HJA) pro stenózu žlučovodu v oblasti bifurkace neúspěšně řešenou endoskopicky. Po 11 měsících došlo k nové atace cholangitidy s ikterem. V průběhu tří let 1994-6 byly provedeny pokusy o sanaci žlučovodů perkutánní transhepatální cestou s opakovaným zavedením zevně vnitřních biliárních drenáží a dilatací stenózy HJA. V roce1996 byla nemocná znovu chirurgicky revidována. Byla provedena re-hepatikojejunoanastomóza s drenáží levého a pravého ductus hepaticus. Při operaci byly nalezeny známky portální hypertenze a cirhotická přestavba jater. Pooperační průběh byl komplikován atakami akutní cholangitidy s kultivačním nálezem polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa ze žlučových drénů. 4 týdny po operaci došlo k první atace krvácení z jícnových varixů, které bylo opakovaně endoskopicky ošetřovány ligací (3 x). Pacientka byla odeslána ke zvážení transplantace jater (TJ). 22. 1. 1997 byla nemocná zařazena na čekací listinu s diagnózou sekundární biliární cirhóza funkčně Child-Pugh B.
2. 2. 1997 jsme provedli TJ. V současné době je pacientka 6 let po TJ v dobrém klinickém stavu.

Kazuistika 2

57letá nemocná se v roce 1987 podrobila klasické cholecystektomii. Při operaci došlo k poranění hepatocholedochu, které bylo ošetřeno primární suturou. Pooperační průběh komplikován abscesem jater, který byl chirurgicky drénován. Ve stejném roce po několika měsících byla nemocná indikována k revizi pro stenózu společného hepatiku a byla provedena HJA. V průběhu následujícího roku nemocná prodělala další dvě chirurgické revize pro opakované ataky akutní cholangoitidy a stenózu biliodigestivní spojky. Během 10 let byla nemocná opakovaně hospitalizována pro recidivující cholangoitidy a léčena konzervativně. Na jaře 1996 dochází k první atace krvácení z jícnových varixů, výrazné progresi jaterní insuficience s encefalopatií. Jícnové varixy III. stupně byly ošetřovány endoskopickou ligací. Při vyšetření na klinice hepatologie IKEM byla u nemocné prokázána cirhóza jater kombinované etilogie (sekundární biliární cirhóza a chronická hepatitida C). Nemocná byla zařazena na čekací listinu k TJ 29. 7. 1996. Transplantace jater byla provedena 20. 3. 1997. Pacientka je 6 let po TJ s dobrou funkcí jaterního štěpu.

Kazuistika 3

58letá nemocná byla indikována v r. 1976 ke klasické cholecystektomii pro cholelitiázu. Následující rok byla provedena chirurgická revize žlučových cest s nálezem choledocholitiázy a zaveden T drén do hepatocholedochu. Po 4 letech v r. 1981 byla nemocná opět indikována k chirurgické revizi žlučových cest a byla provedena transduodenální papilosfinkterotomie pro stenózu Vaterské papily. V roce 1987 jaterní biopsie prokazuje cholestatickou hepatitidu s přechodem do jaterní cirhózy. Během následujících 9 let se nemocná podrobila opakovaným endoskopickým pokusům o ošetření žlučovodů s repapilotomií a extrakcí konkrementů. Současně se objevily známky portální hypertenze s jícnovými varixy II. stupně a splenomegalií. V r. 2000 byla nemocná opět hospitalizována pro ataku akutní cholangitidy s nálezem objemné choledocholitiázy a stenózy hepatocholedochu v bifurkaci (obrázek 1a). Po mechanické litotripsi byl založen nasobiliární drén (obrázek 1b). Pro narůstající známky chronické jaterní insuficience byla nemocná zvažována k TJ a zařazena na čekací listinu byla 28. 2. 2001. U nemocné proběhla transplantace jater 22. 3. 2001.V současné době je nemocná 2 roky po transplantaci v dobrém klinickém stavu.


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1a - Endokopická retrográdní cholangiografie u 58leté nemocné po opakovaných chirurgických revizích žlučových cest s nálezem sekundární sklerozující cholangitidy a stenózou v bifurkaci Obr. 1b - Endoskopické zavedení nasobiliární drenáže do nitrojaterních žlučovodů nad stenózu pro ataku akutní cholangitidy Obr. 2 - Cholangiogram 54leté nemocné po cholecystektomii s anamnézou 10 let opakovaných atak akutních cholangitid. Na žlučovém stromu jsou změny ve smyslu těžké sekundární cholangitidy s mnohočetnými stenózami a defekty v náplni nitrojaterních žlučovodů. Obr. 3 - Cholangiogram 46letého nemocného s biliární cirhózou se známkami sekundární cholangitidy a cholelitiázy

Kazuistika 4

41letá nemocná byla v roce 1983 indikována ke klasické cholecytektomii pro symptomatickou cholelitiázu. Následující rok pro recidivující cholangoitidy indikována k PTC a prokázána stenóza hepatocholedochu, pro kterou byla nemocná indikována k chirurgické revizi a provedena hepatikojejunoanastomóza. Po 6 letech v r. 1990 nemocná prodělala nové ataky akutní cholangoitidy a při PTC prokázána stenóza biliodigestivní spojky. Nemocná byla léčena konzervativně. Pro další ataky cholangoitidy v roce 1999 byla nemocné zavedena zevní transhepatální drenáž žlučových cest a prováděny opakované dilatace hilové stenózy žlučovodů transhepatálním přístupem. Po 4 měsících byla nemocná akutně hospitalizována pro masivní krvácení z jícnových varixů, které byly ošetřovány opakovanou endoskopickou ligací. V klinickém obraze byly známky výrazné portální hypertenze se splenomegalií a ascitem při sekundární biliární cirhóze. Přes opakované ligace varixů dochází k recidivujícímu krvácení a nárůstu ascitu. V březnu roku 2000 byl nemocné zaveden TIPS. Po zavedení TIPSu dochází ke zmenšení ascitu, ale po 3 měsících se objevuje nové krvácení z varixů, které opět endoskopicky ošetřeno. Ultrasonografický nález nesvědčil pro uzávěr TIPSu a nemocná byla indikována k zavedení nového TIPSu. Zevně vnitřní biliární drenáže byly odstraněny a zavedeny vnitřní stenty do levého a pravého hepatiku. 6. 12. 2000 byla nemocná zařazena na čekací listinu k TJ. Transplantaci jater jsme provedli 27. 10. 2001. V současné době je nemocná l,5 roku po transplantaci v dobrém klinickém stavu.

Kazuistika 5

54letá nemocná v anamnéze po klasické cholecystektomii v r. 1990. V průběhu 10 let byla nemocná opakovaně hospitalizována pro ataky akutní cholangitidy s rozvíjejícími se známkami chronické jaterní insuficience. Při opakovaných ERCP byly extrahovány konkrementy z extrahepatálních a intrahepatálních žlučovodů. Nemocná byla zařazena na čekací listinu k TJ 9. 12. 2002 s diagnózou sekundární sklerozující cholangitida s mnohočetnou hepatikolitiázou (obr. 2) ve stadiu sekundární biliární cirhózy funkčně Child-Pugh C. Transplantace byla provedena 12. 12. 2002. Nemocná je 4 měsíce po TJ v dobrém klinickém stavu.

Kazuistika 6

46letý nemocný byl v roce 1991 indikován k chirurgické revizi pro obstrukční ikterus. Byla provedena cholecystektomie, revize žlučových cest s dilatací hilové stenózy a nález byl na základě operačního nálezu a histologie ze stěny žlučovodu hodnocen jako inoperabilní dobře diferencovaný adenokarcinom extrahepatálních žlučových cest. V pooperačním období byla provedena endoskopická papilotomie a zavedeny dva stenty do hepatocholedochu. V průběhu 3 let se nemocný podrobil opakovaným endoskopickým extrakcím a výměnám biliárních stentů pro recidivující ataky cholangoitidy. Původní histologický závěr byl přehodnocen a nález na žlučovodech uzavřen jako sekundární sklerozující cholangoitida. V prosinci 2001 byl nemocný revidován pro cholangiogenní abscess pravého jaterního laloku a následující měsíc byl nemocnému drénován pravý hemitorax pro empyém hrudníku. Při poslední endoskopické kontrole byly ze žlučových cest extrahovány 3 dislokované stenty a mechanickou litotrypsí odstraněny četné konkrementy a drť. Při vyšetření na klinice hepatologie IKEM stav uzavřen jako sekundární sklerozující cholangoitida s mnohočetnou cholelitiazou a stenózami intrahepatálních žlučovodů (obrázek č. 3), sekundární biliární cirhóza funkčně ve stadiu Child-Pugh C s výraznými známkami portální hypertenze. Nemocný byl 24. 7. 2002 zařazen na čekací listinu k TJ.
V tabulce č. 1 je uveden časový interval mezi primární operací na žlučových cestách a transplantací jater u jednotlivých nemocných, délka anamnézy onemocnění a pokročilost chronické jaterní insuficience v době zařazení k TJ.

