ročník 11,2003 č.2
Klinika

Juxtapapilární divertikly duodena a jejich vztah k rozvoji litiázy

Doseděl J.

Interní oddělení
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha
přednosta: Prim. MUDr. Josef Doseděl, CSc.

Divertikly intraluminální

Intraluminální divertikly duodena jsou vzácnou vrozenou abnormalitou pankreatobiliárního systému. V současné době bylo dosud popsáno o málo více než 100 případů na celém světě. Jak dříve řečeno, jde o vrozenou abnormalitu, která vzniká v ontogenezi cca v sedmém týdnu gravidity. Intraluminární divertikl je ve vysokém procentu případů sdružen s dalšími vývojovými odchylkami na zažívacím traktu. Cca 40 % nemocných s intraluminálním divertiklem duodena je postiženo další abnormitou v oblasti gastrointestinálního traktu (1). Jako sdružené anomálie jsou zpravidla popisovány: choledochocele, anulární pancreas, malrotace střevních kliček až situs inversus, atrézie anu, Hirschprungova choroba, některé vrozené srdeční vady, hypoplastické ledviny nebo exstrofie močového měchýře (2).
V Čechách dosud, pokud je mi známo, nebyl případ intraluminálního divertiklu duodena popsán. Z literárních údajů lze zjistit, že symptomy při manifestaci intraluminálního divertiklu jsou zpravidla: nadýmání, pocity plnosti v nadbřišku, křečovité bolesti, zvracení a méně často průjmy nebo krvácení do zažívacího traktu. Asi polovina všech známých případů se manifestovala kromě dalších symptomů obstrukcí duodena. Dalšími symptomy při manifestaci intraluminálního divertiklu jsou krvácení při ulceraci na povrchu divertiklu - pozorováno cca ve 25 %, pankreatitida pozorovaná ve 20 % případně vzácněji cholangitida (2).Vzácně se divertikly mohou manifestovat intususcepcí, tvorbou fistul včetně aortoenterické fistuly či retencí bezoáru (2). Řešení intraluminálních divertiklů je většinou chirurgické, zatížené poměrně velkou perioperační morbiditou, s endoskopickým řešením intraluminálních divertiklů je zkušeností málo (3).

Divertikly extraluminální

Extraluminální divertikly duodena jsou pokládány za divertikly či spíše pseudodivertikly získané, tedy pulzní divertikly vzniklé v místech zeslabení duodenální stěny. Zřídka je nacházíme ve věkových kategoriích pod 40 let bez ohledu na pohlaví. Nejčastější lokalizací divertiklů duodena je sestupné raménko duodena - jeho druhá část dále označená jako D2. V oblasti D 2 je nejčastější lokalizaci duodenálního divertiklu oblast Vaterovy papily nebo jejího okolí do 2 cm. Jde tedy v 67-95 % o divertikly juxtapapilární (4). Divertikly samozřejmě postihují i jiné oblasti duodena. Druhou nejčastěji postiženou oblastí je třetí část duodena D3, která bývá zasažena v 5-20 %. D1, D4 a jejunum jsou postiženy poměrně vzácně (4). Juxtapapilární divertikly jsou zhruba ve 30 % sdruženy s divertikly tračníku, nález divertiklu juxtapapilárního neznamená však vyšší pravděpodobnost výskytu divertikulózy tračníku. Neexistuje tedy "generalizovaná divertikulární nemoc", divertikly duodena a tlustého střeva se vyskytují na sobě nezávisle (5). Divertikly duodena se pravidelně vyskytují až po čtvrté dekádě a jejich výskyt stoupá ve vyšších deceniích. Představy o frekvenci divertiklů v populaci kolísají dle diagnostických možností v tom kterém období, nejčastěji se pohybují v rozmezí 5-24 %. Nižší údaje vycházejí zpravidla u souborů nekroptických nebo rentgenologicky vyšetřovaných, vyšší frekvence udává endoskopický způsob diagnostiky. Faktor nejvýznamněji ovlivňující výskyt duodenálního divertiklu je věk nemocných (6, 7).
Prvním, kdo popsal divertikl duodena, byl Chomelv roce 1710. Jednalo se o nemocného s choledocholitiázou a juxtapapilárním divertiklem. Bohužel se jednalo o nález sekční, kde litiáza vývodných cest byla smrtícím onemocněním (8). Prvním, kdo se dle literárních údajů pokusil o epidemiologické zhodnocení výskytu juxtapapilárního divertiklu, byl Case v roce 1920. Opíral své tvrzení o rentgenologickou studii a nalezl juxtapapilární divertikl až u 6 % probandů. Jiná sekční studie Ackermanna nacházela juxtapapilární divertikly až ve 22 %. Podobné výsledky mají nesrovnatelně novější studie duodenoskopické (6, 7).

Vztah získaných divertiklů duodena a litiázy žlučových cest

Problematika juxtapapilárních divertiklů je zevrubně prozkoumána zejména ve vztahu divertiklů a cholecysto-choledocholitiázy. Zatímco se autoři shodují ve významu parapapilárního divertiklu na tvorbu choledocho a hepatikolitiázy (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) a udávají dvakrát až desetkrát větší pravděpodobnost vzniku kamenů ve vývodných cestách žlučových, nejednotně a spíše odmítavě se stavějí ke vlivu divertiklu na rozvoj prosté cholecystolitiázy (17, 18). Ojedinělá práce (19) připouští pozitivní vliv divertiklů větších než 20 mm v průměru na vznik cholecystolitiázy. Chemické složení kamenů u této skupiny nemocných není zmiňováno. Do současnosti se zdála být skupina nemocných s cholesterolovou cholecystolitiázou homogenní a vliv bakteriální kontaminace žlučníku a jeho obsahu pro rozvoj litiázy nevýznamný. Podle posledních studií na přítomnost bakteriální DNA v cholesterolových kamenech se zdá, že řítomnost některých bakteriálních kmenů může být pro rozvoj cholecystolitiázy významná. Jde o početnou skupinu nemocných, kde cholesterol tvoří 70-80 % objemu kamene, mechanizmus působení bakterií nejde cestou beta glukuronidázy a není zatím objasněn. U kamenů, které obsahují 90 % cholesterolu, se bakteriální DNA prakticky nevyskytuje (20). Pozitivní vliv divertiklu na vznik litiázy zejména ve žlučových cestách, možná i ve žlučníku se projevuje častější kontaminací žlučových cest, ale i žlučníku bakteriemi, které nalézáme pravidelně v divertiklech (21, 22). U nemocných s divertiklem potom nalézáme významně častěji nejen bakteriální osídlení cest a žlučníku, ale i významně častěji cholecystolitiázu tvořenou kalcium bilirubinátem než u nemocných, kde divertikl přítomen není (23). Zatímco v západoevropských a amerických souborech cholesterolová cholecystolitiáza tvoří asi 75 % všech kamenů, u nemocných s divertiklem bývá pigmentových kamenů 50-65 % (24). Analýza konkrementů je standardně prováděna infračervenou spektroskopií, která je považována za standardní vyšetřovací metodu (25).
Před více než 30 lety byla prezentována - a od té doby nebyla zpochybněna, ale jen doplněna - teorie vzniku pigmentových kamenů ve žlučových cestách (26, 27). Betaglukuronidázová aktivita byla nejprve připisována jen kolibacilární floře, která byla často vykultivována z kamenů, později byl tento enzym nalezen i u dalších bakteriálních kmenů včetně anaerobů díky zdokonaleným kultivačním postupům (27, 28, 29). Pokud je kalciumbilirubinátová litiáza nalezena ve žlučových cestách, je kultivační pozitivita žluči prakticky 100 %, pokud nalezneme kameny stejného složení ve žlučníku, kultivační pozitivita je asi 80 % (27, 29). Je pozoruhodné, že u nemocných, kteří mají jen cholecystolitiázu a chybí litiáza vývodných cest, je pozitivní kultivace ze žluči z choledochu vzácná, zatímco u nemocných, kteří mají litiázu v cestách tvořenou cholesterolovými nebo černými pigmentovými kameny (tj. kameny, které vznikly ve žlučníku a vycestovaly), se pozitivní kultivace vyskytuje cca v 80 % případů. Podobně u nemocných, kteří nemají litiázu v cestách, ale je u nich přítomen juxtapapilární divertikl je litiáza přítomna asi u 4/5 nemocných (22, 27). Lze tedy pokládat za prokázané, že juxtapapilární divertikl, napomáhá kolonizaci biliárního stromu - a u některých nemocných i žlučníku - bakteriální florou. Působení betaglukuronidázy, kterou je vybavena značná část bakterií střeva, dochází k dekonjugaci bilirubinu, jeho vypadávání z roztoku a tvorbě kalciumbilirubinátových konkrementů. Betaglukuronidázová aktivita není výsadou bakteriálních kmenů, ale existuje samozřejmě tento enzym i humánního původu. Bakteriální a humánní betaglukuronidáza se liší aktivitou v závislosti na pH prostředí. Zatímco optimálním pH pro bakteriální enzym je pH 7, humánní enzym má optimum účinnosti při pH 4,5. Studie založené na těchto vlastnostech prokázaly, že za rozvoj litiázy vývodných cest je odpovědná bakteriální beta glukuronidáza. Nejvyšší aktivity bakteriálních enzymů lze vysledovat u nemocných s juxtapapilárním divertiklem (30, 31, 32). Ne všechny gramnegativní bakterie jsou však vybaveny beta glukuronidázou a litiáza je přítomna ve vývodných cestách i těch nemocných, kde bakterie s příslušnou enzymatickou výbavou nenalezneme. Proto byla provedena zkoumání, zda bakterie nepůsobí i jinými enzymatickými aktivitami na rozvoj litiázy cest. Nejužší vztah byl nalezen ne pro betaglukuronidázovou akitivitu, ale pro přítomnost lipopolysacharidů bakteriálního původu resp. pro přítomnost samotné bakteriální kontaminace žluči u nemocných s juxtapapilárním divertiklem (33). Přítomnost lipopolysacharidů ve žluči může přispět ke tvorbě kondenzačních jader ve žluči a rozvoji litiázy. Studie, které při využití metod molekulární genetiky prokazují přítomnost bakterií nebo jejich částic v kondenzačních jádrech cholecystolitiázy, se v poslední době množí a mohou znamenat posun v náhledu na vznik a rozvoj cholecystolitiázy a litogenní situace vůbec (34, 35). Z uvedených dat vyplývá, že například výskyt nukleových kyselin Helicobactera pylori v cholelitiáze není žádnou vzácností, tato bakterie je v četnosti výskytu na třetím místě.
Kalciumbilirubinátové konkrementy tvoří značnou část, podle některých autorů až 100 % choledocholitiázy. Pokud nalezneme a odstraníme konkrementy z choledochu, které mají jiné než kalciumbilirubinátové složení, jde ve většině případů o kameny, které migrovaly ze žlučníku. U nemocných s mnohočetnou litiázou cest a velkou dilatací hepatocholedochu, kde je zřejmé, že nález se vyvíjel léta nebo i desítky let, často pozorujeme, že kámen nad papilou je tvořen cholesterolem či má alespoň tvrdé, mechanicky velice odolné jádro, zatímco další kameny nad ním jsou často tvořeny kalciumbilirubinátovými solemi a jejich mechanická odolnost je nesrovnatelně menší. Vyšší frekvence choledocho a hepatikolitiázy u nemocných s juxtapapilárním divertiklem je vysvětlována výše zevrubně popsaným spolupůsobením několika faktorů, které na jedné straně usnadňují kolonizaci žlučového stromu bakteriálními kmeny a na straně druhé ovlivňují evakuaci žluči do duodena (36).

Literatura

  1. Boyden, E.A., Cope, J.G., Bill, A.H.: Anatomy and embryology of congenital intrinsic obstruction of the duodenum. Am J Surg, 114, 1967: 190-202
  2. Karoll, M.P., Ghahremani, G.G., Port, R.B. et al: Diagnosis and treatment of intraluminal duodenal diverticulum. Dig Dis Sci, 28, 1983: 411-416
  3. Hajiro, K., Yamamoto, H., Matsui, H, et al: Endoscopic diagnosis and excision of intraluminal duodenal diverticulum. Gastrointest Endosc, 25, 1979: 151-154
  4. Eggert, A., Teichmann, W., Wittmann, D.H.: The pathologic implication of duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet, 154,1982: 62-64
  5. De Koster, E., Mante, M., Denis, P.: Juxtapapillary duodenal diverticula and diverticula of the colon: is there a general "gastrointestinal diverticular disease"? Acta Gastroenterol Belg, 54, 1991: 191-194
  6. Špičák, J., Dufek, V., Jirásek, V. et al: Klinický význam juxtapapilárního divertiklu. Čs. gastroenterol. výž., 46, 1992: 161-166
  7. Landor, J.H., Fulkerson, C.C.: Duodenal diverticula. Arch Surg, 93, 1966: 182-188
  8. Chomel, J.B.: Report of a case of duodenal diverticulum containing gallstones. Historie Acad R Sci Paris 1710: 48-50
  9. Osnes, M., Lotveit, T., Larsen, S. et al: Duodenal diverticula and their relationship to age, sex and biliary calculi. Scand J Gastroent, 16, 1981: 103-107
  10. Lotveit, T., Skar, V., Osnes, M.: Juxtapapillary duodenal diverticula. Endoscopy, 20, 1988: 175-178
  11. Chandy, G., Hart, W.J., Roberts-Thomson, I.C.: An analysis of the relationship between bile duct stones and periampullary duodenal diverticula. J Gastroenterol Hepatol, 12, 1997: 29-33
  12. Van der Spuy, S.: The relationship between juxtapapillary diverticula and biliary calculi. An endoscopic study. Endoscopy, 3, 1979: 197-202
  13. Kennedy, R.H., Thompson, M.H.: Are duodenal diverticula associated with choledocholithiasis? Gut, 29, 1988: 1003-1006
  14. Leinkram, C.H., Roberts - Thomson, I.C., Kune, G.A.: Juxtapapillary duodenal diverticula, association with gallstones and pancreatitis. Med J Aust, 1, 1980: 209-210
  15. Hall, R.I., Ingoldby, C.J., Denyer, M.E.: Periampullary diverticula predispose to primary rather then secondary stones in the common bile duct. Endoscopy, 22, 1990: 127-128.
  16. Skar, V., Lotveit, T., Osnes, M.: Juxtapapillary duodenal diverticula predispose to common bile duct stones. Scand J Gastroenterol, 24, 1989: 202-204
  17. Hagege, H., Berson, A., Pelletier, G. et al: Association of juxtapapillary diverticula with choledocholithiasis but not with cholecystolithiasis. Endoscopy, 24, 1992: 248-251
  18. Novacek, G., Walgram, M., Bauer, P. et al.: The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and biliary stone disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 9, 1997: 375-379
  19. Egawa, N., Kamisawa, T., Tu, Y. et al.: The role of juxtapapillary duodenal diverticulum in the formation of gallbladder stones. Hepato-Gastroenterology, 45, 1998: 917-920
  20. Swidsinski, A., Ludwig, W., Pahlig, H. et al.: Molecular genetic evidence of bacterial colonization of cholesterol gallstones. Gastroenterology, 108, 1995: 860-864
  21. Skar, V., Skar, A.G., Osnes, M.: The duodenal bacterial flora in the region of papilla of Vater in patients with and without duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol, 24, 1989: 649-656
  22. Lotveit, T., Osnes, M., Aune, S.: Bacteriological studies of common duct bile in patients with gallstone disease and juxtapapillary duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol, 13, 1978: 93-95
  23. Lotveit, T., Foss, O.P., Osnes, M.: Biliary pigment and cholesterol calculi in patients with and without juxtapapillary duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol, 16, 1981: 241-244
  24. Lotveit, T.: The composition of biliary calculi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol, 17, 1982: 653-656
  25. Malet, P.F., Dabezies, M.A., Huang, G. et al.: Quantitative infrared spectroscopy of common bile duct gallstones. Gastroenterology, 94, 1988: 1217-1221
  26. Maki, T.: Pathogenesis of calcium bilirubinate gallstone: Role of E. coli, beta-glucuronidase and coagulation by inorganic ions, polyelectrolytes and agitation. Ann Surg, 164, 1966: 90-100
  27. Tabata, M., Nakayama, F.: Bacteria and gallstones, Etiological significance. Dig Dis and Sci, 26, 1981: 218-224
  28. Nakano, T., Tabata, M., Nakayma, F.: Unconjugated bilirubin in hepatic bile with brown gallstones and cholangiitis. Dig Dis and Sci, 33, 1988: 1116-1120
  29. Hatfield, A.W., Leung, T., Ahmet, Z. et al.: The microbiology of direct bile sampling at the time of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J of infection, 4, 1982: 119-125
  30. Skar, V., Skar, A.G., Bratlie, J. et al.: Beta-glucuronidase activity in the bile of gallstone patients both with and without duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol, 24, 1989: 205-212
  31. Cetta, F.M.: Bile infection documented as initial event in the pathogenesis of brown pigment biliary stones. Hepatology, 6, 1986: 482-489
  32. Shinagawa, N., Fukui, T., Mashita, K. et al.: The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile. Jpn J Surg, 21, 1991: 284-291
  33. Osnes, T., Sandstad, O., Skar, V. et al.: Lipopolysaccharides and beta-glucuronidase activity in choledochal bile in relation to choledocholithiasis. Digestion, 58, 1997: 437-443
  34. Soloway, R.D., Crowther, R.S.: Bacteria and cholesterol gallstones: Molecular biology comes to gallstone pathogenesis. Gastroenterology, 108, 1995: 934-936
  35. Swidsinski, A., Ludwig, W., Pahling, H. et al.: Molecular genetic evidence of bacterial colonisation of cholesterol gallstones. Gastroenterology, 108, 1995: 860-864
  36. Fric, P., Doseděl, J., Pelech, T. et al.: Nízké vyústění cystiku a parapapilární divertikl - nový syndrom? Čas Lék Čes., 129, 1990: 1449-1452.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Josef Doseděl
Interní oddělení
Nemocnice Milosrdných sester Karla Boromejského v Praze
Vlašská 36
118 32 Praha 1