ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Méně obvyklé kombinované iatrogenní poranění žlučových cest a tepenného zásobení jater při cholecystektomii

Rudiš, J., Ryska, M., Bělina, F., Mergental, H.

Klinika transplantační chirurgie
Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha
Ředitel: MUDr. Karel Filip, CSc.

Iatrogenní poranění žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii (LC) je závažnou komplikací a vzniká dvakrát až třikrát častěji než při otevřeném výkonu. Incidence biliárních lézí po LC se pohybuje okolo 0,2-0,9 %, zatímco po otevřených výkonech je popisována okolo 0,l % (1-3 ).
Osud pacienta a dlouhodobé výsledky časných i pozdních biliárních rekonstrukcí jsou často v přímé souvislosti se zachováním cévního zásobení žlučových cest. Z tohoto pohledu má zásadní význam především pravá větev hepatické arterie, která přímo zásobuje oblast junkce a proximální část pravého hepatiku. Její poměrně časté anatomické variace (v 16-20 %) mohou být příčinou cévní komplikace, ať již při primárním výkonu, nebo při následné rekonstrukci. Následkem bývá postupně se vyvíjející chirurgicky neřešitelná hluboko intraparenchymově zasahující ischemická stenóza hepatiků. V dalším průběhu se postupně vyvíjejí chronická cholangoitida, resp. SBC, která vede často k resekci, popřípadě transplantaci jater (4).
Z tohoto hlediska je dnes preferováno dělení biliarních lézí dle Siewerta (5), které rozlišuje různé druhy poškození s cévní složkou a bez ní. Vystihuje tak lépe celkovou prognostickou závažnost stavu. Často i při okamžitém exaktním ošetření hepatické arterie (sutura, interponát - V. sapfena magna, a. iliaca, protéza) dochází pooperačně k jejímu postupnému uzávěru s možnými fatálními následky pro pacienta. V naší kazuistice představujeme mladou ženu s ošetřeným biliarním poraněním při cholecystektomii, u které bylo zároveň přehlédnuto závažné poranění hepatické arterie. Pacientka s následnou obtížně řešitelnou stenózou žlučových cest byla indikována na našem pracovišti k rekonstrukčnímu výkonu.

Popis případu

29letá žena s 6letou anamnézou recidivujících biliárních kolik byla přijata akutně dne l0. l2. 2000 s protrahovanou kolikou na chirurgické oddělení městské nemocnice. Vzhledem k anamnéze, ultrasonograficky prokázané cholecystolitiáze a současné nepřítomnosti laboratorních známek zánětu byla indikována následující den k LC.
Pro obtížně stavitelné žilní intraperitoneální krvácení z oblasti zavedeného portu operatér okamžitě konvertoval na otevřený výkon. Preparace probíhala v terénu těžké chronické cholecystitidy a pericholecystitidy. Pro anatomicky nepřehlednou situaci v Calotově trojúhelníku operatér postupoval antegrádní preparací. Dále předkládáme nákres rekonstrukce pravděpodobného vzniku iatrogenní léze dle operačního protokolu (obr.1,2,3).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Anatomická situace při cholecystektomii. Průběh dorzálního, dle operačního protokolu v.s. aberantního, žlučovodu v zánětlivě změněném terénu. Obr. 2 - Změněné anatomické poměry tahem za fundus při antegrádní preparaci. Záměna dorzálního žlučovodu za aberantní žlučovod a cystickou arterii. Obr. 3 - Stav po přerušení dorzálního žlučovodu a následně změněné anatomické poměry v Calotově trojúhelníku nadměrným tahem za fundus žlučníku. Esovitá deformace hepatocholedochu - záměna d. choledochus za d. cysticus.

Po odstranění žlučníku zjištěno ztrátové poranění žlučových cest (obr.4). Peroperačně provedena hepatikocholedochoanastomóza koncem ke konci na T-drénu a vyústění aberantního žlučovodu do duodena na Wolkerově drenáži (obr.5). Anatomie žlučových cest a těsnost anastomóz ověřena peroperační cholangiografií.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 4 - Výsledný stav po odstranění žlučníku. Obr. 5 - Primární rekonstrukce hepatocholedochu a údajného aberantního žlučovodu na T-drénu a Wolkerově drenáži.

Po výkonu pacientka zůstala l8 dní na chirurgické JIP. Byla léčena antibiotiky a hepatoprotektivy. 35. pooperační den afebrilní, bez větších obtíží, s laboratorními známkami mírné cholestázy byla propuštěna do domácí a ambulantní péče. Žlučové cesty byly bez dilatace a bez konkrementů. 46. den pooperační při plánované 3 denní hospitalizaci nástřik T-drénem a jeho následné odstranění. Bez laboratorních známek cholestázy. Dalších 20 měsíců byla pacientka bez větších obtíží, až na mírné dyspepsie a občasné febrilní špičky.
l2.-l8.9. 2002 hospitalizována na původním chirurgickém pracovišti pro 2 týdny trvající nauseu, subfebrilie a tlakové bolesti v pravém podžebří. Laboratorně nalezen vyšší sérový bilirubin a mírná cholestáza. Žlučovody byly dle ultrasonografie bez dilatace a konkrementů. Po spontánním ústupu teplot bylo vyjádřeno podezření na gastroenteritidu a pacientka byla propuštěna domů. Byla doporučena cholagoga a spasmolytika s ambulantní kontrolou za 3 týdny.
Dne l6. l2. 2002 pro recidivující obtíže konzultována na Klinice transplantační chirurgie IKEM. Na základě anamnézy, současných obtíží a trvale zvýšených obstrukčních jaterních testů indikováno ERCP vyšetření. Překvapivě byla zjištěna těsná dlouhá stenóza v oblasti bifurkace v délce 0,5 cm na levém a cca 4 cm na pravém hepatiku nejasné etiologie. Vzhledem k nálezu a plánované revizi doplňujeme CT-angiografii. Zde nacházíme standardní průběh a větvení hepatické arterie odstupující z truncus coeliacus.
7. 2. 2003 jsme provedli operační revizi z laparotomického přístupu se snahou o rekonstrukci žlučových cest. V souhlasu s ERCP vyšetřením jsme nalezli těsnou stenózu bifurkace, přestupující intrahepatálně na oba hepatiky (více vpravo cca 4 cm ). Další stenózu jsme nalezli v oblasti anastomózy dorzálního, dříve zmíněného aberantního žlučovodu. Po excizi jizevnaté bifurkace vysoko v hilu jater, vypreparováno 5 mm ústí levého a cca 2 mm ústí pravého hepatiku. Těsnou stenózu sondujeme a dilatujeme na 4 mm. Pravým a dorzálním žlučovodem zavádíme diahepatální drenáž o průměru 3 mm a provádíme trihepatikojejunoanastomózu na retrokolicky vytaženou Y-Roux kličku (obr.6).
Kromě standardního větvení a. hepatica v hilu, překvapivě nacházíme při preparaci ještě 3-4 mm silnou uzavřenou tepnu, která periferně slepě končí ve vazivové tkáni na zadní straně bifurkace. Tato tepna v dalším průběhu pokračuje po zadní stěně choledochu pod duodenum, do oblasti odstupu horní mesenterické tepny z aorty (obr.7).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 6 - Peroperační nález při sekundární rekonstrukci na našem pracovišti. Dlouhá stenóza v oblasti bifurkace s přechodem intraparenchymově na pravý žlučovod. Terminální stenóza dorzálního žlučovodu v oblasti anastomózy. Překvapivý nález uzavřené jaterní tepny odstupující z horní mesenterické tepny. Obr. 7 - Výsledná sekundární rekonstrukce na našem pracovišti. Trihepatikojejunoanastomóza na dvojité diahepatální drenáži zavedené přes pravý a dorzální žlučovod.

Operační výkon byl bez komplikací. Dočasně jsme ponechali otevřené diahepatální drény do odeznění cholangoitidy. l6. pooperační den jsme pacientku propustili do domácího ošetření, byla afebrilní, s uzavřenými drény a postupně klesajícími laboratorními známkami cholestázy. 4 týdny po výkonu je pacientka bez obtíží, bez teplot, v celkově dobrém stavu. Při nástřiku diahepatální drenáže pod skiaskopickou kontrolou jsou žlučové cesty štíhlé s dobrým odtokem kontrastní látky do tenkého střeva. Z obavy před cholangoitidou drenáž odstraňujeme. 2 měsíce po výkonu je pacientka zcela bez obtíží, bez elevace obstrukčních testů.

Diskuze

Kombinované poranění žlučových cest a tepenného zásobení jater při cholecystektomii je naštěstí velmi vzácnou, avšak pro pacienta potenciálně letální komplikací (6-8). Rizikové faktory pro vznik kombinovaného poranění zahrnují těžké zánětlivé změny, peroperační krvácení, anatomické variace a nedostatek zkušeností chirurga (8).V národním sledování 77 604 pacienti po LC Deziel (9) zjistil, že incidence cévního poranění je 0,16 %, včetně poranění pravé jaterní tepny 0,05 %. Anatomické variace jsou časté: v 6-16 % pravá jaterní tepna probíhá těsně podél d.cysticus a může být snadno ligována, pokud nejsou jasně identifikovány struktury v Calotově trojúhelníku (10). Z anatomických studií je známo, že pravá větev jaterní tepny standardně zásobuje oblast bifurkace a pravého hepatiku. Je tedy nezbytné, v případě poranění jaterní tepny vždy provést exaktní suturu nebo náhradu vyťatého úseku, které jsou nejlepší prevencí pozdních ischemických stenóz žlučových cest (11).
V našem případě ani ERCP ani angio-CT vyšetření nepotvrdilo naši domněnku o ischemickém původu stenózy. Teprve operační revizí jsme odhalili původně dvojí tepenné zásobení žlučovodů v oblasti bifurkace a pravého laloku jaterního: z truncus coeliacus a horní mezenterické tepny. Tato anatomická variace se vyskytuje zhruba v 10 % případů. U této pacientky k uzávěru zásobující tepny došlo pravděpodobně poraněním při primární operaci (podvaz, koagulace, zhmoždění ?). Zpětně lze těžko hodnotit, která z obou pravých zásobujících tepen byla akcesorní. Lze však předpokládat, že uzávěr jedné ze dvou zásobujících tepen pravého laloku může vést k předem těžko odhadnutelnému ischemickému poškození pravého hepatiku.

Závěr

Poranění hlavního žlučovodu v kombinaci s poraněním jaterní tepny během laparoskopické cholecystektomie je velmi vzácnou, avšak velmi závažnou komplikací. Rozborem literatury a na základě našich zkušeností se domníváme, že je třeba stále dbát na dodržování všech opatření, kterými lze minimalizovat riziko poranění žlučových cest a cévního zásobení jater při LC. Poraněním předcházíme hlavně pečlivou preparací v Calotově trojúhelníku.
Při nejasné anatomické situaci je třeba indikovat peroperační cholangiografii. Závažným poraněním při obtížně zvládnutelném krvácení lze předejít včasnou konverzí se selektivním ošetřením cévy (event. peroperační arteriografickou kontrolou cestou a. gastroduodenalis.
Při rekonstrukčních výkonech na žlučových cestách lze doporučit předoperační angiografické, event. angio-CT vyšetření z důvodů topografických a forenzních. Z hlediska cévního zásobení okrajů žlučovodu se snažíme provést vždy co nejvyšší hilovou mukomukózní hepatikojejunoanastomózu bez napětí.
V případě poranění jaterní tepny, i akcesorní, je nezbytné vždy provést exaktní suturu nebo náhradu vyťatého úseku s peroperační angiografickou kontrolou, které jsou nejlepší prevencí často následně neřešitelné ischemické stenózy žlučových cest.
Při nedokonalém či pozdním ošetření jaterní tepny dochází často k nezvratným změnám na žlučovodech a v parenchymu, které v konečném důsledku nezřídka vedou k resekci, eventuálně k transplantaci jater. Takto postižený pacient již vyžaduje multidisciplinární sledování a ošetření ve specializovaných centrech, kde se provádějí frekventně intervenční radiologické a endoskopické výkony, stejně jako hepatobiliarní chirurgické výkony včetně transplantací jater.

Literatura

  1. Mc Mahon, A.J., Russell, I.T., Baxter, J.N. et al.: Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: randomised trail. Lancet 343, 1994:135
  2. Regoly-Mérei, J., Ihász, M., Szeberin, Z. et al.: Biliary tract complication in laparoscopic cholecystectomy - a multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations. Surg Endosc 12, 1998: 294
  3. Scott, T.R., Zucker, K.A., Bailey, R.W.: Laparoscopic cholecystectomy: a review of 12397 patiens. Surg Laparosc Endosc 2,1992: 191
  4. Nordin, A., Halme, L., Makisalo, H. et al.: Management end outcome of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: From therapeutic endoscopy to liver transplantation. Liver Transplantation 8, 2000:1036-1043
  5. Siewert, J.R., Ungeheuer, A., Feussner, H.: Gallenwegslasionen bei laparoskopischer Cholecystectomie. Chirurg 65, 1994: 748
  6. Robertson, A.J., Rela, M., Karani, J. et al.: Laparoscopic Cholecystectomy injury: an unusual indication for liver transplantation. Transpl. Int., 11, 1998: 429-451
  7. Uenishi, T., Hirohashi, K., Tanaka, H. et al.: Right hepatis lobectomy for recurrens cholangitis after bile duct and hepaticartery injury during laparoscopic cholecystectomy: report of a case. Hepatogastroenterology 46, 1999: 2296-2298
  8. Davidoff, A.M., Pappas, T.N., Murry, E.A. et al.: Mechanismus of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg., 215, 1992: 196-202
  9. Deziel, D.J., Millikan, K.W., Economou, S.G. et al.: Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am. J. Surg., 165, 1992: 9-14
  10. Scott-Cooner, C.E.H., Hall, T.J.: Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 163, 1991: 590-592
  11. Schmidt, S.C., Langrehr, J.M., Raakow, R. et al.: Right hepatic lobectomy for recurrent cholangitis after combined bile duct and right hepatic artery injury during laparoscopic cholecystectomy: a report of two sases. Langenbeck's Arch. Surg., 387, 2002: 183-187.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Rudiš
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9,
140 00 Praha 4