ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Hepatikojejunoanastomóza: "zlatý standard" při rekonstrukci žlučových cest po jejich poranění

Král, V., Havlík, R., Neoral, Č.

I. Chirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci
Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc.

Souhrn

V práci je předložena úvaha o současné roli hepatikojejunoanastomózy při léčbě poranění žlučových cest a jeho komplikací. Jsou zde uvedeny zkušenosti pracoviště, které se poraněním žlučových cest dlouhodobě zabývá a pracovalo na této problematice i experimentálně. Zejména je uvažováno nad výhodami i nedostatky drenáže hepatikojejunoanastomózy, neboť tato otázka je stále předmětem diskuzí. Dalším nedořešeným problémem je alternativa chirurgického a nechirurgického přístupu při řešení případné stenózy samotné hepatikojejunoanastomózy.
Je poukázáno na některé sporné postupy při léčbě poranění žlučových cest a navrženy způsoby jak tyto nedostatky napravit.
Vlastním úkolem hepatikojejunoanastomózy (HPJA) je v podstatě náhrada žlučových cest. Příčiny a důvody této náhrady mohou být různé. Kolísají od krátkých benigních stenóz až po nádory zasahující žlučové cesty v celé jejich délce. Někdy to jsou též vrozené stavy, jako jsou atrézie žlučových cest nebo cysty choledochu. Specifický úkol plní HPJA u transplantace jater. Avšak suverénně nejčastějším důvodem pro tento výkon je poranění žlučových cest, ať v jeho akutní fázi, kdy takto řešíme většinou čerstvé ztrátové poranění hepatocholedochu (obr. 1, 2) nebo v případě stenózy žlučových cest, která je typická pro chronický průběh, a stav po tomto poranění. Nejběžnější příčinou této nešťastné příhody je cholecystektomie, ať už klasická, nebo laparoskopická. Uvádí se, že na 500 klasických cholecystektomií připadá jedno poranění, u laparoskopické cholecystektomie je to nepatrně více.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Stav po laparoskopické cholecystektomii. V domnění, že jde o cystikus, byl vypreparován společný hepatikus až nad junkci a pravý i levý hepatikus byly proťaty vysoko v portě hepatis. Jsou na nich ještě viditelné klipy. ERCP u téže nemocné. Zaklipované žlučové cesty na obou koncích. Obr. 2 - Stav po provedení HPJA

Metodika

Poranění žlučových cest se může týkat jakéhokoli úseku hepatocholedochu, ale nejčastější a také nejzávažnější jsou poranění v průběhu společného hepatiku a výše, tj. v oblasti junkce pravého a levého hepatiku či dokonce jednotlivých hepatiků, tedy v portě hepatis.
Poranění žlučových cest může být částečné nebo úplné. Při částečném poranění je možno většinou provést plastickou úpravu hepatocholedochu, nejlépe na T drénu. Dnes se tato poranění řeší obvykle endoskopicky, a to s velkým úspěchem. Úprava spočívá v drenáži žlučových cest, buď nasobiliární drenáží, nebo stentem, spolu s endoskopickou sfinkterotomií, která musí zajistit volný průtok žluče do duodena po vyjmutí této drenáže.
Úplné a zejména pak ztrátové poranění je obvykle nutné řešit otevřeně chirurgicky. K dosažení cíle, tj. nápravy poranění, máme dvě možnosti:
o anastomózu hepatocholedochu end-to-end
o HPJA

