ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Iatrogenní léze žlučových cest - Možnosti terapie a dlouhodobé výsledky léčby

Hoskovec, D., Jaroš, K., Hledík, E., Schauta, M.

Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ
Přednosta: Prof. MUDr. František Antoš, CSc.
Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a IPVZ
Přednosta: Prof. MUDr. Josefa Bohutová DrSc.
I. Interní oddělení
Přednosta: Prim. MUDr. František Paďour
FN Na Bulovce, Praha

Iatrogenní poranění žlučových cest patří mezi nejzávažnější komplikace operačních zákroků v oblasti pravého horního kvadrantu dutiny břišní. Nejvíce jich vzniká po cholecystektomiích, dnes prováděných laparoskopicky. Výskyt iatrogenních poranění žlučových cest není přesně znám, uvádí se, že po laparotomických cholecystektomiích se objevují s frekvencí 1-2 poranění na 1000 operací, po laparoskopických 4-6 poranění na 1000 operací (9). S nárůstem zkušeností s laparoskopickým operováním procento iatrogenních lézí klesá, i když stále zůstává vyšší než při klasických CHE.
V diagnostice a léčbě těchto poranění je nejdůležitější úzká spolupráce chirurgů, gastroenterologů a invazivních radiologů. Cílem této víceoborové spolupráce by mělo být poranění co nejpřesněji diagnostikovat, překlenout akutní fázi po vzniku poranění a zvolit vhodný terapeutický postup, tak aby poranění bylo co nejdříve vyřešeno s pokud možno minimální zátěží nemocného a zároveň, aby se předešlo ireverzibilním změnám jaterního parenchymu v důsledku stagnace žluče.

Klinická symptomatologie poranění je závislá na době jeho projevů. Pouze menšina lézí je rozpoznána peroperačně, u LCHE asi 25-30 % (7). Ostatní poranění jsou diagnostikována v pooperačním období. V bezprostředním pooperačním období (řádově v hodinách až dnech od operace) se poranění může projevit v několika formách:
o biliární peritonitidou
o ohraničenou kolekcí žluči v subfrenickém prostoru
o biliární píštělí
o ikterem.

Pozdní manifestace poranění se objevuje s odstupem měsíců a let od operace a manifestuje se nejčastěji recidivujícími atakami cholangoitidy. Patologickoanatomickým podkladem této pozdní symptomatologie bývá stenóza žlučových cest.

Poranění žlučových cest (resp. stenózy) se již dlouhodobě klasifikují podle Bismutha (obr. 1) (7) - podle vztahu stenotického místa k junkci obou hepatiků.
S rozvojem laparoskopického operování, ale i s rozvojem nechirurgických možností léčby těchto poranění, se objevila nutnost nové klasifikace těchto poranění. Ve světě se nejčastěji používají dvě klasifikace laparoskopických iatrogenních lézí - Siewertova (obr. 2) (8) a Strasbergova (9).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Bismuthova klasifikace Obr. 2 - Siewertova klasifikace
I. únik žluči z pahýlu d. cystikus nebo aberantního žlučovodu v lůžku
II. pozdní stenóza žlučovodu
III. poranění hepatocholedochu bez ztráty kontinuity úplné přerušení hepatocholedochu

V případě podezření na poranění žlučového stromu v pooperačním období je nutná precizní diagnostika pomocí zobrazovacích metod (UZ, ERCP, PTD, CT). V budoucnu se jistě rozšíří v diagnostice těchto lézí i MRCP. Po diagnostice rozsahu poranění je třeba rozhodnout o dalším terapeutickém postupu. V současné době, pokud nedošlo ke ztrátě kontinuity žlučového stromu, je celosvětovým trendem užití intervenčních endoskopických a radiologických metod. Používají se různé typy stentů, s cílem překrýt defekt v hepatocholedochu a tím zabránit pokračujícímu leaku žluče, nebo s cílem dilatovat stenózu a obnovit fyziologický průměr žlučovodu. V případě leaku žluči obvykle dostačuje drenáž v trvání 1-3 měsíců, léčba stenózy vyžaduje často zavedení více stentů současně a jejich opakované výměny v intervalu přibližně 3 měsíců. Dilatační léčba trvá cca 12 měsíců.Pokud došlo k úplnému přetětí hepatocholedochu, případně k vzniku ztrátového poranění žlučových cest je metodou volby chirurgická léčba po přechodném řešení situace pomocí perkutánní drenáže žlučových cest, případně subhepatického prostoru. Teprve po odeznění bezprostřední zánětlivé reakce je indikován chirurgický výkon. Obvykle se používají různé typy biliodigestivních anastomóz na exkludovanou kličku dle Rouxe.

Na Chirurgické klinice 1. LF UK a IPVZ FN Na Bulovce se dlouhodobě zabýváme léčbou iatrogenních poranění žlučových cest. V období 1980-2002 jsme operovali 50 nemocných pro iatrogenní poranění žlučových cest. U všech byla provedena biliodigestivní anastomóza. Obvykle používáme hepaticojejunoanastomozu dle Couinauda Heppa na exkludovanou Y kličku dle Rouxe (obr. 3, 4).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3 - Schéma hepaticojejunoanastomózy dle Couinauda Heppa Obr. 4 - Operační pohled na dokončenou hepaticojejunoanastomózu

Anastomózu šijeme v jedné vrstvě, vstřebatelným materiálem. S výjimkou separace hepatiků v jaterní tkáni nepoužíváme transanastomickou drenáž. Používaná technika byla již publikována (4). Většina poranění je ještě následkem klasických cholecystektomií. Složení souboru uvádí tabulka 1 a 2.

Výška léze (Bismuth) I. II. III. IV. Celkem
CHE
CHE+výkon na žlučovodu
LCHE
LCHE, konverze+výkon na žlučovodu
Jiné
7
1



4
6
3
1
1
6
5
5
1

5
2

3

22
14
8
5
1
Celkem 8 15 17 10 80
Tab. č.1 - Operační výkony předcházející iatrogenní lézi

Výška léze (Bismuth) I. II. III. IV. Celkem
HJ anastomóza Couinaud Hepp bez drenáže
Anastomóza s doudenem
HJ anastomóza Rodney Smith
HJ anastomóza Couinaud Hepp s transanastomickou drenáží
Jiné
4
4



15




14

2
1

5

2
2
1
38
4
4
3
1
Celkem 8 15 17 10 50
Tab. č.2 - Použitá rekonstrukce

V bezprostředním pooperačním období zemřeli 3 pacienti. Všechna úmrtí byla zaznamenána v 80. letech. Dvakrát byla příčina smrti embolia a. pulmonalis (1x po akutní rekonstrukci pro peroperačně rozpoznanou transekci žlučovodu u polymorbidní nemocné) a 1x byla příčinou smrti biliární peritonitida v důsledku dehiscence bezstehové anastomózy dle Rodney Smitha.
Všichni pacienti jsou po výkonu dispenzarizováni na gastroenterologické poradně Chirurgické kliniky za pravidelného sledování klinického stavu, jaterních testů, ultrazvukového vyšetření jater a v posledních letech rutinně užíváme cholescintigrafii, kterou indikujeme s odstupem 12 měsíců od rekonstrukce. Během dispenzarizace zemřelo 6 nemocných. Pouze jednou byla příčinou smrti progrese jaterního onemocnění. Šlo o nemocnou, která byla operována koncem 80. let, s již vyjádřenou biliární cirhózou (dnes by byla pravděpodobně indikována k transplantaci jater). V pooperačním průběhu byla opakovaně prokázána dobrá průchodnost spojky, nicméně nemocná 4 roky po rekonstrukci zemřela. Další úmrtí neměla příčinnou souvislost s iatrogenním poraněním žlučových cest. Sledovaní nemocní jsou bez známek obstrukce, nemají cholangoitidy, cítí se dobře. Asi polovina jich drží lehkou "žlučníkovou" dietu. Laboratorní vyšetření jsou v normě nebo blízké normě. Obvykle bývá hraniční hladina GMT. Nutno doplnit, že hodnoty jaterních testů se obvykle stabilizují s odstupem 12-24 měsíců od rekonstrukce.
Cholescintigrafické vyšetření (obr. 5) ukazuje u poloviny nemocných zcela volný průchod kontrastu přes anastomózu, u druhé poloviny lze zaznamenat přechodnou stagnaci kontrastu v oblasti anastomózy s plynulým vyprázdněním kontrastu do kličky střevní po podání choleretického podnětu. U žádného z našich nemocných jsme dosud nezaznamenali poruchu průchodnosti anastomózy ani známky biliární cirhózy.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 5 - Grafické zobrazení dynamické cholescintigrafie

Srovnáme-li poranění vzniklá při klasických operacích a při operacích laparoskopických, nelze nezaznamenat, že došlo k posunu poranění směrem proximálním. Zatímco po klasických operacích máme asi 20 % nízkých poranění typu Bismuth I., po laparoskopické cholecystektomii jsme toto poranění dosud nezaznamenali (graf 1).

Graf č.1 - Srovnání výšky léze po klasických a laparoskopických cholecystektomiích

Z hlediska dlouhodobých výsledků se zdá, že není rozdíl mezi rekonstrukcí po poranění při laparotomické a laparoskopické cholecystektomii. Nicméně doba sledování po laparoskopických lézích je pochopitelně kratší. Zdá se ale, že rekonstrukce po poraněních vzniklých při laparoskopii jsou indikovány s kratším odstupem po primooperaci než při laparotomických operacích. Je ale možné, že část poranění, především termických, je dosud klinicky němá a že se projeví až s odstupem a vyrovná tento rozdíl.

V léčbě iatrogenních poranění žlučových cest se uplatňují 3 přístupy - chirurgický, endoskopický a radiologický. Jednotlivé metody se doplňují a vzájemně si nekonkurují. Protože jde o poranění závažná, mutilující a postihující především mladé lidi, je absolutně nutná účast odborníků všech 3 specializací na indikaci léčebného postupu již od samého počátku.V případě poranění bez porušení kontinuity žlučového stromu je metodou první volby léčba endoskopická a radiologická (1, 2). Teprve při selhání těchto přístupů indikujeme operační řešení. Je však důležité předat pacienta chirurgovi včas, dříve než dojde k rozvoji biliární cirhózy (5). Poté ztrácí jakýkoli výkon na žlučových cestách význam, v úvahu přichází pouze transplantace. V případě přerušení hepatocholedochu je metodou volby chirurgická léčba po přechodném zavedení drenáže nitrojaterních žlučových cest. Výkon by měl být prováděn na specializovaných pracovištích, které se zabývají operační léčbou onemocnění žlučových cest a mají zkušenosti s touto operativou a s eventuálními pooperačními komplikacemi. Poté řada prací uvádí více než 90% úspěšnost rekonstrukce (4, 6, 7, 9). V současné době jsou prezentovány i dobré výsledky endoskopické léčby závažných poranění hepatocholedochu (1, 2, 3). Některé studie věnované endoskopické léčbě překvapivě upozorňují na zvýšenou morbiditu v průběhu dlouhodobého sledování, která převyšuje morbiditu operačních výkonů (2, 10). Jako nová nadějná technika se začíná objevovat možnost dilatace stenózy perkutánně zavedeným větším množstvím stentů (3), ale zkušenosti s touto metodou jsou zatím pouze limitované. Všechny pacienty po rekonstrukci je nutné dlouhodobě dispenzarizovat, protože restenózy se objevují i s dlouhým odstupem od operace.

Závěr

Současná léčba poranění žlučových cest je interdisciplinárním problémem, kde spolupracuje minimálně chirurg, gastroenterolog a radiolog. Algoritmus terapie je závislý na charakteru poranění a době manifestace. K definitivní terapii musí dojít dříve, než dojde k vzniku sekundární biliární cirhózy. Poté již nemá intervence na žlučových cestách význam. Pacienti s těmito poraněními by měli být soustřeďováni na pracovištích se zkušenostmi s chirurgickou, ale i endoskopickou a radiologickou léčbou. Přes úspěchy
radiologické a endoskopické léčby těchto poranění se domníváme, že chirurgická korekce závažných poranění biliodigestivní spojkou je vedoucí metodou léčby s dobrými dlouhodobými výsledky.

Publikováno se souhlasem prim. MUDr. J. Bradáčkové, odd. nukleární medicíny, Nemocnice Jihlava

Literatura

  1. Bergman, J. J., Burgemeister, L., Bruno, M. J., Rauws, A. J., Gouma, D. J., Tytgat, G. N. J., Huibregtse, K.: Long-term follow-up after biliary strent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001: 54, s. 154-161
  2. Born, P., Brühl, K., Rösch, T., Ungeheuer, A., Neuhaus, H., Classen, M.: Long-term follow-up of endoscopic therapy in patients with postsurgical biliary leakage. Hepato-gastroenterology 43, 1996, s. 477-482
  3. Costamagna, G., Pandolfi, M., Mutignani, M., Spada, C., Perri, V.: Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with incresing number of stents. Gastrointes Endosc 2001, 54, s. 162-168
  4. Jaroš, K., Hledík, E.: Hepp-Couinaudův přístup v rekonstrukci iatrogenních striktur žlučovodů, Bulletin HPB 1994, 2, s. 13-16
  5. Johnson, S. R., Koehler, A., Penninmgton, L. K., Hanto, D. W..: Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999, 128, s. 668-677
  6. Murr, M. M., Gigot, J. F., Nagorney, D. M., Harmsen, W. S., Ilstrup, D. M., Farnell M. B.: Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries. Arch. Surg. 1999, 134, s. 604-610
  7. Rossi, R. L. (ed.): Biliary Tract Injuries Revisited, Surg Clin North Am, 1994, 74, s 731-989
  8. Siewert, J. R., Ungeheuer, A., Feussner, H.: Gallenwegläsionen bei laparoscopischer Cholecystectomie. Chirurg, 1994, 65, s. 748-757
  9. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J.: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1995, 180, s. 101-125
  10. Tocchi, A., Mazzoni, G., Liotta, G. et al.: Management of benign biliary strictures, Arch Surg. 2000, 135, s. 153-157.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. D. Hoskovec, CSc.
Chirurgická klinika
1. LF UK a IPVZ
FN Na Bulovce,
Praha 8