ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Současné možnosti léčení lézí žlučových cest po laparoskopické cholecystektomii

Vokurka, J., Wechsler, J., Žák, J., Gorbunov, E. A., Suškevič I. *

I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně
Přednosta: Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
*Klinika zobraz. metod LF MU, FN u sv. Anny v Brně

V současné době dochází k velkému rozšíření miniinvazivní chirurgie, proto otázky komplikací spojených s těmito výkony jsou stále aktuálnější. Každý laparoskopický výkon, operační nebo diagnostický, má svá rizika. Co se týče laparoskopické cholecystektomie, v řešení jak peroperačních, tak i pooperačních komplikací se uplatňuje vysoce kvalifikovaná mezioborová spolupráce.
Laparoskopická cholecystektomie (LCHCE) je dnes již rutinní výkon, který je zatížen relativně malým podílem komplikací. Jednou z nejzávažnějších komplikací je iatrogenní poranění žlučových cest. V literatuře výskyt této komplikace je uváděn do 0.5 % (1). V našem sdělení si dovolíme prezentovat vlastní soubor nemocných po LCHCE s touto komplikací a naše zkušenosti s jejím řešením.

Klinický materiál a metodika

Na naší klinice v průběhu let 1991 až 2002 jsme provedli 2367 laparoskopických cholecystektomií. Z tohoto počtu peroperační iatrogenní poranění žlučových cest se vyskytlo celkem 4x, což představuje 0.17 %.
Ve třech případech se jednalo o lézi choledochu v úrovni bifurkace hepatiků, jednou poranění nad bifurkací (v tomto případě se jednalo o lézi pravé větve hepatiku). Peroperačně jsme odhalili poranění žlučového stromu ve třech případech. Vždy se jednalo o anatomické varianty žlučových cest (cystokéla d. cysticus přecházející plynule do d. hepatocholedochus, krátký d. cysticus s naléhajícími konkrementy a filiformní pravý d. hepaticus atd.). Diagnostika léze v těchto případech nečinila obtíže, protože byl viditelný únik žluče. Ve všech případech byla komplikace řešena primárně, našitím hepatikojejunoanastomózy Roux-Y. Rekonstrukci jsme prováděli bez zavádění silikonového drénu či Voelckerovy drenáže (2, 3), anastomóza byla šita atraumatickým vstřebatelným materiálem mukomukózní suturou. Pooperační průběh u všech třech nemocných byl příznivý. V dalším průběhu dva nemocní jsou dodnes bez dalších komplikací. U jedné nemocné (popisované v kazuistice níže) se vyskytla pozdní stenóza anastomózy a hepatikolitiáza.
V jednom případě léze byla zjištěna druhý pooperační den, kdy došlo k nárůstu ikteru, vzniku cholascos a septického stavu. Příčinou byla záměna žlučových struktur se zaklipováním d. hepatocholedochus. I v tomto případě jsme použili hepatikojejunoanastomózu Roux-Y. Tato nemocná po komplikovaném pooperačním průběhu zemřela na multiorgánové selhání.

