ročník 11,2003 č.2
Klinika

Resekce jater s užitím radiofrekvenční sondy

Ryska, M., Bělina, F., Kučera, M.

Klinika transplantační chirurgie
Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Souhrn

Resekce jater je radikální metodou léčby jaterních maligních nádorů. U nemocných s cirhózou je několikanásobně větší morbidita i mortalita než u těch, kteří mají nádor ve zdravém jaterním parenchymu. Resekovat játra v terénu cirhózy je velmi obtížné. Většinou nelze použít ultrazvukový disektor (CUSA), krvácení z resekční plochy může ohrozit nemocného na životě.
Předkládaná technika s využitím sondy radiofrekvenčního proudu k vytvoření zóny koagulovaného parenchymu v průběhu resekční linie vede k minimalizaci krevních ztrát. Použití této metodiky uvádíme u prvních dvou nemocných s hepatocelulárním karcinomem v terénu cirhózy jater. V obou případech krevní ztráta nevedla ke krevnímu převodu, výkon proběhl bez komplikací.
Klíčová slova: resekce jater - jaterní malignita - radiofrekvenční sonda - nová operační technika

Resekce jater je jedinou potenciálně radikální metodou léčby maligních jaterních ložiskových lézí. Metodika anatomických i neanatomických resekcí je detailně propracována a v současné době peroperační mortalita ve specializovaných centrech nepřevyšuje 5 %, a to včetně rozsáhlých resekcí (1,2,3). Výsledky resekční léčby jsou však výrazně horší u skupiny nemocných s cirhózou jater, kde peroperační mortalita převyšuje 20 % (4,5). Příčinou je obtížný odhad funkční rezervy jater a technické obtíže při resekci způsobené cirhotickým parenchymem, poruchou koagulace a portální hypertenzí. Masivní krevní ztráta snižuje výrazně šanci nemocného na přežití (6). Použití disekčních přístrojů (CUSA, Water-jet apod.) není vzhledem ke struktuře jaterního parenchymu možné a dosažení hemostázy resekční plochy může být velmi svízelné. Doporučovaná délka teplé ischemie by neměla přesahovat 30 minut, lépe je jaterní parenchym vlivům teplé ischemie vůbec nevystavovat (7).
V posledním roce byly na několika evropských chirurgických symposziích prezentovány první zkušenosti s tzv. Habibovou metodou, kdy zmíněný autor při resekci jater vytvořil resekční linii pomocí radiofrekvenční sondy a skalpelem vedl řez v zóně zkoagulovaného jaterního parenchymu bez krevní ztráty (8, 9).
Na základě zkušeností s radiofrekvenční ablací - RFA (10, 24) jsme se rozhodli použít Habibovu resekční metodu u 2 nemocných s maligním ložiskem v cirhotickém jaterním parenchymu. Vzhledem k tomu, že doposud zmínka o této resekční technice v českém písemnictví není, dovolujeme si uvést naše první poznatky.

Kazuistika č. 1

59letý nemocný (č. chor. 83232) s anamnézou chronické hepatitidy C a zjištěným kulovitým ložiskem hepatocelulárního karcinomu (HCC) velikosti 3,5 cm lokalizovaným na rozhraní V.-VII. jaterního segmentu byl původně zvažován k zařazení na čekací listinu k transplantaci jater (obr. 1).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - CT nález ložiska HCC v pravém jaterním laloku u nemocného č.1

Extrahepatické šíření nádoru nebylo prokázáno. Vzhledem k tomu, že jaterní funkce odpovídaly zařazení nemocného do skupiny Child-Pough A, rozhodli jsme se nemocného indikovat k laparotomii a maligní ložisko ošetřit pomocí RFA. Při laparotomii jsme nalezli malouzlovou cirhózu jater bez přítomnosti ascitu.Při peroperační ultrasonografii jsme ve zmíněné lokalizaci nalezli hypoechogenní ložisko velikosti 4 cm v průměru, bez přítomnosti jiných satelitních ložisek. Provedení ablativního výkonu (RFA) jsme nepovažovali za indikované. Od neanatomického radikálního resekčního výkonu nás však zrazovala přítomnost cirhózy s hrozbou větší krevní ztráty. K provedení radikální, pro cirhotického nemocného vhodné neanatomické resekci jsme se rozhodli použít Habibovu metodu a vytvořit resekční linii radiofrekvenční sondou. Pro názornost jsme si tumor a resekční linii označili na povrchu jaterní konvexity (obr. 2).
Pomocí postupného zavádění sondy RF přístroje jsme provedli v průběhu resekční linie 16 vpichů a aplikovali RF proud síly 100 W po dobu 3 minut v každém vpichu (obr. 3).
V takto vytvořené nekrotické zóně šíře cca 1-2 cm jsme provedli vlastní resekci skalpelem (obr. 4, 5).
Krvácení z resekční plochy bylo minimální. Byli jsme nuceni pouze ligovat opichem větev pravé jaterní žíly (obr.6).
Po kontrole hemostázy jsme přiložili na resekční plochu Garamycin Schwamm a po zavedení pojistného drénu jsme operační ránu uzavřeli. Krevní ztráty nepřesáhly 250 ml a nebylo je nutné hradit. Ložisko HCC je na řezu patrné na obr. 7.
Histologický závěr: středně až málo diferencovaný hepatocelulární karcinom jater, známky angioinvaze ani šíření tumoru do resekčního okraje nezjištěny. Pooperační období bylo komplikováno sekundárním hojením rány. 3 měsíce po operaci je nemocný v dobrém stavu.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 2 - Naznačená lokalizace nádoru a resekční linie Obr. 3 - Postupné vytvoření zóny koagulovaného jaterního parenchymu Obr. 4 - Resekce prováděná ve vytvořené zóně


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 5 - Resekce prováděná ve vytvořené zóně Obr. 6 - Pohled na resekční plochu Obr. 7 - Resekát s ložiskem HCC

Kazustika č. 2

U 56 letého nemocného (č.chor. 81610) jsme provedli resekci tlustého střeva (colon transversum) v jedné době s resekcí II. segmentu jaterního pro adenokarcinom (T3,N2,M1) v roce 2001 s následnou chemoterapií. Při dispenzarizaci jsme o rok později pro nárůst tumorózních markerů (CEA) při podezření na rozvoj metastatického ložiska v VII. jaterním segmentu (nález na CT jater) indikovali laparotomii. Překvapila nás malouzlová cirhóza, provedená intraoperační ultrasonografie však neprokázala metastatické postižení. Výkon jsme ukončili cholecystektomií. S odstupem 4 měsíců při MR prokazujeme opět ložisko v VII. jaterním segmentu (obr. 8).
Postižení jater klasifikovalo nemocného do skupiny Child- -Pough B. Pacient souhlasil s opětovnou laparotomií. Při ní jsme potvrdili nález malouzlové cirhózy. Intraoperační ultrasonografií jsme prokázali dorzálně na rozhraní VI. aVII. jaterního segmentu tumorózní ložisko velikosti 3,5 cm v průměru. V ostatních jaterních segmentech jsme ložiskové změny nenalezli. Rozhodli jsme se provést resekci. Po naznačení v průběhu resekční linie jsme použili RF sondu a aplikovali proud 100 W do 15 vpichů po dobu 3 minut (obr. 9).
Po vytvoření zóny nekrózy jsme provedli skalpelem resekci (obr. 10, 11).
Resekční plocha krvácela minimálně. Vzhledem k tomu, že tumorózní ložisko intimně naléhalo na pravou jaterní žílu, kterou jsme zachovali, provedli jsme dodatečně RFA reziduální tumorózní tkáně (obr. 12).
Nádorové ložisko žlutavou barvou i konsistencí jednoznačně svědčilo pro HCC, nikoliv pro metastázu kolorektálního karcinomu (obr. 13).
Histologický závěr byl překvapivý. Jednalo se o ložisko středně diferencovaného HCC s angioinvazí v terénu cirhózy smíšeného typu. Resekční okraj byl bez nádoru.
Celkovou krevní ztrátu nepřesahující 600 ml nebylo nutné hradit. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocného jsme propustili 8. pooperační den zhojeného do domácího ošetření. V současné době je 1 měsíc po operaci v dobrém stavu.


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 8 - MR jater u nemocného č. 2 s nálezem metastatic. ložiska v VI. - VII.segmentu Obr. 9 - Označení resekční linie Obr. 10 - Postupná resekce v zóně koagulovaného parenchymu


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 11 - Postupná resekce v zóně koagulovaného parenchymu Obr. 12 - Dodatečná RFA reziduální tumorózní tkáně Obr. 13 - Resekát s nádorovým ložiskem

Diskuze

Resekce jater je radikální terapeutickou metodou volby u primárních i sekundárních jaterních malignit. Nicméně resekabilita je u cirhotického nemocného limitována funkční rezervou jaterního parenchymu, vysokým rizikem fatálního intraoperačního krvácení a pooperačního selhání jater (7). Proto jsou tito nemocní mnohdy zvažováni k transplantaci jater. Přísná indikační kritéria, čekací doba a limitovaný počet dárců může způsobit, že se konkrétní nemocný transplantace jater nedočká (4, 16). Přitom operační technika včetně rozsáhlých resekcí jater je vypracována na základě anatomických a fyziologických znalostí již téměř 50 let (11, 12). V současné době časná mortalita po rozsáhlých resekčních výkonech nepřevyšuje při absenci cirhózy4-5 % (2, 6 ).
U nemocného s jaterní cirhózou musíme před indikací k resekčnímu výkonu zvažovat nejen funkční rezervu zbylé části jater, ale také techniku provedení. Možnosti provést resekci v tuhé cirhotické tkáni ultrazvukovým disektorem (CUSA) jsou velmi omezené. Také běžné metody stavění difuzního krvácení z resekční plochy selhávají (13) a operovat v teplé ischemii znamená prohloubit hepatocelulární poškození ponechaného cirhotického parenchymu (14).
V posledních létech se široce uplatňuje ablativní technika pomocí radiofrekvenčního proudu tam, kde nelze provést radikální resekci jater (15, 17, 18). První zkušenosti jsou získány i na českých pracovištích (10, 19). Využití sondy RFA k postupnému vytvoření zóny nekrotické jaterní tkáně v linii resekce poprvé popsal Navarra (20) z Habibova týmu v Hammersmith Hosp. v Londýně. Tuto metodu použili u nemocného s karcinomem žlučníku, který odmítl krevní převody. Během velmi krátkého období se na řadě evropských pracovišť získaly s RF asistovanou resekcí jater první zkušenosti (21, 22). Naše počáteční zkušenosti s prvními nemocnými ukazují, že uvedená technicky jednoduchá metoda může být přínosem v jaterní chirurgii.

Závěr

Resekce jater pro primární či sekundární maligní nádor u cirhotického nemocného je zatížena vysokou morbiditou a mortalitou vysoce převyšující nízkou incidenci u nemocných bez jaterní cirhózy. Příčinou je limitovaná funkční rezerva jaterního parenchymu, vysoké riziko fatálního intraoperačního krvácení a pooperační selhání jater. Při jaterní resekci se vzhledem k tuhé jaterní tkáni nedá většinou použít stávajících resekčních technik (CUSA, Water-jet apod.). Uvedená metodika resekce pomocí RF sondy může být přínosná především u neanatomických resekcí v cirhotickém terénu u nemocných, kteří nejsou indikováni k transplantaci jater.

Literatura

  1. Mazzioti, A., Cavallari, A.: Techniques in liver surgery. Greenwich medical media, 1998: 137 - 140
  2. Takenaka, K., Kawahara, N., Yamamoto, K. et al.: Results of 280 liver resections for HCC. Arch. Surg., 131, 1996: 71 - 76
  3. Di Bisceglie, A.M., Carithers, R.L., Gore, G.J.: Hepatocellular carcinoma. Hepatology, 28, 1998: 1161 - 1165
  4. Bismuth, H., Chiche, I., Adam, R. et al.: Liver resection vs. Transplantation for HCC in cirrhotic patients. Ann.Surg., 218, 1993: 145 . 151
  5. Jack D.: Resection of liver colorectal metastases: When and how ? Čs.Gastroenterol., Suppl.,1999 : 45 - 46
  6. Belghiti, J., Panis, Y., Farges, O. et al.: Intrahepatic recurrence after resection of HCC complicating cirrhosis. Ann.Surg., 214, 1991: 114 - 117
  7. Takenaka, K., Kanematsu, T., Fukuzawa, K. et al.: Can hepatic failure after surgery for HCC in cirrhotic patients be prevented ? World J. Surg., 14, 1990: 123 - 127
  8. Habib, N.: Zero blood loss in liver resection. 12th World Congress of IASG, Istanbul, 2002 (abstract)
  9. Miličevič, M.: RF assisted liver resection. 6th Annual meeting of ESS, Budapest, 2002 (abstract)
  10. Kučera M., Ryska M., Langer D.:Radiofrekvenční ablace v léčbě primárních a sekundárních nádorů jater. VIII. Vzdělávací a diskuzní dny ČGS, K. Vary, 2002
  11. Couinaud, C.: Le Foie. Études anatomiques et chirurgicale. Masson, Paris, 1957
  12. Quattlebaum, J.K.: Massive resection of the liver. Ann.Surg., 137, 1953: 787 - 795
  13. Ryska, M., Bělina, F., Pantoflíček, J. et al.: Současné možnosti ošetření resekční plochy v jaterní chirurgii, Bull.HPB, 7,1999: 10 - 14
  14. Krawczyk, M.: Limit ofischaemia time during liver resection. Čs. Gastroenterol., Suppl., 1999: 46 - 48
  15. Erce, C., Parks, R.W.: Interstitial ablative techniques for hepatic tumours. Br. J.Surg., 90, 2003:272 - 289
  16. Mor E., Kaspa, R.T., Sheiner, P. et al.: Treatment of HCC associated with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann.Intern.Med., 129, 1998: 643 - 653
  17. Curley, S. A., Izzo, F.: Radiofrequency ablation of primary and metastatic hepatic malignancies. Int.J.Clin.Oncol., 7, 2002: 72 - 81
  18. Allgaier, H.P., Deibert,P., Zuber, I. Et al.: Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation of small hepatocellular carcinoma. Lancet, 353, 1999: 1676
  19. Skalický, T., Třeška, V., Mirka, H.: První zkušenosti s použitím radiofrekvenční ablace u neresekabilních sekundárních jaterních tumorů. Rozhl.Chir., 81, 2002: S17 - S21
  20. Navarra, G., Jiao, J.C., Weber, J.P. et al.: A novel approach to gallbladder cancer in a Jehovah's Witness. Surg.End., 16, 2002: 1109 - 1110
  21. Habib, N. - osobní sdělení
  22. Miličevič, M. - osobní sdělení
  23. Jaeck, D. - osobní sdělení
  24. Kučera, M.: Radiofrekvenční ablace v léčbě primárních a sekundárních nádorů jater. Bull.HPB, 10, 2002: 70 - 72.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr.Miroslav Ryska, CSc.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 00 Praha 4
E-mail: