ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Intervenční radiologie u iatrogenních lézí žlučovodů

Peregrin, J.H., Filipová, H.

ZRIR IKEM, Praha
Přednosta: Doc.MUDr. Jan H. Peregrin, CSc.

Benigní léze tvoří asi 10 % příčin obstrukcí žlučových cest, daleko největší část z nich jsou iatrogenní poškození žlučovodů (ostatní benigní příčiny jsou: choledocholitiáza, cholangitis, pankreatitis, primární biliární cirhóza, trauma, benigní nádory a cysty, cystická fibróza). Žlučovod může být poraněn při klasické operaci (cholecystektomie), toto poranění je obvykle hned korigováno, většinou následuje (bi)hepatikojejunoanastomóza. Je-li žlučovod poraněn při laparoskopické operaci, nemusí být při výkonu léze diagnostikována a poranění může být po výkonu klinicky němé a může se projevit až týdny či měsíce po výkonu. Je-li poranění rozpoznáno, následuje konverze na otevřený chirurgický výkon, který obvykle končí jako (bi)hepatikojejunoanastomóza.
Pokud má tedy dojít k perkutánnímu výkonu, musíme odlišit dvě anatomicky odlišné situace s prakticky stejným klinickým průběhem:

a) Stenóza (bi)hepatikojejunoanastomózy

(obr. 1-6) Anastomóza je prakticky vždy spojena s Roux kličkou, takže není dostupná pro endoskopické výkony. Ke zúžení anastomózy může dojít dny až měsíce po výkonu, klinická symptomatologie je obvykle kombinace vzestupu bilirubinu a obstrukčních enzymů s opakovanými cholangoitidami. Pro provedení perkutánního výkonu je nutné vědět přesně, jak byl chirurgický výkon proveden, naprosto nezbytná je informace o tom, zda jde o jednu anastomózu společný žlučovod - střevo, či o dvě samostatné anastomózy obou žlučovodů na střevo.
Výkon začíná PTC, která zobrazí anatomii žlučovodů a potvrdí diagnózu. Prokážeme-li zúžení anastomózy, je prvním krokem zevní drenáž žlučových cest, která aktuálně vyřeší obstrukci event. zánět a umožní naplánování terapeutického postupu. Přestože chirurgická reintervence je považována za metodu volby u některých pacientů, je technicky obtížná, až nemožná, mortalita reoperace je udávána až 8 %, při dalších intervencích riziko ještě roste. Alternativou chirurgie je perkutánní dilatace striktury. Zúžení musí být dilatováno balónkovým katétrem o velkém průměru (8-12 mm). Je-li pahýl žlučovodu dost dlouhý, stačí dilatace jedním balonkem zavedeným většinou z pravostranného žlučovodu, častěji jsou ale zavedeny balonkové katétry dva - z pravého i levého žlučovodu a dilatace je provedena simultánně oběma balonky. Po dilataci ponecháváme zevně-vnitřní drenážní katétry po několik týdnů. Před úplným odstraněním drenáže ponecháváme ještě alespoň 1-2 týdny "pojistný" katétr "nad stenózou", tento nám umožňuje zobrazit anatomii žlučovodů před definitivním odstraněním drenáže. Současně je možné díky tomuto katétru znovu zavést zevní drenáž či zopakovat dilataci. Dlouhodobá klinická úspěšnost této metody je 50-70 %, mortalita méně než 1 % a závažné komplikace (krvácení, sepse) 3-5 %. Je-li výkon neúspěšný, nebylo prokázáno, že by se zhoršily šance na chirurgickou rekonstrukci.
Případné užití kovových stentů je kontroverzní - tito pacienti mají obecně dlouhodobou životní prognózu a je známo, že kovové stenty mají při dlouhodobém sledování jednoznačnou tendenci k uzávěrům a přitom případná implantace stentu zásadně ztíží případnou chirurgickou rekonstrukci.


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - PTC - hepatiko-jejunoanastomóza - stenóza anastomózy přecházející na pravý i levý hepatikus Obr. 2 - Zavedení zevní drenáže pravého i levého hepatiku jedním drénem Obr. 3 - vodič v pravém hepatiku (3a), vodič v levém hepatiku (3b)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 4 - Balonková dilatace pravého i levého hepatiku a anastomózy Obr. 5 - Zevně-vnitřní drenáž pravého i levého hepatiku Obr. 6 - Reziduální stenóza po odstranění zevně-vnitřní drenáže, 30 měsíců bez klinické symptomatologie

b) Stenóza hepatocholedochu

(obr. 7-10) Objevuje se měsíce (vzácně roky) po výkonu. Klinická symptomatologie je obdobná jako při strikturách hepatiko-enteroanastomózy s tím rozdílem, že cholangoitis bývá méně častá. Protože má nemocný "vlastní" papilu, která je dostupná pro ERCP, je zde možný i endoskopický přístup. Perkutánní intervence začíná opět PTC a zevní drenáží. Je-li možné stenózou proniknout, provádí se balonková dilatace 8-10 mm balonkem, někteří autoři doporučují opakovanou několikaminutovou dilataci. Po výkonu se zavádí opět zevně-vnitřní drenáž, která ale může být zaměněna za vnitřní plastový stent, tento může být po "vyležení" opakovaně endoskopicky měněn. Dlouhodobá průchodnost se pohybuje mezi 50-60 %, stoupá, jsou-li možné opakované endoskopické výměny. Názor na použití kovových stentů je stejný jako u anastomotických zúžení.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 7 - PTC - těsná stenóza choledochu Obr. 8 - Balonková dilatace stenózy Obr. 9 - Zevně-vnitřní drenáž žlučovodů Obr. 10 - Výměna zevně-vnitřní drenáže za plastikový stent

Literatura

  1. Robinson, T.N., Stiegmann, G.V., Durham, J.D., Johnson, S.I., Wachs, M.E., Serra, A.D., Kumpe, D.A.: Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 15, 2001: 1381-1385
  2. Lillemoe, K.D., Martin, S.A., Cameron, J.L., Yeo, C.J., Talamini, M.A., Kaushal, S., Coleman, J., Venbrux, A.C., Savader, S.J., Osterman, F.A., Pitt, H.A.: Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg, 225, 1997: 459-468; discussion 468-471
  3. Schumacher, B., Othman, T., Jansen, M., Preiss, C., Neuhaus, H.: Long-term follow-up of percutaneous transhepatic therapy (PTT) in patients with definite benign anastomotic strictures after hepaticojejunostomy. Endoscopy, 33, 2001: 409-415
  4. Lopez, R.R. Jr., Cosenza, C.A., Lois, J., Hoffman, A.L., Sher, L.S., Noguchi, H., Pan, S.H., McMonigle, M.: Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures. Arch Surg, 136, 2001: 664-669.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc.
ZRIR IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4