Podle pokročilosti chronického jaterního selhání dle klasifikace Child--Pugh byli 2 nemocní zařazení do skupiny B a 4 příjemci do skupiny C.
Kromě jednoho příjemce tvořily skupinu ženy. Průměrný věk nemocných v době první operace na žlučových cestách byl 34 let (23-46). U všech nemocných se jednalo o klasickou cholecystektomii, v jednou případě s revizí žlučových cest a drenáží. U dvou nemocných bylo iatrogenní poranění žlučových cest rozpoznáno při první operaci, v jednom případě se jednalo o kombinované poranění žlučovodu a hepatické arterie. U jednoho nemocného došlo k mylné interpretaci peroperačního nálezu a výkon byl ukončen drenáží žlučovodu. U zbývajících 3 nemocných byl patologický nález na žlučových cestách diagnostikován v různém časovém odstupu od prvního chirurgického výkonu. Časový odstup od první operace žlučových cest a délka anamnézy onemocnění před indikací k transplantaci jater byly v průměru 14 let (v rozmezí od 7 do 25 let). Během tohoto období podstoupili všichni nemocní řadu intervenčních chirurgických, endoskopických a rentgenologických výkonů na žlučových cestách a při řešení komplikací portální hypertenze. Přehled hlavních výkonů u 6 nemocných je uveden v tabulce č. 2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
CHE
CHE
CHE
CHE
CHE
CHE,CHDT,ST
HJA
HJA
revize žl. cest
HJA
opak ERCP
ERCP
opak. PTC
absces jater
TDPT
opak. PTC
endoligace
absces jater
opak. ERCP
2x reHJA
opak. ERCP
TIPS

pyotorax
raHJA
endoligace

endoligace


endoligace


TIPS


CHE-cholecystektomie, CHDT,ST-choledochotomie a stomie, HJA-hepatikojejnoanastomóza, TDPT-transduodenální papilotomie, ERCP-endosko-pický výkon na žlučových cestách, PTC-transhepatální výkon na žlučových cestách, endoligace-endoskopické ošetření jícnových varixů, TIPS-perkutánní zavedení portosystémového shuntu, pyotorax-drenáž empyému hrudníku
Tab. č.2 -Přehled výkonů v průběhu onemocnění 6 nemocných indikovaných k TJ

U skupiny 5 příjemců se SSC a SBC (jeden nemocný je dosud na čekací listině) jsme sledovali klinické a laboratorní ukazatele před, během a po transplantaci (věk, pohlaví, klinický stav v době transplantace, časný nástup jaterního štěpu po transplantaci, délku studené ischemie štěpu, spotřebu krevních derivátů během TJ, délku operace, délku pobytu na JIP, délku hospitalizace, pooperační komplikace). Získané údaje jsme porovnali s údaji skupiny 272 transplantovaných nemocných s jinou etiologií jaterního selhání (do této skupiny jsme nezařadili 13 příjemců retransplantace jater).
Při statistickém hodnocení obou skupin příjemců TJ jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly v demografických údajích, pokročilosti jaterního onemocnění, klinickém stavu nemocného v době TJ, hodnocení nástupu časné funkce jaterního štěpu. Rozdíl nebyl rovněž zaznamenán při srovnávání délky hospitalizace nemocných v obou skupinách po TJ na JIP a v délce celkové hospitalizace. Naopak rozdíl mezi oběma skupinami byl nalezen v celkové spotřebě krevních derivátů (EM) během TJ, v délce operace a rovněž v počtu chirurgických revizí v pooperačním období pro krvácení. Porovnání některých sledovaných parametrů mezi skupinami příjemců je uvedeno v tabulce 3. Při hodnocení statistické významnosti rozdílu mezi skupinami je však nutné zdůraznit malé zastoupení v jedné ze skupin (5 nemocných) a značně široké rozmezí hodnot sledovaných parametrů.
  skupina 5 nemocných s SBC ostatní TJ (272)
EM (UI)

CIT (min)
délka operace (min)

hemoperitonemu
medián 16
(2-23)
375±119
medián 455
(280-595)
40%
medián 10
(0-60)
366±133
medián 340
(185-605)
19%
EM–erytrocytární masy (mezinárodní j.), CIT–celková studená ischemie štěpu
Tab. č.3 - Porovnání některých sledovaných parametrů mezi skupinami příjemců

Diskuze

Iatrogenní poranění žlučovodů může být vyvolávající příčinou rozvoje sekundární sklerozující cholangitidy s trvalou či intermitentní poruchou žlučové drenáže, opakovanými atakami akutní cholangitidy a vznikem sekundární biliární cirhózy. Jedinou racionální léčbou konečného stadia chronického jaterního selhání je transplantace jater. Sekundární biliární cirhóza a sklerozující cholangitida není častou indikací k TJ. Transplantace jater pro tuto diagnózu byla provedena u 0.7% příjemců z 4546 transplantovaných nemocných v letech 1984-1998 v souhrnné sestavě transplantačních center ve Španělsku (1). Podle European liver transplant registry (ELTR) od roku 1988 byla transplantace jater pro SBC provedena u 268 příjemců z celkového počtu 30 859 nemocných (0,87 %) (2). V období 1984-2000 Loinaz et al. referuje o 12 indikacích k TJ u nemocných po předchozích chirurgických výkonech na játrech a žlučových cestách. Většina z těchto nemocných byla chirurgicky léčena pro hydatidózu. Pouze 4 nemocní měli v anamnéze cholecystektomii a chirurgické revize pro iatrogenní lézi žlučových cest (0,6 % z 624 nemocných indikovaných k TJ) (3). Nordin et al. referuje o 4 nemocných indikovaných k TJ pro sekundární biliární cirhózu, u kterých došlo v anamnéze k iatrogennímu poškození žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii (4). Urgentní transplantaci, jako život zachraňující výkon, indikovali Robertson et al. u nemocné s nekrózou a akutním selháním jater po iatrogenní kombinované lézi při laparoskopické cholecystektomii (5). Z naší sestavy 290 transplantovaných jsme TJ indikovali u 6 nemocných s SSC a SBC (2 %) pro výrazné zhoršení kvality života a progresi jaterní insuficience. Z chirurgického pohledu patří tyto transplantace mezi nejobtížnější pro předchozí nitrobřišní výkony spojené s portální hypertenzí a poruchou hemokoagulace. Ve shodě se zkušenostmi jiných transplantačních center byly výkony spojeny s delším operačním časem, větší spotřebou krevních derivátů a častější nutností chirurgických revizí pro krvácení. Z hlediska ostatních pooperačních komplikací, krátkodobého a dlouhodobého přežívání po TJ jsme nezaznamenali významný rozdíl ve srovnání s nemocnými transplantovanými pro jinou etiologii jaterního selhání.

Závěr

Sekundární sklerozující cholangitida a biliární cirhóza jako následek iatrogenního poranění žlučových cest nepatří mezi časté indikace k transplantaci jater. Přestože z chirurgického pohledu se jedná o rizikovou skupinu příjemců, je transplantace jater v současné době jedinou možností jak dlouhodobě zlepšit kvalitu života a prognózu těchto nemocných.

Literatura

  1. Registro Espa~nol de transplant hepatico (second report of results), Madrid 1999
  2. European liver transplant registry: 1997 First semester update, Paris 1999
  3. Loinaz, C. et al.: Long term biliary comlications after liver surgery leading to liver transplantation. WJS, 25, 2001:1260-1263
  4. Nordin, A. et al.: Management and outcome of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy, Liver transplantation, Vol 8,No 11,2002:1036-43
  5. Robertson, A. J.et al.: Laparoscopic cholecystectomy injury: unusual indication for liver transplantation. Transpl. Int. 1998, 11: 449-451.

Adresa pro korespondenci

MUDr. František Bělina, CSc.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: