ročník 11,2003 č.2
Loket 2003

Úloha endoskopie v diagnostice a léčbě iatrogenních lézí žlučových cest

Špičák, J.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Ředitel: MUDr. Karel Filip, CSc.

Iatrogenní léze jsou významnou součástí problematiky operativy žlučových cest. V širším kontextu se jedná o problematiku spojující techniku operačních zákroků, využití zobrazovacích metod před a v průběhu operací žlučových cest a terapeutickou aplikaci endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), transhepatálních zákroků a chirurgické léčby. Iatrogenní léze v širším slova smyslu zahrnují vlastně veškeré nově vzniklé problémy po operacích žlučových cest. Příčinu iatrogenních lézí lze tedy hledat v řadě oblastí, kterými jsou nedostatečná předoperační rozvaha, nesprávné využití předoperačních zobrazovacích technik a operační technika. Znalost iatrogenních lézí má jako zpětná vazba zásadní význam pro jejich předcházení v budoucnosti. Pokud jde o jednotlivé druhy operací, objevují se iatrogenní léze po cholecyctektomii, exploraci žlučových cest, biliárních rekonstrukcích, transplantaci a resekci jater, operacích pankreatu a jiných regionálních operacích. V užším anatomickém slova smyslu jsou iatrogenním poškozením před/peroperačně nediagnostikovaná choledocholitiáza, leaky a stenózy. V patogenezi stenóz se uplatňuje mechanická obstrukce žlučových cest stehem, klipem (po laparoskopických výkonech) a ischemií vzniklou v důsledku přerušení cévního zásobení žlučovodu z duodenálních arterií nebo trombózou arteria hepatica po transplantaci jater. Obecně se přijímá Bismuthova klasifikace stenóz žlučových cest (Tab. č. 1).

Bismuth Místo stenózy Incidence
I
II
III
IV
V
Stenóza distálního holedochu do 2 cm od Vaterské papily
Stenóza střední části choledochu
Stenózy společného hepatiku bez postižení junkce
Stenózy junkce
Anomální pravý hepaticus
40%
36%
6%
11%
7%

Tab. č.1 - Bismuthova klasifikace iatrogenních stenóz

Vzhledem k tomu, že tato klasifikace vznikla v 80. letech, tj. před érou laparoskopické cholecystektomie, v první dekádě po zavedení ERCP a na počátku rozvoje transplantace jater, má poněkud orientační a historický význam.
Jisté je, že rychlý až překotný přechod z otevřené na laparoskopickou cholecystektomii byl doprovázen změnami, které zásadně ovlivnily výskyt iatrogenních lézí. Celkově se počet cholecystektomií zvýšil a operuje se časněji, věk operovaných je tedy nyní nižší. Ze všech cholecystektomií se provádí laparoskopickou technikou 80-90 %. Snížil se počet peroperačních cholangiografií, které byly za éry otevřené cholecystektomie považovány na nutnou součást výkonu. Ponechme stranou kvalitu cholangiografických rentgenogramů v 80. letech minulého století - přestože je zjevné, že peroperační cholangiografie je při laparoskopické cholecystektomii snadným výkonem a zmenšuje riziko iatrogenního poškození, většina pracovišť ji neprovádí. Komplementární technikou je peroperační ultrasonografie, která je velmi senzitivní v detekci konkrementů žlučových cest, nezobrazí však anatomii biliárního stromu. Zvýšil se počet ERCP a papilo-sfinkterotomií, přičemž tyto metody jsou provázeny nezaned-batelnou morbiditou i mortalitou. Na počátku laparoskopické éry byla ERCP vyžadována chirurgy před cholecystektomií univerzálně, nyní se provádí jen u nemocných s větším rizikem choledocholitiázy, přičemž hodnocení tohoto rizika je v praxi téměř vždy subjektivní. Vysoce invazivní ERCP může předcházet magneticko-rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) či endoskopická ultrasonografie, jejich rutinní začlenění do diagnostického algoritmu a skutečný klinický dopad jsou však snad příslibem, ale nyní především nezodpovězenou otázkou. Jisté je, že MRCP dobře zobrazuje celý biliární strom, což je výhodou zejména u nádorů, detekce zejména drobné choledocholitiázy nemusí být jednoznačná. Senzitivita a specificita endoskopické ultrasonografie se blíží 100 %, je ovšem další endoskopickou nepříjemností a podobně jako MRCP postrádá terapeutické využití, při negativním nálezu ovšem nemocné ušetří transpapilární intervence. Prat a spol. prováděli endosonografii u 123 nemocných se suspektní akutní biliární pankreatitidou. Choledocholitiáza byla zjištěna u 27 % z nich, specificita (verifikace při ERCP) byla 100 %. Schemian a spol. zjistili větší sensitivitu endosonografie ve srovnání s MRCP a také příznivější cenové relace.
Vedle přehlédnuté choledocholitiázy jsou nejčastějšími iatrogenními lézemi žlučových cest stenózy a leaky. Incidence leaků se podle jednotlivých studií příliš neliší a nenaplnil se příslib, že zásadně klesne s narůstající rutinou. Počty v jednotlivých studiích jsou zásadně ovlivněny jejich metodikou - při retrospekci se identifikují pouze leaky klinicky významné, zatímco při prospektivním prováděním ultrasonografie se zjistí i drobné kolekce tekutiny, které se spontánně resorbují. Nejcitlivější detekcí leaků vůbec představuje cholescintigrafie, která je prokazuje až u 50 % všech operovaných, spontánně bez nutnosti jakéhokoliv zásahu se jich však resorbuje nejméně 90 %. Strasberg, který přednášel v Praze v roce 1998, dospěl při retrospektivní analýze dat k vzniku leaku u 0,33 % z 124 433 laparoskopicky cholecystektomovaných, u 25 544 otevřených cholecystektomií byl výskyt leaků 0,41 %. Oba soubory jsou přirozeně nesrovnatelné.
Jak již bylo uvedeno, většina leaků je klinicky bezvýznamných. Významné leaky se projevují jako fistuly, bilomy, biliární ascites a biliární peritonitída. Klinická manifestace je různá, mohou být symptomatické, či se manifestují cholestázou, projevy zánětu a infekce, které mohou nabýt dramatickou podobu peritonitidy. Soper a Strasburg vytvořili následující klasifikaci iatrogenních lézí žlučovodů, které se většinou projevují leaky:
Typ A: Leak z malého žlučovodu se zachovalou kontinuitou žlučového stromu. Mohou se resorbovat spontánně.
Typ B: Okluze žlučovodu mimo společný hepatocholedochus. Nejčastěji je postižen aberantní pravý žlučovod. Obvyklým důsledkem není leak, ale atrofie příslušného jaterního segmentu nebo cholangitis.
Typ C: Leak ze žlučovodu mimo kontinuitu hepatocholedochu. Nejčastěji se jedná o transakci pravého aberantního hepatiku. Leak bývá klinicky významný.
Typ D: Laterální narušení hepatocholedochu. Manifestuje se významným leakem a následnou stenózou.
Typ E: Úplné přerušení hepatocholedochu. Manifestuje se narůstající cholestázou, ikterem, případně také leakem v časném postoperačním období.