Pokud se týká prvního způsobu, opětného spojení hepatocholedochu koncem ke konci, je nutno říci, že tato metoda je možná výlučně u pouhého protětí žlučových cest, tzn. tam, kde nedochází k tahu mezi spojovanými úseky hepatocholedochu. U ztrátových poranění nepřichází tento způsob v žádném případě do úvahy. Ale i když anastomóza hepatocholedochu je bez tahu a pnutí, je nutné velice pečlivě zvážit její použití. Nelze ji doporučit u tenkých a gracilních žlučových cest a použít by se mohla jen u širokých choledochů a navíc v případě, kdy je vhodné použít výkon co nejkratší. Velkým nedostatkem anastomózy koncem ke konci je výrazná tendence ke stenóze, která má řadu příčin, ale jedna z nejdůležitějších je špatné krevní zásobení hepatocholedochu. Žlučové cesty totiž provázejí dvě tenké a nekonstantní tepénky (3 and 9 o'clock), které se při preparaci navíc obvykle poškodí.
Druhou možností jak napravit lézi žlučových cest je HPJA. Tento způsob je dnes bez nejmenší pochybnosti "zlatým standardem" v léčbě poranění žlučových cest a také jeho následků v podobě stenóz.
HPJA provedená na Rouxovu, méně často na omega kličku, má univerzální použití a obecně je možno říci, že se nemůže nikdo dopustit chyby, jestliže užije tento způsob rekonstrukce žlučových cest v jakékoli indikaci. HPJA lze na rozdíl od prosté anastomózy koncem ke konci použít kdykoli, tzn. jak v případě ztrátového poranění žlučových cest (vytětí jejich části) či v případě tenkých a jemných žlučovodů, tj. u všech čerstvých poranění žlučových cest, tak i u všech úprav jejich stenóz, tj. u chronických stavů.
Zásadou úspěchu HPJA, jak krátkodobého, tak i dlouhodobého je:
o šití sliznice jejuna na sliznici žlučovodu (sliznice musí být v dotyku)
o použití vstřebatelného materiálu, který nedráždí tkáně
o přiměřená délka Rouxovy kličky (nesmí být krátká, aby nedošlo k tahu). Rouxova jejunální klička má navíc tu výhodu, že je bohatě prokrvena (na rozdíl od samotných žlučových cest) a zajišťuje proto pro hojení anastomózy optimální podmínky: spojka musí být co nejširší, aby při jejím hojení nedošlo k takové retrakci spojky (k jistému zúžení při hojivých procesech dochází vždy), aby se její lumen nestal kritický a nedocházelo tak ke stagnaci žluče. K tomu slouží řada plastických úprav hepatiků, zejména v oblasti jejich junkce (obr. 3),
o racionální využití drenáže anastomózy.

Zatímco první čtyři body jsou dnes brány jako nezpochybnitelné axiomy, vedou se o drenáži anastomózy a přínosu pro její hojení neustále diskuze (1, 2, 3,).
Naše pracoviště se zabývalo v 90. letech velmi intenzivně tímto problémem, který byl řešen v rámci IGA grantu MZd. Provedli jsme řadu experimentů na zvířatech (psi, králíci) a potvrdili jsme jednoznačně, že adaptace sliznic má nezanedbatelný význam pro dobré hojení anastomózy, ale také jsme prokázali, že její drenáž na toto hojení nemá negativní vliv (4). Máme-li proto vyjádřit zde své názory na drenáž HPJA, které vyplývají nejen z výše uvedených experimentů, ale také z našich praktických zkušeností z více než sta HPJA provedených na I. chirurgické klinice FN v Olomouci, musíme říci, že se na drenáž díváme se značnými sympatiemi, ale že jsme si zároveň vědomi, že často není nutná a že nikdy nepostupujeme doktrinálně, tzn. že nevidíme-li důvod, nedrénujeme.
Drenáž preferujeme především v těchto případech:
o u úzkých a gracilních žlučovodů, neboť tam je orientace v hloubce operačního pole za současného vtahování jejunální kličky do porty hepatis téměř nemožná a utahování, případně i zakládání stehů se pak děje "na slepo", bez možné kontroly anastomózy. Ta je pak mnohdy již bezprostředně po našití velmi úzká, i když anatomické poměry by samy o sobě dovolily mnohem širší lumen. U těchto hraničních stavů hraje každý milimetr důležitou roli a konstrukce spojky na drenu umožňuje její optimální modelaci v daných podmínkách.
o nejsme-li si jisti o těsnosti anastomózy. Jsme si sice vědomi, že drenáž sama o sobě těsnost spojky nezajistí, ale může zmenšit únik žluče. A jestliže je nepochybné, že každý výron žluče působí zánětlivé změny (byť zpočátku aseptické), je jasné, že později může dehiscence spojky přispět k její stenóze.