Kazuistika

Nemocná ve věku 30 let, s mnohaletou anamnézou biliárních dyspepsií, ultrasonograficky prokázana cholecystolitiáza. V únoru 1998 byla plánovaně přijata na naši kliniku k provedení laparoskopické cholecystektomie.
Během výkonu léze d. hepaticus communis cca 1.5 cm pod bifurkací, která byla ověřena peroperační cholangiografií. Konverze na otevřený výkon. Dokončení cholecystektomie (nález mnohočetné litiázy). Protože anastomóza mezi d. choledochus a d. hep. communis by byla pod napětím, provedena rekonstrukce žlučových cest na "ztraceném" drénu jednotlivými prolenovými stehy 4/0 end-to-side (d. hepaticus communis na Roux-Y jejunální kličku). Příčinou poranění žlučových cest byla záměna štíhlého d. hepaticus communis za d. cysticus, který byl velmi krátký s naléhajícími konkrementy.
Pooperačně byla nasazena profylakticky antibiotika, dočasně kompletní parenterální výživa AIO, dekomprese GIT nasogastrickou sondou. Pooperační průběh hladký, časně obnovena střevní peristaltika a pasáž GIT, stolice cholická, v laboratořích fyziologické hodnoty, bez hyperbilirubinémie. Opakované ultrasonografické kontroly neprokazují volnou tekutinu v dutině břišní, intrahepatální a extrahepatální žlučové cesty bez dilatace. Pacientka propuštěna do domácí péče po 12 dnech hospitalizace. K prevenci hepatikolitiázy byla do chronické medikace zavedena ursodeoxycholová kyselina.
Během roku 1999 dle dispenzárních záznamů intermitentně elevace jaterních testů, následně začátkem roku 2000 přijata na naší kliniku pro ikterus.
Při přijetí pacientka subfebrilní, ikterická. Biochemie:
leukocyty 10.7, bilirubin 152 mmol/l, ALP 18.9 mkat/l, GMT 17.2 mkat/l, AST 2.2 mkat/l, ALT 3.2 mkat/l. US jater a žlučových cest: dilatace pravého a levého hepatiku, litiáza žlučových cest, suspektní stenóza anastomózy jejuna na d. hepaticus communis. PTC+PTD: minimální dilatace subsegmentárních větví. Hlavní kmeny obou hepatiků a r. dorsalis jsou dilatovány asi na 9-10 mm a jsou vyplněny mnohočetnými konkrementy (obr. 1).
Při přeplnění žlučových cest kontrastní látkou (k.l.) je patrný prostup anastomózou do střeva. Nasondována vhodnější pravá větev, zaveden drén 8F přes anastomózu do střevní kličky. Přes dobrý odtok k.l. do střeva napojení drénu na zevní drenáž. Vytéká hematinová žluč s detritem.
Za týden, po odeznění teplot a poklesu bilirubinu, provedena kontrola PTD: cestou původního drénu zaveden sheath 16 F, pomocí Dormiova košíku délky 5 cm pokus o extrakci konkrementů. Manipulace ve žlučových cestách velmi obtížná, košík se nepovedlo dostatečně roztáhnout (manipulačního prostoru je málo, košík je nejspíše příliš dlouhý). Proto provedena alespoň dilatace stenotické anastomózy. Dilatace balonkem 40x5 mm do plného průměru balonku. Za týden opět kontrola PTD: pomocí Dormiova košíku délky 3 cm extrakce konkrementů a sludge z pravého d. hepaticus (obr. 2).
Poté dilatace anastomózy balonkem 10x20 mm až do plného průměru. Zaveden zevně vnitřní drén 10 F.
Za týden bilirubin a jaterní testy již v normě. Nástřik drénu: nedilatované intrahepatální segmentární větve, drénovaný dx. hepaticus po výkonu jen s několika zbytkovými drobnými konkrementy. Levý hepaticus a r. dorsalis vyplněny konkrementy do 5 mm - stacionární obraz. Z/V drén vede. Za 3 dny provedena PTC-PTD zleva. Nasondován levý d. hepaticus, manipulace v něm obtížná, tlustším instrumentáriem jak 6 F prakticky nelze projít. Nakonec po neúspěšných dilatacích zaveden Z/V drén 8 F. Za týden PTC: zleva cestou drénu zaveden sheath 11 F, přes něhož košíkem extrahováno množství drobných konkrementů. Zůstává jen zbytková litiáza, kterou se nepodařila zcela odstranit. Poté rozdilatována anastomóza balonkem 10 mm do plného průměru balonku (obr. 3).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Dilatace intrahepatálních žlučových cest s litiázou hlavních kmenů při PTC Obr. 2 - Extrakce konkrementů cestou PTC pomocí Dormiova košíku Obr. 3 - Dilatace stenotické anastomózy transhepatální cestou