Podezření na leak vzniká na základě symptomatologie a cholestatického či zánětlivého laboratorního korelátu. Leak či bilom spolehlivě zobrazí ultrasonografie nebo počítačová tomografie, které také umožní jeho evakuaci. Další možností je MRCP, vzhledem k tomu, že je nutné přistoupit ke komplexnímu řešení, je obvykle zbytečná. Komplexní řešení spočívá v derivaci žlučových cest z transpapilárního, případně transhepatálního přístupu. Po určení místa leaku při ERCP se obvykle provádí endoskopická papilosfinkterotomie, která někdy může být k usnadnění derivace žluče postačující. Obvykle je nutné zavést biliární endoprotézu, která místo leaku překlenuje, celkem běžně je možné stent zavést bez předchozí papilotomie. Zavedení stentu se neliší od mnohokrát popsaných postupů, tzv. Tannenbaum stent bez postranních otvorů a se čtyřmi křidélky na obou koncích lze upřednostnit zejména tam, kde leak není kombinován se stenózou, protože křidélka účinně brání dislokaci. Podobně lze místo leaku překlenout z transhepatálního přístupu. Při leaku z periferního žlučovodu například do lůžka žlučníku (Luschkův vývod) je možné cílené zavedení nasobiliárního drenu - této techniky jsme úspěšně použili zcela nedávno. Biliární stent je vhodné ponechat na místě po několik týdnů při jednoduchém leaku například z pahýlu cystiku, při rozsáhlém poranění stěny hlavního žlučovodu je vhodnější dlouhodobé zavedení, protože brání vzniku stenózy. Údaje o léčbě leaků publikovala řada autorů. Kozarek a spol. řešili 33 poranění žlučovodů, z nichž 19 podstoupilo perkutánní drenáž bilomu. Endoskopická léčba byla prováděna u 29, se sfinkterotomií u 18, zavedením stentu u 16, balonovou dilatací u 8 a extrakcí konkrementů u 2. U 85 % byla tato léčba plně úspěšná i z dlouhodobého pohledu. Liguory léčil postoperační fistuly u 52 nemocných. U 37 se prováděla samotná papilosfinkterotomie, u 8 zaváděl endoprotézu a u 7 se přikročilo k transhepatálnímu přístupu. Fistula se uzavřela u 77 % z nich. Davids léčil 54 nemocných, přičemž při kompletní transekci (5 nemocných) se prováděla reoperace. Endoskopická léčba byla plně úspěšná u 48 z 49 nemocných. Výsledky více závisí na lokalizaci leaku a závažnosti poranění než na použité technice. Ryan a spol. léčili leak u 50 nemocných, samotný stent zaváděli u 13, papilosfinkterotomii prováděli u 6 a obě metody kombinovali u 31 nemocného. 15 mělo současnou drenáž bilomu. Operovat bylo nutné dva nemocné pro stenózu a 4 pro zaklipování žlučovodu. Jak již bylo uvedeno, méně častou, avšak závažnější část problémů po operacích žlučových cest představují stenózy. V posledním roce publikovalo své výsledky několik autorů. Bergman a spol. zaváděli vždy po 2 10 F stentech u 74 nemocných, měnili je v tříměsíčních intervalech a ponechávali po jeden rok. Zavedení stentu bylo úspěšné v 80 % případů, po roce byly extrahovány u 44 nemocných, z nichž při sledování v medianu 9,1 roku došlo k vzniku restenózy u 20 % nemocných. Costamagna (podobně i my) zavádí tolik stentů, kolik je nutné k rozepětí stenosy na suprastenotickou úroveň (průměrně 3,2 po 10F). Zavedení stentů bylo úspěšné u 40 ze 45 nemocných, přičemž při poměrně dlouhém sledování k rekurenci stenóz nedošlo. Konečně skupina ze Severní Karolíny byla při stentování úspěšná u 8 z 10 se stenózami Bismuth I a II a u 1 ze 4 se stenózami Bismuth III. Objevila se zpráva o stentech se speciálním vnitřním povrchem, výhodou by měla být nižší tendence k ucpávání.
Poměrně rozsáhlé jsou i naše vlastní zkušenosti. Od roku 1999 jsme prováděli ERCP u 33 nemocných s iatrogenním poškozením žlučových cest. Celkem jsme prováděli 109 ERCP (nejvíce 9 a 17 výkonů). U 3 se jednalo o komplikované poškození s mnohočetnou hepatikolitiázou po více operacích a jiných intervencích a ERCP byla prováděna s dlouhým odstupem. U 2 se prováděla endoskopická léčba z důvodu dysfunkce hepatikojejunoanastomózy, která se jednou manifestovala stenózami hepatiků a hepatikolitiázou a jednou abscesem komunikujícím se žlučovody. U obou byla endoskopická léčba alespoň dočasně úspěšná. U 6 se jednalo o leak z cystiku po laparoskopické cholecystektomii, jednou v kombinaci s choledocholitiázou a jednou v kombinaci s transekcí jednoho z intrahepatálních žlučovodů. Tento nemocný byl operován, u ostatních byla úspěšná endoskopická léčba (papilotomie a zavedení stentu). U 5 se jednalo o leak z lůžka žlučníku. U jednoho byl vyřešen nasobiliární drenáží, u 3 se zaváděl stent, u jednoho se prováděla jen papilotomie. ERCP byla vždy úspěšná. V 7 případech byla indikací k ERCP stenóza distálního či středního choledochu (Bismuth I a II) . Plný úspěch se dostavil 1x, operovalo se 2x a u 4 endoskopická léčba (stentování) probíhá. Stenóza typu Bismuth III byla indikací k ERCP 6x, 4x se ERCP kombinovala s transhepatálním výkonem, osud jedné je neznámý, u 3 léčba (stentování) probíhá, u jednoho byla endoskopická léčba plně úspěšná. Úplná transakce byla nalezena u 2 a oba nemocní byli operováni. Specifickou zkušeností jsou nemocní po transplantaci jater, také proto, že o nich máme velmi dobrý přehled. Z 283 transplantací se objevil leak u 11 (obvykle během prvních týdnů po operaci), z toho v choledochocholedochoanastomóze u 7, endoskopická léčba se prováděla u 8 a u 2 se přistoupilo k hepatikojejunoanastomóze. Anastomotická stenóza vznikla u 51 nemocného, u 10 společně s leakem. Stent se zaváděl u 49, k resoluci stenózy došlo u 25, u 7 se přistoupilo k transhepatální drenáži, u 13 k hepatikojejunoanastomóze. U 9 se problémy manifestovaly biliární peritonitidou, u 5 se zaváděl úspěšně stent, nicméně u 3 se přesto indikovala urgentní hepatikojejunoanastomóza. Toho času je 61 transplatovaných po hepatikojejunoanastomóze, z nich u 39 byla prováděna jako primární rekonstrukce. Z těch u 11 se muselo přikročit k další intervenci pro insuficienci anastomózy - k transhepatálnímu výkonu nebo reoperaci.
Jak výše uvedené poznatky a vlastní zkušenosti shrnout: Iatrogenní léze žlučových cest je velmi široký pojem zahrnující všechny biliární problémy objevující se po operacích a jiných intervencích biliárního stromu a jater. Jsou to leaky, stenózy, nerozpoznaná choledocholitiáza, ale i komplikace endoskopických a transhepatálních zákroků. Protože endoskopista je ve všech těchto případech konzultován, měl by být vybaven zcela komplexními znalostmi. Absolutně nejvíce iatrogenních komplikací vzniká po laparoskopické cholecystektomii. Riziko vedle nedostatečných zkušeností zvyšují obtížné výkony například v terénu zánětlivých změn, nedostatečná předoperační rozvaha a nepoužití peroperační cholangiografie. Zobrazení žlučového stromu je nutné vždy při známkách biliární obstrukce, zvažované techniky zahrnují vedle peroperační cholangiografie peroperační ultrasonografii, ERCP, MRCP a endosonografii. Komplikace laparoskopické cholecystektomie v užším slova smyslu zahrnují leaky a stenózy. Jakékoliv podezření na tyto komplikace by mělo vést k neodkladnému podrobnému vyšetření. Čím časnější je léčba, tím větší pravděpodobnost reparace léze. Nejvhodnější technikou je ERCP. Leaky se léčí zavedením stentu případně nasobiliárního drénu přemosťujícího místo leaku nebo derivujícího příslušný segmentární hepaticus. Někdy stačí pouhé provedení papilosfinkterotomie, jindy lze zavést stent bez papilosfinkterotomie. K reparaci stěny žlučovodu při běžném leaku stačí několik týdnů. Při větší lézi je vhodné ponechat stent déle jako prevenci možné striktury. Větší leak nebo bilom lze evakuovat zevní drenáží. Při biliární peritonitidě obvykle endoskopická drenáž nestačí a je nutné operovat. Velmi vděčná je zejména endoskopická drenáž leaku z pahýlu cystiku nebo z lůžka žlučníku. Endoskopická léčba stenóz má naději na úspěch zejména u stenóz hepatocholedochu nezasahujících nad junkci hepatiků. Transhepatální výkon je vhodný zejména u těsných stenóz po selhání ERCP, protože síla aplikovaná z kratšího transhepatálního přístupu je účinnější. Při stenóze by se mělo zavést tolik stentů, aby se dosáhlo roztažení stenózy na úroveň žlučovodu nad ní, tedy například i čtyři stenty; jen tak je možné dosáhnout její úplné resoluce. Toto zavedení by se mělo uskutečnit postupně v krátkých intervalech. Následně je vhodné stenty ponechat po 6 měsíců až jeden rok, měnit je lze v několikaměsíčních intervalech nebo on demand. Samotnou endoskopií lze vyřešit asi až do 80 % všech iatrogenních lézí, poměr v jednotlivých souborech je ovlivněn zejména selekcí nemocných. Transhepatálně není možné paralelní zavedení většího množství stentů. Úplná transekce žlučovodu je endoskopicky i transhepatálně neřešitelná. Při selhání endoskopické a transhepatální léčby je indikována léčba chirurgická, tj. při stenózách zejména hepatikojejunoanastomóza. Tu však v žádném případě nelze považovat za ideální konečné řešení, protože k její dysfunkci dochází až u více než 20 % nemocných a možnosti řešení jsou pak dosti problematické. Endoskopie je v těchto případech úspěšná jen výjimečně.

Literatura

  1. Cuschieri, B.: Bile ducts and bile duct stones. WB Saunder Company, Philadelphia, USA, 1997
  2. Prat, F., Edery, J., Meduri, B. et al.: Early EUS of the bile duct before endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis. Gastrointest Endosc, 54, 2001: 724-729
  3. DeBellis, M,, Fogel, E.L., Sherman, S. et al.: Frequency of laparoscopic cholecystectomy injuries detected at ERCP: eight years experience at a tertiary referral center. Gastrointest Endosc, 55, 2002: 186
  4. Meenan, J., Raws, E., Huibregtse, K.: Endoscopic management of postoperative bile duct injury, benign strictures, and sclerosing cholangitis. V: Jacobson IM. ERCP and its applications. Lippincot-Raven, Philadelphia, USA, 1998
  5. Kozarek, R.A., Ball, T.J., Patterson, D.J. et al.: Endoscopic treatment of biliary injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc, 41, 1994: 413-417
  6. Liquory, C., Vitale, G.C., Lefebre, J.F. et al.: Endoscopic treatment of postoperative biliary fistulas. Surgery, 110, 1991: 779-783
  7. Ryan, M., Geenen, J., Lehman, G. et al.: Endoscopic intervention for laparoscopic cholecystectomy complications. Biliary leak. Abstrakt. Gastrointest Endosc, 41, 1995: 390
  8. Davids, P.H.P., Ribgers, J., Raws, E.A.J. et al.: Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: The value of ERCP. Gut, 34, 1993: 1250-1254
  9. Bergmann, J.J., Burgmeister, I., Bruno, M.J. et al.: Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc, 54, 2001: 154-161
  10. Costamagna, G., Pandolfi, M., Mutignani, M. et al.: Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing number of stents. Gastrointest Endosc, 54, 2001: 162-168
  11. Draganov, P., Hoffman, B., Marsh, W. et al.: Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest Endosc, 55, 2002: 680-686.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 00 Praha 4