ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Iatrogenní léze žlučových cest - možnosti endoskopické léčby

Rejchrt, S., Papík, Z., Repák, R., Bureš, J.

KCVL - II. Interní klinika FN, Hradec Králové
Přednosta:Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.

Iatrogenní léze žlučových cest je možno rozdělit na problematiku biliárního leaku a pooperačních stenóz žlučových cest. Tyto komplikace lze léčit perkutánně, endoskopicky či chirurgicky s ohledem na jejich typ, závažnost a dobu rozpoznání poranění. Biliární leak (obr. 1, 2) představuje nejčastější komplikaci po laparoskopické cholecystektomii.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Leak z pahýlu cystiku (šipka) do oblasti lůžka žlučníku, kam je chirurgicky zavedeny drén. Do pravého hepatiku je endoskopicky zavedeny nasobiliární drén. Obr. 2 - Leak do lůžka žlučníku (šipka)

Na tuto komplikaci upozorní většinou velký výdej žluče z pojistného drénu. Z klinických příznaků se nejčastěji uvádí bolest břicha, bolestivé napětí břišní stěny, zvýšená teplota, nausea, zvracení a ikterus. Známky peritoneálního dráždění nemusí být zpočátku vyjádřeny.
Břišní ultrasonografie či CT vyšetření mohou prokázat tekutinovou kolekci či volnou tekutinu v dutině břišní. Scintigrafie žlučových cest představuje neinvazivní vyšetřovací metodu k průkazu poruchy odtoku žluče či biliárního leaku. Nejpřínosnější je ERCP, které spojuje diagnostické i léčebné možnosti.
Podstatou endoskopické léčby biliárního leaku je usnadnění odtoku žluči do duodena biliární papilosfinkterotomií a/nebo zavedením stentu. V případě reziduální choledocholitiázy se tato obvykle řeší extrakcí konkrementů. Endoskopická drenáž může být provedena buď jako vnitřní duodenobiliární, či jako zevní nasobiliární. Na našem pracovišti upřednostňujeme biliární papilotomii s následným zavedením nasobiliárního drénu. Výhodu spatřujeme v možnosti neinvazivního provedení kontrolní cholangiografie k verifikaci zhojení leaku, vyhneme se možným komplikacím vnitřní drenáže (obturace či dislokace stentu) a vytažení drénu po zhojení leaku je možné bez nutnosti další endoskopie. Po včasném a úspěšném endoskopickém zákroku ustává biliární sekrece z chirurgického drénu u většiny nemocných s malým leakem z pahýlu cystiku či aberantního žlučovodu do druhého dne. Nasobiliární drén vytahujeme 3-5 dnů po vymizení sekrece z břišního drénu po předchozí cholangiografii. V případě vnitřní biliární drenáže tuto odstraňujeme při ambulantním ERCP za 3-4 týdny.
Benigní pooperační stenózy se léčí opakovaným zaváděním vnitřních plastových biliárních drénů (i několika současně) po předchozí papilotomii a event. dilataci stenózy. Mnohdy se vyskytují ve žlučových cestách konkrementy (obr. 3). Krajním případem je podvaz žlučových cest (obr. 4).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3 - Stenóza (šipka) na rozhraní střední a proximální třetiny hepatocholedochu se dvěma konkrementy (hvězdičky) nad a jedním pod stenózou. Ve žlučových cestách je zavedený nasobiliární drén - obr. a. Po extrakci konkremenů a opakované vnitřní drenáži došlo k výraznému zmenšení stenózy - obr. b. Obr. 4 - Amputace hepatocholedochu (šipka) v důsledku iatrogenního poškození (podvaz).

Na našem pracovišti jsme za období 5 let (od 3/98 do 2/03) provedli z indikace podezření na iatrogenní poranění žlučových cest celkem 25 ERCP vyšetření (z celkového počtu 2516). Biliární leak jsme nalezli u 16 nemocných. U všech byla provedena papilotomie s následným zavedením vnitřní (4 nemocní) či nasobiliární drenáže (11 nemocných), v jednom případě jsme provedli pouze papilotomii. Ke zhojení leaku došlo ve všech případech. Stenóza žlučových cest byla nalezena u 7 nemocných, z toho ve dvou případech byli nemocní odesláni primárně k chirurgickému řešení, 2 pacienti byli operováni pro neúspěch opakovaných vnitřních drenáží, u jednoho nemocného se opakovanými vnitřními drenážemi (5x) podařilo stenózu dlouhodobě rozdilatovat a v jednom případě nebyla stenóza významná. Dva nemocní s podvazem žlučových cest byli řešeni ihned chirurgicky.
Endoskopické řešení iatrogenních komplikací po operacích na žlučových cestách představuje efektivní a úspěšnou léčbu hlavně při včasné léčbě pooperačního leaku. V případě endoskopické léčby benigních pooperačních stenóz byla naše úspěšnost doposud malá.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Stanislav Rejchrt, PhD.
KCVL-II.interní klinika, Fakultní nemocnice
500 05 Hradec Králové
fax: 495 832 003
E-mail: