ročník 11,2003 č.2
Klinika

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie u pacientů vyššího věku

Šnajdrová Z., Doseděl J.

Interní oddělení
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha
Primář: MUDr. Josef Doseděl, CSc.

Souhrn

Na interním oddělení naší nemocnice jsme retrospektivně hodnotili věkové zastoupení pacientů, kteří podstoupili vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií v letech 1995, 1998 a 2001. Věkový průměr nemocných se pohyboval mezi 61 až 70 l. Nejvyšší počet ERCP i počet terapeutických zákroků během ERCP prováděných absolvovali nemocní ve věku 71-80 let. Dále jsme se zaměřili na výskyt komplikací po ERCP u pacientů ve věku 85 let a více oproti skupině 60-70 let. Komplikace u velmi starých nemocných nebyly četnější než v kontrolní skupině. Metodu lze tak považovat za bezpečnou i pro nejstarší věkové kategorie. Z naší zkušenosti se dále jako důležitý jeví fakt, že ERCP je významnou metodou terapeutickou, kdežto v oblasti diagnostiky poněkud ustupuje jiným vyšetřovacím metodám. Tento trend je zvláště patrný právě u velmi starých nemocných.

Summary

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients
Šnajdrová, Z., Doseděl, J.

In the medical department of our hospital, there was pursued a retrospective analysis of age structure of patients who underwent an endoscopic retrograde cholangio pancreatography examination in 1995, 1998, 2001. The mean age of patients was 61-70 years. 71-80-year-old patients had the highest number of ERCP and therapeutic treatments during ERCP.
Furthermore we concentrated on incidence of post ERCP complications in the age group of 85-year-old (and older) patients, compared to the age group of 60-70-year-old patients. The complications in the very old age group were not more frequent than in the control group. Hence the method seems to be safe even for the oldest age groups. According to our personal experience, ERCP is an important therapeutic method but in the sphere of diagnosis other methods of examination are preferred. This tendency is distinctive above all in group of old patients.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) byla do klinické praxe zavedena v l. 1968-1969 a během 80. a 90. let se stala běžnou metodou. (1).
Incidence řady chorob biliárního traktu a pankreatu stoupá s věkem. Týká se to zvláště peripapilárních divertiklů, choledocholitiázy, karcinomu žlučníku a žlučových cest a karcinomu pankreatu (1, 2, 3, 4, 5, 6). ERCP je proto prováděna i u starých nemocných. Právě u nich je relativně málo zatěžující cestou při řešení např. obstrukčního ikteru bez nutnosti zatížení pacienta léčbou chirurgickou. (obr. 1). Jindy může být jedinou možností uspokojivého paliativního řešení u pacientů s tumorem podjaterní krajiny (obr.2).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - Choledocholitiáza u pacienta ve věku 78 let. Obr. 2 - ERCP u 93letého nemocného s tumorózní stenózou choledochu.

Na našem pracovišti dosáhl počet ročně provedených ERCP maxima 945 nemocných v r. 1997. Následný útlum počtu těchto vyšetření je částečně dán širší dostupností metody i v jiných zařízeních. V diagnostice ERCP částečně ustupuje zdokonalujícím se méně invazivním metodám - sonografii, endoskopické sonografii, CT a v poslední době je někdy nahrazována i magnetickorezonační a virtuální CT cholangiografií [1]. Významná však zůstává role ERCP v oblasti terapie.
Sledovali jsme věkové zastoupení pacientů, kteří podstoupili ERCP v letech 1995, 1998 a 2001. V každém sledovaném roce bylo více než 54 % vyšetřených starších 60 let a průměný věk se pohyboval mezi 61-70 lety. Nejvyšší absolutní počet ERCP i počet jednotlivých terapeutických zákroků byl proveden ve věkové kategorii 71-80 let. (grafy 1 a 2).

Graf č.1 -Věkové zastoupení vyšetřených Graf č.2 - Terapeutické zákroky provedené během ERCP v l. 1995, 1998 a 2001 celkem

Relativní počty terapeutických výkonů v poměru k provedeným ERCP v jednotlivých věkových skupinách ukazuje graf 3.

Graf č.3 - Relativní počty terapeutických zákroků provedených během ERCP

Počty vyšetřených do 20 a nad 91 let jsou nízké a graf v této oblasti nelze dostatečně přesně interpretovat. Procentuálně nejvíce EPT / ERCP bylo provedeno ve skupině 61-70 let, s dále stoupajícím věkem relativní počet EPT stagnoval kolem 45 %. Relativní počty ostatních výkonů s věkem vyšetřovaných stoupaly prakticky lineárně. Svědčí to pro odklon od diagnostických výkonů směrem k terapeutickým ERCP u starších pacientů.
V druhé fázi naší studie jsme z propouštěcích zpráv pacientů hospitalizovaných na interním odd. naší nemocnice v letech 1998 až 2001 retrospektivně porovnávali výskyt komplikací po ERCP u 51 pacientů nejvyšší věkové kategorie (85 a více let) a u 100 nemocných ve věku 60-70 let.
Přímo při výkonu se v obou skupinách vyskytlo drobné krvácení, které ustalo spontánně či po opichu Adrenalinem. Častější bylo ve skupině 60-70 let (5 % oproti 2 %).
Během následující hospitalizace nastaly ve skupině 85 a více let komplikace související s provedeným ERCP u 5 pacientů. U jedné nemocné byla pozorována přechodná elevace jaterních testů způsobená dislokací a obturací zavedeného drénu. Jednou byly konstatovány laboratorní známky iritace pankreatu, dva pacienti měli subfebrilie. Jedna nemocná měla alergický exantém způsobený spíše podáváním antibiotické léčby než vlastním ERCP výkonem. Žádná z komplikací nebyla závažná.
Ve skupině 60-70 let se během pobytu vyskytlo 20 komplikací po 17 vyšetřeních. U jedné nemocné proběhla akutní cholangoitida se vznikem jaterních abscesů, trombózou v. portae a sekundární anémií. Po druhém vyšetření se u téže nemocné objevily subfebrilie bez dalších obtíží. U jedné pacientky bylo zjištěno pneumoperitoneum a pneumomediastinum po obtížné kanylaci papily. Během následujících několika dnů se vzduch z peritoneální dutiny i mediastina vstřebal. Papilu se u této nemocné nepodařilo nasondovat ani později, a je to jedna z těch, u nichž došlo při opakování výkonu k drobnému zakrvácení. U jednoho pacienta došlo k obturaci drénu. Pět nemocných mělo laboratorní známky iritace pankreatu, šestkrát byla zjištěna přechodná elevace jaterních testů, dva pacienti měli krátce trvající dyspeptické obtíže a jeden nemocný měl přechodnou bakteriemii.
Počet pacientů, u nichž vznikly komplikace související s ERCP, byl tedy vyšší v kontrolní skupině než u velmi starých nemocných (17 % oproti 9,8 %).
Naopak ve skupině 85 a více let byly během pobytu častější komplikace související s jiným přidruženým onemocněním a nikoliv s ERCP (31,4 % oproti 6 %).
V naší studii byla zahrnuta ještě druhá kontrolní skupina - 91 pacientů, jejichž příjmení začínala na F nebo K nezávisle na jejich věku. Rozsah tohoto článku neumožňuje její podrobnější rozbor. Ani oproti této skupině neměli velmi staří pacienti více komplikací spojených s ERCP. Shrnutí výsledků v tabulce 1 zahrnuje i závěry sledování této druhé kontrolní skupiny.
Skupina vyšetřovaných 85 let a starší 60-70 let F a K
Celkem pacientů 51 100 91
Komplikace (%)
ERCP provázené komplikacemi při výkonu 2 5 4,4
Celkem ERCP s následnými komplikacemi 9,8 17 9,9
Celkem ERCP s komplikacemi souvisejícími s výkonem 11,7 21 12,1
Komplikace přidružených chorob 31,4 6 9,9

Tab. č. 1 - Relativní počty ERCP provázených komplikacemi u pacientů hospitalizovaných na interním odd. NMSKB v l. 1998 až 2001

Závěr

1. Význam ERCP je především v terapii. Naproti tomu v oblasti diagnostiky ustupuje méně invazivním vyšetřovacím metodám. Tento trend se projevuje zvláště u geriatrických nemocných.
2. Lze konstatovat, že ERCP je metodou bezpečnou i u velmi starých nemocných a není s ní spojeno více komplikací než u pacientů mladších.

Literatura

  1. Zavoral, M.., Dítě, P., Špičák, J., Bureš, J. a kol.: Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Grada Publishing, 2000
  2. Mařatka, Z.: Gastroenterologie. Karolinum, Praha, 1999
  3. Pathy, M.S. John et. al.: Principles and Practice of Geriatric Medicine. Thirt Edition, John Wiley & Sons Ltd, 1998, England, Volume 1
  4. Klener, P. a kol.: Vnitřní lékařství, Díl III, Karolinum, Praha 1997
  5. Topinková, E., Neuwirth, J.: Geriatrie pro praktického lékaře. Grada Publishing, 1995
  6. Bauer, J.: Onkologie praktického lékaře. Anomal, 1994.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zuzana Šnajdrová
Bělohorská 12,
169 00 Praha 6