Je nutné dodat, že drenáží spojky zde máme na mysli dočasnou, přibližně desetidenní letmou drenáž spojky, kterou vyvádíme Rouxovou kličkou před stěnu břišní.
Diahepatální dlouhodobou drenáž, tak jak ji známe z prací Smithe, Goetze a Praderiho, zvláště při použití tzv. "mucosal jejunum graft", jsme již několik let nepoužili, i když byla všeobecně a také u nás velmi oblíbena (5, 6). V této souvislosti je ovšem nutné dodat, že tento způsob HPJA byl indikován spíše u stenóz a reoperací žlučových cest, tj. tam, kde tyto cesty byly výrazně poškozeny chronickým procesem, a tedy nikoli u čerstvých poranění. A protože stenózy žlučových cest se dnes z velké části řeší nechirurgickým způsobem, ubylo i diahepatálních drenáží (7).
To, zda-li je nejlepším způsobem řešit chronické stenózy žlučových cest a tím i stenózy již provedených HPJA výhradně nechirurgicky, si nedovolujeme na tomto místě rozhodnout ani se postavit na tu či onu stranu. Je to otázka nesmírně složitá, zejména když přihlédneme k tomu, že případná reoperace stenozované HPJA vysoko v portě hepatis je obvykle velmi náročným výkonem, zatímco zevně - vnitřní drenáž spolu s dilatací spojky je výkonem nesrovnatelně jednodušším. Přitom zatím neexistují studie, které by prokázaly lepší výsledky toho či onoho postupu. Naše rozhodování proto musí být jedině individuální a brát do úvahy vše pro a proti u každého jednotlivého případu (obr. 4).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3,4 - Nemocná, které byla provedena HPTJA před 9 roky. Po tomto výkonu nebyla řadu let nikde kontrolována. Začala být vyšetřována až před 3 roky, kdy měla několik atak cholangoitid. Začátkem roku 2003 jí byla provedena zevně vnitřní drenáž a spojka byla dilatována. To vše proběhlo bez účasti chirurga, samozřejmě mimo našití HPJA. Byl tento postup správný či nikoli? I když v článku dáváme zcela jasně najevo, že preferujeme nechirurgické řešení stenózy HPJA, není v tomto případě na místě spíše reoperace spojky? Všimněte si jednak dilatace obou hepatiků, což by našití nové spojky velmi usnadnilo, pak si všimněte, že stenóza je v junkci, což zase není tak vysoko, aby se o případné reoperaci nedalo uvažovat, nakonec si všimněte, že je drénován a dilatován jen pravý hepatikus a levý je v podstatě komprimován.

Zdá se, a my se tímto názorem řídíme, že nesvědčí-li zvláštní okolnosti proti, je lépe zahajovat léčbu stenóz a restenóz HPJA drenáží a dilatací než chirurgickou revizí. My sami jsme navrhli k této léčbě dva naše nemocné a léčba byla úspěšná. Samozřejmě, podmínkou úspěchu je, aby se s léčbou začalo včas, před tím než budou játra nezvratně poškozena. Je ale nutné současně dodat, že chirurg má dnes mnohem menší příležitost zasahovat do těchto stavů, neboť většina takto postižených nemocných se k němu již vůbec nedostane a je řešena bez jeho účasti na gastroenterologických a radiologických pracovištích.

Diskuze

Toto tvrzení má mnohem obecnější platnost a netýká se jen reoperací po již provedené HPJA, což jsou výkony velmi náročné, jak bylo řečeno. Týká se i čerstvých poranění, u kterých bývá HPJA mnohem snadnější a je-li provedena chirurgem, který má v této oblasti zkušenosti, pak má tento výkon i velmi slušné dlouhodobé výsledky, tj. bez stenóz. Ale asi právě proto, že samotné HPJA u čerstvého poranění (tj. bez nutnosti preparace struktur v těžce fibrózně postižené portě hepatis u chronických stenóz) nepatří mezi nejtěžší výkony, jsou obvykle prováděny ihned na místě nehody, aniž by byly koncentrovány na pracovištích, která se touto problematikou zabývají, a kde by se s velkou rozvahou zvolila k nápravě poranění nejvhodnější metoda, ať už konzervativní či chirurgická. Tento stav dobře dokumentuje graf. 1, na kterém je vidět až lytický pokles počtu HPJA provedených v poslední době na našem pracovišti ve srovnání s předchozími lety.

Graf č.1 - Počet HPJA (primooperací) a komplikací, které v souvislosti s HPJA jsou nám odesílány k řešení (reoperací, portálních hypertenzí) v průměru za každých 5 let.

Na druhé straně jsme zaznamenali zvýšený počet nemocných s poškozením jater biliární cirhózou a portální hypertenzí a s nutností nějakým způsobem tento stav řešit (reoperace HPJA, portosystémové spojky).

Závěr

Je naprosto pochopitelné, že každý chirurg, který poraní žlučové cesty, se dostává do psychického stresu a snaží se tuto chybu napravit sám, už proto, že tuší, a to bohužel mnohdy správně, že by jeho chyba byla předmětem nejen kritiky jeho kolegů, kteří toto poranění napravovali, ale co je horší, i nemístného zdůrazňování jejich zásluh před nemocným. Není vyloučeno, že právě tato okolnost je hlavní příčinou toho, že poranění žlučových cest nejsou u nás stále ošetřována tak, jak by měla, i když se jedná o jednu z nejtragičtějších příhod a komplikací po cholecystektomii. Dokud nebude platit, že nad každým takto postiženým nemocným se sejde konsilium chirurga a gastroenterologa, popř. invazivního radiologa, kteří se domluví na dalším postupu, a dokud nebude platit, že nemocný s poraněnými žlučovými cestami, a to i po úspěšné rekonstrukci, nebude dispensarizován a pravidelně kontrolován, budeme se i nadále setkávat s nemocnými, jejichž játra jsou ireverzibilně a bohužel i zbytečně poškozena, i když by tomuto nešťastnému vývoji šlo v řadě případů zabránit.

Literatura

  1. Smith Lord of Marlow: Obstructions of the bile duct. Br. J. Surg., 66, 1979: 69-79
  2. Sheldon, G.F., Lim, R.C., Yee, E.S., et al.: Management of injuries to the porta hepatis. Ann. Surg., 202, 1985: 539-545
  3. Saber, K., Manialawi, M.: Repair of bile duct injuries. World J. Surg., 8, 1984: 82-89
  4. Král, V., Procházka, V., Köcher, M., Havlík, R.: Dnešní možnosti nápravy poranění žlučových cest. Rozhl. Chir., 75, 1996: 180-184
  5. Praderi, R.: Twelve years experience with transhepatic intubation. Ann. Surg., 179, 1974: 937-940
  6. Zuidena, G.D., Cameron, J.L., Sitzmann, J.V.: Percutaneous transhepatic management of complex biliary problems. Ann. Surg. 197, 1983: 584-593
  7. Liguory, C., Vitale, G.C.: Biliary perestroika. Am.J. Surg., 160, 1990: 237-238
  8. Chen, X.P., Peng, S.Y., Peng, C.H., Liu, Y.B., Shi, L.B., Jiang, X.C., Shen, H.W., Xu, Y.L., Fang, S.B., Rui, J., Xia, X.H., Zhao, G.H.: A ten-year study on non-surgical treatment of postoperative bile leakage. World J Gastroenterol. 8, 2002: 937-42
  9. Venbrux, A.C., Osterman, F.A. Jr.: Percutaneous management of benign biliary strictures. Tech Vasc Interv Radiol. 4, 2001: 141-6.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc.
I. Chirurgická klinika
LF UP a FN v Olomouci