Nakonec zaveden drén 8 F. Ponecháno na vnitřní drenáži.
Za dva týdny provedeno PTC s extrakcí zbylých konkrementů z obou hepatiků, dilatace anastomózy, zatím bez zavedení stentů, drenáž volná (obr. 4).
Za další tři týdny nemocná byla plánovaně přijata k zavedení stentu. PTD: při nástřiku všech 3 větví se plní nedilatované žlučové cesty, nejsou patrné zřetelné konkrementy. Relativně obtížné zavedení stentu zprava cestou r. dorsalis. Aplikován PALMAZ stent délky 26 mm a jeho dilatace na 10 mm. Stent rozepjat do plné šíře, je umístěn horním okrajem v junkci, drénuje všechny tři hlavní větve (obr. 5). Po nástřiku se žlučové cesty volně vyprazdňují.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 4 - Stav žlučových cest po extrakci konkrementů a opakovaných dilatacích Obr. 5 - Stent v oblasti hepatikojejunoanastomózy

Za měsíc na pracovišti radiační onkologie provedena série brachyterapie (3 x 5 Gy) k prevenci fibrotických stenóz v dalším průběhu. Nemocná následně subjektivně bez obtíží, anikterická. Biochemie: bilirubin 7.7, AST 0.2 mkat/l, ALT 0.3 mkat/l, ALP 1.6 mkat/l, GMT 0.3 mkat/l.
Ke dnešnímu dni nemocná je bez prokazatelných komplikací, v ambulantním sledování.

Diskuze

Iatrogenní poranění žlučových cest je jednou z nejzávažnějších komplikací laparoskopické cholecystektomie. Pro osud pacienta je příznivější, pokud jsou odhalena během operace, než když se manifestují v dalším pooperačním průběhu (4). Samozřejmostí by měla být exaktní technika anastomózy (prováděná nejlépe na specializovaném pracovišti). Vzhledem k tomu, že primární sutura žlučovodu je ohrožena vznikem pozdních striktur, zvláště při úplném přetětí hepatocholedochu je často indikována enterobiliární spojka. Na našem pracovišti ve všech případech iatrogenní léze žlučových cest jsme provedli hepatikojejunoanastomózu Roux-Y, event. v Tondelliho modifikaci (délka kličky nejméně 60 cm) (5).
V případě diskutované kazuistiky se vyskytla hepatikolitiáza a pozdní stenóza anastomózy (za dva roky). V tomto případě jsme se uchýlili k perkutánní transhepatické léčbě, která de facto představovala jediné možné řešení stavu. Cestou PTC byla prováděna drenáž žlučových cest, úspěšná extrakce hepatikolitiázy a dilatace anastomózy balonkovým katétrem. Je známo, že po pouhé dilataci téměř v polovině případů dochází k restenózám. Proto do oblasti anastomózy byl následně zaveden samoexpandibilní stent. Jako další prevence vzniku fibrotické proliferace byla aplikována brachyaktinoterapie.
Vybraná kazuistika dovoluje nám učinit několik závěrů pro praxi. V případě této nemocné léze žlučových cest byla diagnostikována časně, byla provedena primární rekonstrukce, anastomóza byla suficientní, pooperační průběh hladký. Tyto skutečnosti nám umožňovaly očekávat spíše dobrou dlouhodobou prognózu. V literatuře je uváděn výskyt následných stenóz ve 25 % (6). Bohužel, přes příznivý a slibný průběh, fibroplastická stenóza anastomózy a hepatikolitiáza se vyskytla i u naší nemocné.
V řešení této komplikace jsme využili možnosti mezioborové spolupráce s radiology. Nehledě na zdlouhavost a jistou zátěž pro nemocnou, výše uvedené komplikace byly nakonec vyřešeny. Námi prezentovaná kazuistika tedy ještě jednou poukazuje na důležitost dispenzarizace takovýchto pacientů a multidisciplinárního přístupu v řešení komplikací.
Bylo publikováno mnoho článků o reoperacích na žlučových cestách po laparoskopické cholecystektomii, jen ojediněle však autoři těchto prací uvádějí klasifikaci poranění. V některých pracích se můžeme setkat s dělením dle Bismutha. Toto dělení ovšem bylo vyvinuto pro popis Klatskinova nádoru a malignity v oblasti hepatocholedochu (7) a zahrnuje pouze lokalizaci tumoru vzhledem k bifurkaci. Poranění žlučových cest po laparoskopické cholecystektomii však mají svá specifika - přechodná biliární píštěl, pozdní stenózy atd. Tyto detaily, které základní Bismuthova klasifikace nevystihuje, mají podstatný význam právě jak na prognózu, tak i pro volbu léčebného postupu. Proto se domníváme, že Bismuthova klasifikace pro popis iatrogenních lézí žlučových cest je nedostačující. Nám se zdá být užitečnou pětistupňová klasifikace dle Michka (8). Tato klasifikace je podobná Siewertově (9), ale podrobněji člení těžká poranění žlučových cest, definujíc jako samostatnou skupinu vysoké ztrátové poranění nad vidlici hepatiků, většinou ve spojení s cévní lézí.

Závěr

Ani exaktně provedené rekonstrukce pro závažná iatrogenní poškození žlučových cest nejsou stoprocentní zárukou dlouhodobého příznivého výsledku. Nemocní jsou ohroženi recidivujícími cholangoitidami, stenózami anastomóz, hepatikolitiázou a fibrózou jater. Opakované reoperace mohou vést do jaterního selhání a vyústit až v transplantaci jater.
Velice si vážíme přínosu intervenční radiologie a endoskopické techniky (10). Domníváme se, že právě mezioborová spolupráce skýtá slibnou pomoc a definitivní vyřešení těchto komplikací.

Literatura

  1. Lillemoe, K.D., Martin, S.A., Cameron, J.L. et al.: Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Annals of Surgery, 225, 1997: 459-471
  2. Čapov, I., Wechsler, J., Žák, J.: Drenážní systémy v chirurgii. IDVPZ Brno, monografie 1998
  3. Kala, Z., Ivičič, J., Kysela, D., Vomela, J.:Výsledky chirurgické léčby pokročilého karcinomu žaludku. Čes. a Slov. Gastroenterologie, 6, 2000: 210-217
  4. Říha, J., Vacek, R.: Komplikace při endoskopických cholecystektomiích. Sborník 2. celostátní konference se zahraniční účastí Benešov u Prahy 24.-26. 2. 1993: 139-142
  5. Tondelli, P., Ackermann, C., Blumgart, L.H.: Biliodigestive anastomoses in benign bile duct diseases. Chirurg, 55, 1984: 777-86
  6. Pellegrini, C.A., Thomas, M.J., Way, L.W.: Recurrent biliary strictur. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 147, 1984: 175
  7. Gorbunov, E.A., Wechsler, J.: Prognóza a prognostické faktory v onkologii a onkochirurgii. Vnitřní lékařství, v tisku.
  8. Michek, J., Zelníček, P., Ochmann, J., Svoboda, P., Vratstyák, J., Čierny, M.: Nová klasifikace poranění hepatocholedochu při laparoskopické cholecystektomii. Slovenský chirurg, 1, 2001: 15
  9. Siewert, J.R., Ungeheuer, A., Feussner, H.: Gallenwegslasionen bei laparoskopischer Cholecystektomie. Chirurg, 65, 1994: 748-757
  10. Citron, S.J., Martin, L.G.: Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty. Radiology 178, 1991: 339.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. J. Vokurka
I. chirurgická klinika LF MU
FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53, 656 91 Brno
E-mail: