ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Poranění žlučovodů a papily

Šváb, J., Pešková, M., Lukáš, M.*, Petrtýl, J.*, Hořejš, J.**

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
přednosta doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.
* IV.interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
přednosta doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc.
** Radiologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Přednosta: Doc. MUDr. Jan Daneš, CSc.

Souhrn

V letech 1971-2002 bylo na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze operováno 311 nemocných pro poranění žlučových cest nebo pro jejich pooperační stenózu. U 164 nemocných byla provedena sutura nebo plastika žlučovodu, u 147 byla založena anastomóza horní části žlučovodu na vyřazenou kličku jejuna Roux-Y anastomózou. Dobré výsledky jsou v první skupině u 84 % v první skupině a téměž 90 % u druhé skupiny ošetřených. Jsou uvedeny zkušenosti s chirurgickým ošetřením poranění papily a žlučovodu u osmi z třinácti sledovaných nemocných po endoskopickém invazivním ošetření v posledních sedmi letech.
Klíčová slova: žlučové cesty - poranění žlučovodu - poranění papily - reoperace - stenózy žlučovodu

Summary

Bile duct and papila injuries
Šváb, J., Pešková, M., Lukáš, M., Petrtýl, J., Hořejš, J.
Benign strictures of the biliary tree are one of the most difficult challenges that a surgeon may face. 311 patients were for injury or benign stenosis of bile duct or a Roux-en-Y hepaticojejunostomy on the I. surgery department of Charles university and General hospital in Prague in the period 1971-2002 admitted and operated.. In 164 patients with injury or bile duct stenosis T-tube duct plasty was performed. In the rest 147 patients were bile ducts to bowel Roux-Y anastomosed. The results of the surgical repair are excellent with 84 % in first and 90 % in second group. Injuries of bile duct and papila Vateri after endoscopic procedures are a new problem. We have experiences with 11 papila injuries and two bile duct injuries in last seven years period.
Key words: billiary tree injurie - benign biliary tree stenosis papilla injuries

Historie chirurgie žlučníku a žlučových cest ukazuje, že pokud bude chirurg a invazivní endoskopista na žlučovém systému pracovat, bude se setkávat s poraněním žlučových cest. Poranění a benigní striktury žlučového stromu patří k nejobtížnějším kapitolám chirurgie i v době rozvinuté součastné endoskopické techniky. Nejsou-li poranění včas rozpoznána, velmi rychle nastupují komplikace, jako cirhóza jater, portální hypertenze a cholangoitida. Abychom se vyhnuli uvedeným komplikacím, je třeba včas poškození určit, vyšetřit a ošetřit tak, aby byl v žlučových cestách zajištěn volný proud žluči a zabráněno přestupu infekce do žlučového stromu.
Pooperační striktury mohou vzniknout obecně po operacích v pravém horním kvadrantu břicha a tupém poranění v této krajině. K poranění dolní části žlučovodu může dojít při preparaci vředu dvanáctníku při resekci žaludku, při výkonech na slinivce. K poranění horní třetiny žlučovodu častěji dochází při resekcích jater a cholecystektomii. K výraznému zvýšení poranění a následným strikturám došlo po zavedení laparoskopické cholecystektomie až 3-5x. Příčinou benigních stenóz mohou být kameny ve žlučových cestách spolu s vleklou infekcí, stejně jako při stenózách papily. A konečně je třeba zmínit jako příčinu mnohotných benigních intra a extrahepatických stenóz i chronickou sklerozující cholangoitidu, jejíž příčina není zcela vysvětlena. V posledních letech přibývá i poranění v důsledku invazivně endoskopických zákroků, v literatuře zatím málo zmiňovaných.
Incidence poranění během operace žlučníku vychází z jednotlivých sdělení, protože není určen jejich exaktní výskyt. V souvislosti se zavedením laparoskopické cholecystektomie Roslyn a spol. (1) v roce 1993 a Strasberg a spol. (2) v roce 1995 uvedli na velkých sestavách 0,2-0,3 % poranění při klasické cholecystektomii. U laparoskopické cholecystektomie Strasberg a spol. uvedl 0,5 % poranění. S postupným zaváděním nové metody a jejím rozšiřováním, získáváním zkušeností na výukových pracovištích uvádějí poranění žlučovodu v roce 1993 Deziel a spol.(3), Orlando a spol v roce 1993, v roce 1996 Wherry a spol. (4) v rozmezí 0,3-0,6 %.
K poškození může dojít při tupé preparaci v těsné blízkosti žlučovodu stejně jako z termického poškození cév a stěny při užití elektrokoagulace při preparaci (5, 6). Zde je třeba připomenout zvláštnost v cévním zásobení stěny žlučovodu a tedy i snadnou jeho vulnerabilitu s tendencí k jizvení a výsledným stenózám i po letech po výkonu (obr. 1). Nejčastěji se stenózy projeví do jednoho roku po zákroku v 82 %, do pěti let u 95 % (24).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Schéma arteriálního zásobení žlučovodu z průvodných cév (podle Terblanche a spol.. 1983, Surgery 94, s. 52-57)

Materiál a výsledky

Na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze jsme v letech 1971 až 2002 provedli 10 529 operačních výkonů na žlučových cestách, z nichž u 1017 se jednalo o reoperace. Z velké části z jiných pracovišť jsme reoperovali pro časnou lézi žlučovodu nebo pro následek poranění žlučovodu u 311 z nich. V období od roku 1992 jsme řešili převážně časné následky laparoskopických výkonů nebo striktury po těchto výkonech. Celkově jsme provedli u 164 nemocných plastiku žlučovodu na T-drenu, u 147 jsme založili anastomózu na vyřazenou jejunální kličku. Z našeho pracoviště za celé období šlo o 8 nemocných. Pokud jsme mohli dopátrat, z uvedeného souboru 311 reoperovaných pro poranění řešených na klinice došlo k restenózám u 26 řešených plastikou žlučovodu na T drenu (16 %) a u 13 provedených anastomóz horního žlučového stromu na vyřazenou kličku (9 %). Přehledně jsou údaje shrnuty do tab.1.

roky počet výkonů reoperace celkem poškození celkem plastiky na
T-drén
HJA poranění
cév hilu
1971-81
ročně
1982-91
ročně
3468

3252

382
38
341
34
121
12
112
11
79
8
62
6
42
4
50
5




Nástup LCHE(1)
1992-94
ročně
1995-97
ročně
1115

1014

112
37
69
23
22
7
17
6
8
3
3
1
14
4
14
5


1

Nástup invazivní endoskopie(2)
1998
1999
2000
320
333
341
22
15
20
6
5
6
3
2
2
36
3
4



dozvuk předešlých?(3)
2001
2002
338
348
24
29
10
13
2
4
8
9
1

Celkem 10 529 1 017 311 164 147 2
Reoperace 26 (16%) 13 (9%)
Tab. č.1 - Výkony na žlučových cestách a ošetření poranění a následků poranění žlučových cest ošetřených na I. chir. klinice LF UK a VFN v Praze v letech 1971-2002

U čtyř reoperovaných z jiných pracovišť byly již vyvinuty stenózy jdoucí za jaterní hilus do jaterního parenchymu. Dvakrát jsme proto byli nuceni provést hepatotomii na rozhraní III. A IV. jaterního segmentu a založit nitrojaterní anastomózu na vyřazenou kličku pravého a levého žlučovodu, zatím s dobrým výsledkem (obr. 2).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 2 - Nitrojaterní anastomóza na vyřazenou kličku jejuna

Z důvodu již pokročilosti poškození jaterního parenchymu a od něho se odvíjejícího nedobrého celkového stavu jsme zakládali trvalou transhepatickou drenáž. U obou se špatným výsledkem.
První mezník (1) nástup LCHE, druhý mezník (2) nástup invazivní endoskopie, třetí mezník (3) LCHE a neúspěch invazivní endoskopie? s časovým odstupem?
Naše zkušenost ukázala, že v době klasických cholecystektomií jsme častěji zasahovali pro následné striktury. V době laparoskopické cholecystektomii jsme zjednávali častěji nápravu časných nebo peroperačních komplikací laparoskopického výkonu. Nemáme přehled o úhrnných počtech provedených výkonů v regionech, z nichž jsme nemocné přebírali, a proto se nemůžeme vyjadřovat v relativních číslech.
Na léčbě vzniklých event. restenóz po našich výkonech se t. č. podílí invazivní endoskopie a radiologie.
Se zavedením ERCP a invazivní endoskopie po první vlně těžkých krvácení a nekrotických pankreatitid se tyto komplikace minimalizovaly. Na I. chirurgické klinice jsme revidovali od roku 1995 2x pro krvácení z papily, třikrát jsme uvolňovali zaklíněný košíček s kamenem ze žlučovodu, 11x jsme odstraňovali velké nebo mnohočetné kameny ze žlučovodu po neúspěšném pokusu o endoskopickou extrakci. Vyvstaly nové komplikace z poranění papily, dosud nepopisované ale chirurgům dobře z minulosti známé. V literatuře se se zmínkami o nich setkáváme jen zřídkavě. Jde o perforační poranění papily v důsledku papilotomie, precutu a dilatací. Protože tyto výkony jsou prováděny často pod kontrolou rtg, stává se, že rentgenolog popíše obraz pnemoretroperitonea. Zprvu s tímto "děsivým" obrazem byli konzultováni chirurgové, a ti často ihned revidovali. Ukázalo se, že menší poranění se mohou zhojit na parenterální výživě a NGS pod clonou širokospektrých antibiotik bez následků. Nutno přiznat, že došlo ale i k tragickým komplikacím, často provázených pankreatitidou. S odkazem na tab. 2 jsme při hospitalizaci sledovali v letech 1996 do roku 2002 jedenáct nemocných s poraněním papily a u šesti jsme museli do 5 dnů zasáhnout při známkách rozvoje zánětu v retroperitoneu.

roky
celkem

pozdní krvácení
zaklíněný kámen
zaklíněný extraktor
poranění žlučovodu
poranění papily
1995-2002
29

2
11
3
2
11
Tab. č.2 - Komplikace po ERCP řešené na I chir. klinice 1-LF UK a VFN v Praze v letech 1996-2002

K revizi nás vedly, kromě teplot a nevelkých bolestí a bolestivosti, poruchy pasáže, horšící se hladiny CRP a leukocytóza spolu s horšícím se obrazem CT denně kontrolovaným (obr. 3).

  

(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3 a,b,c - Nativní snímek břicha s obrazem pneumoretroperitonea, únikem k. l. a pneumatózou kliček po endoskopii (a) a CT obraz pneumoperitonea tahnoucí se pr. retroperitoneem až do pánve (b, c)

Při ošetření jsme postupovali podle zásad poranění dvanáctníku, protože zjevnou perforaci jsme nenalezli.
Tzn. provést uzávěr pyloru a GEA, drenáž žlučovodu T- drénem a drenáž retroperitonea (obr. 4).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 4 - Schéma ošetření poranění papily s resekcí antra a vagotomií nebo podvazem pyloru s gastroenteroanastomózou, drenáží žlučovodu, dvanáctníku a retroperitonea

Všech šest takto ošetřených přežilo, léčba byla dlouhodobá na lůžku JIP, finančně nákladná, s velkou morbiditou u všech.
Stejně jsme řešili perforaci žlučovodu nad papilou u jednoho nemocného, u dalšího jsme perforaci žlučovodu řešili úspěšně hemipankreatektomií při potvrzeném maligním nádoru hlavy slinivky.
Úmrtnost v celém souboru byla 6,2 % v důsledku hepatorenálního selhání a sepse.

Diskuze

K poranění žlučovodu, krom nezkušenosti operatéra, nejčastěji přispívají ztráta orientace v důsledku omezení stereotaxe a technické problémy v operačním poli. Zvýšená náplň žlučníku, tuhá změněná stěna žlučníku u porcelánového či svraštělého žlučníku a přílišný tah za žlučník kleštěmi mohou změnit anatomii při krčku žlučníku a přispět k poranění žlučovodu. Pro tyto případy je v literatuře diskutován význam peroperační cholangiografie nebo cholecystocholangiografie. Hunter (7) Sackier a spol.(8), Lillemoe a spol. (9) jí přikládají význam, jiní - jako Woods a spol. (10) a Carrol a spol. (11) - její prospěšnost popírají. Sami peroperační chlangiografii provádíme asi u 6 % laparoskopických výkonů. Můžeme potvrdit, že peroperační provedení cholecystocholangiografie může pomoci operatérovi se orientovat. Nesporný je význam zkušenosti operujícícho s laparoskopickou cholecystektomií, jak ukazují Davidoff a spol. a Wherry et al. (13).
U laparoskopických výkonů často tyto léze peroperačně verifikovány nebývají. Častěji jsou zjištěny při konverzi pro nejasné anatomické poměry na následné peroperační cholangiografii. Žluč ze struktur často peroperačně neodtéká při zvýšeném nitrobřišním tlaku založeného kapnoperitonea.
Pokud se zjistí léze žlučovodu ještě během výkonu, je správné ji ošetřit, i když riziko vzniku striktury je právě u těchto případů vysoké. Proto také patří do péče pracoviště se zkušeností s touto problematikou.
Pokud je zjištěna léze subsegmentálního event. segmentálního žlučovodu šíře 2 mm, lze jej ligovat většinou bez následků. Žlučovody v průměru 3-4 mm a více drenující více segmentů mají být ošetřeny operačně anastomózou na vyřazenou kličku. My jsme tak řešili případ proťaté atypicky odstupující dorzokaudální větve.
U peroperačně zjištěné léze společného žlučovodu nebo choledochu v celém jeho průsvitu kratší než 1cm a více než 1 cm pod bifurkací, může být založena anastomóza koncem ke konci na T drenu s vyvedením dlouhého raménka mimo místo anastomózy. Anastomóza má být mukomukózní a bez tahu ve zdravé tkáni. Mobilizace hlavy slinivky a uvolnění duodena Kocherovým manévrem často dovolí při krátkém defektu kolem 1 max. 2 cm anastomózu formovat volně. Nedoporučuje se anastomózu zakládat vysoko při lézích v blízkosti bifurkace a průsvitu žlučovodu užšího než 5mm. Při těchto situacích by měl být prohlédnut aborální konec žlučovodu, zda neobsahuje kameny a podvázán. Horní konec má být zbaven devitalizovaných částí a anastomozován do vyřazené kličky podle Rouxe. Klička má mít délku asi 35-45 cm a musí být bezpečně konstruována jako izoperistaltická. Anastomóza nemá být nikdy trvale zakládána na duodenum pro velké nebezpečí vzniku abscedujících chlangoitid.
Všeobecně se udává, že prognóza end to end anastomózy žlučových cest je nejistá (14, 15, 16) a striktury později vznikají u až 37 % tak operovaných. Sami jsme museli reoperovat 16 % tak operovaných. U bilioenterické anastomózy na Roux kličku jsou udávány výsledky lepší. Příznivé až dobré výsledky jsou u 60 %, striktury vznikají u 12 %, v našem souboru jsme reoperovali u 9%. Podobné špatné výsledky anasomózy žlučovodu zmiňuje Csendes a spol. v roce 1989, který musel reoperovat pro stenózu po end to end anastomóze během následných 4 let 29 nemocných z 36 původně anastomozovaných (14).
Stále diskutovaným problémem je, zda má být anastomóza zakládána na stentu. Ten má význam v první době v drenáži žluči, dále v možnosti CHGG kontroly. Podle našich zkušeností u časných lézí modelující drén zakládáme a dlouhé rameno vyvádíme mimo suturu, protože často operujeme již v terénu nastartovaného rozsáhlého zánětlivého procesu v okolí. U hepatikojejunoanastomózy, je-li sliznice v jinak dobrém proximálním pahýlu zdravá a anastomóza široká (širší než 15mm), není stent nutný. Byl-li již T drén zaveden před operací, nebo byl perkutánně zaveden transhepaticky drén, je možno jej ponechat k odvodu žluči na 4-6 týdnů pooperačně. U striktur vysoko v hilu je vhodné stentovat oba vývody (17). U těžko zjistitelné žlučové struktury v hilu lze někdy využít transhepaticky zavedeného drénu. Otevřená striktura je disekována proximálně, obvod uvolněn, konec resekován a poslán k histologii. Nastřižením struktury má být získán průměr alespoň 15mm. Tím je protažen konec silastikového drénu 12-22 Fr průměru z jater do konce exkludované kličky konec na konec nebo do boku.
Reparace poškozených žlučových cest je svěřována nejzkušenějším chirurgům ve specializovaných centrech. Přesto je vysoká morbidita a mortalita. V roce 1982 byla od roku 1900 mortalita v publikovaných případech 8,3 % (18), v poslední dekádě se pohybuje kolem 5 % (15, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25). Mortalita v našem souboru byla 6,2 %. Limitujícím je pro mortalitu a morbiditu stav jater a infekce žlučovodů spolu s celkovou sepsí, která činí až 30 %. Čím vyšší léze, tím větší obtíže, morbidita a mortalita, vyšší riziko.
Pooperační morbidita se pohybuje mezi 20-30 %, stejně jako v našem souboru. Ke komplikacím po operaci patří nejčastěji krvácení, kardiopulmonální problémy, infekce močové a infekce ranné. Na samotných žlučovodech pak cholangoitis a jaterní selhání při cirhóze.

Závěr

Poranění žlučových cest i v dnešní době, kdy se vedle chirurgického ošetření pooperačních komplikací cholecystektomie nabízí možnosti intervenční endoskopie a radiologie znamená stále závažný problém. Výběr metody jejich ošetření by měl být výsledkem společného posouzení endoskopistou, rentgenologem a chirurgem, se zvážením všech rizik a přínosu individuálně pro každého nemocného.

Literatura

  1. Rosslyn, J.J., Pinns, G.S., Hughes, E.F. et al.: Open colecystectomy: a contemporary analysis of 42, 474 patients. Ann Surg, 218, 1993: 129-137
  2. Strasberg, S.M., Hertl, M., Soper, N.J. et a.l: An analysis of the problem of biliary injury dutiny laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 180, 1995: 101-125
  3. Orlando, R., Russell, J.C., Lynch J. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a statewide experience. Arch Surg, 128, 1993: 494-499
  4. Wherry, D.C., Rob, C.G., Marohn, M.R. et al.: An external audit of laparoscopic cholecystectomy performed in medical treatment facilities of the Department of Defense. Ann Surg, 220, 1994: 626-634
  5. Šváb, J.: Poškození žlučovodu při laparoskopické cholecystektomii. Prakt Lék, 75, 1995: 214-216
  6. Šváb, J., Pešková, M.: Iatrogenní poškození žlučovodů při laparoskopické cholecystektomii. Rozhl. Chir., 75, 1996: 41-46
  7. Hunter, J.G.: Avoidance of bille duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 162, 1991: 71-76
  8. Sackier, J.M., Berci, G., Philips, E. et al.: The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 126, 1991: 1021-1026
  9. Lillemoe, K.D.: Benign post-operativebile duct strictures In: Bailliere's Clinical Gastroenterology, 11, 1997: 749-779
  10. Woods, T.S., Traverso, L.W., Kozarek, R.A. et al.: Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study. Am J Surg, 167, 1994: 27-34
  11. Carroll, B.J., Frierman, R.L., Liberman, M.A. et al.: Routine cholangiography reduces sequelae of common bile duct injuries. Surg Endoskopy, 10, 1996: 1194-1197
  12. David, P.H.P., Tahala, A.K.F., Rauws, E.A.J. et al.: Beningn biliary strictures: surgery or endoscopy? Ann Surg., 217, 1993: 237-243
  13. Wherry, D.C., Marohn, M.R., Malanoski, M.P. et al.: An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the Department of Defense.
  14. Csendes, A., Diaz, J.C., Burdiles, P. et al.: Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct. Surg Gyn Obst, 168, 1989: 125-130
  15. Jaroš, K., Hladík, E.: Hepp-Couinaudův přístup v rekonstrukci iatrogenních striktur žlučovodů. Bulletin HPB, 2, 1994: 13-16
  16. Král, V., Havlík, R., Vojáček, P. et al.: Má při poranění žlučových cest urgentní či odložený výkon vliv na konečný výsledek léčby? Bulletin HPB, 4, 1996: 3-6
  17. Cameron, J.L., Gazler, B.W, Zuidema, G.D.: The use of Silastic transhepatic stenos in benign and malignant biliary strictures. Ann Surg, 188, 1978: 552-561
  18. Warren, K.W., Christophi, C., Armendari, Z.R.: The evaluation and current perspectives of the treatment of benign bile duct strictures: a review. Surg Gastroent, 1, 1982: 141-154
  19. Asbun, A.F., Rossi, R.L., Lowell, J.A. et al.: Bille duct injury dutiny laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management. W J Surg, 17, 1993: 547-552
  20. Braun, G., Smitt, C., Baile, J. et al.: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 217, 1993: 532-541
  21. Cates, J.A., Tompkins, R.K., Busuttil, R.W. et al.: Biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 59, 1993: 243-247
  22. Chapman, W.C., Halevy, A., Blumgart, L.H. et al.: Postcholecystectomy bile duct strictures. Arch Surg, 130, 1995: 597-604
  23. Pellegrini, C.A., Thomas, M.J., Way, L.W. et al.: Recurent biliary strictures patterns of recurent and outcome of surgical therapy. Am J Surg, 147, 1984: 175-180
  24. Pitt, H.A., Kaufman, S.L., Coleman, J. et a.: Benign postoperative biliary strictures: operate or dolare? Ann Surg, 210, 1989: 417-427
  25. Soper, N.J., Flye, M.W., Brunt, L.M. et al.: Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 165, 1993: 633-669.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.
I. chirurgická klinika
1. LF UK a VFN v Praze
U Nemocnice 2
128 08 Praha 2-N. Město