ročník 10,2002 supplement

Pankreatická bolest u nemocných chronickou pankreatitidou - diagnostika a léčba

Dítě, P.

Interní gastroenterologická klinika
Fakultní Nemocnice MU, Brno
Přednosta:Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Úvod

Chronická pankreatitida se v naprosté většině případů klinicky projevuje bolestí. Bolest provází 90 % všech nemocných s chronickou pankreatitidou a pouze u přibližně 10 % se od samého počátku jedná o formu bezbolestnou. Dalším symptomem chronické pankreatitidy je maldigesce, hubnutí, snížení plazmatické hladiny albuminu a celkového proteinu, steatorea, event. zvracení či ikterus. Tyto symptomy tvoří tzv. hlavní příznaky chronické pankreatitidy.

Souhrn

Pankreatická bolest je významným faktorem nemoci, který ovlivňuje kvalitu života nemocných. Je předpokládána řada etiologických faktorů, podílejících se na vzniku pankreatické bolesti. Mezi tyto faktory patří přetlak v pankreatickém vývodu, především zvýšení tlaku v tzv. malých pankreatických vývodech, cystoidy utlačující jak vývodní systém, tak vlastní tkáň, okrsky parenchymu obsahující zánětlivé elementy, které "dráždí" vlastní neuron, zvýšená perineurální propustnost, stenotické procesy duodena, a v některých případech snad stenóza společného žlučovodu s přetlakem v oblasti nitrojaterních vývodů. V poslední době je věnována zvýšená pozornost změnám v oblasti peripankreatických nervových pletení. Bylo zjištěno, že u osob s chronickou pankreatitidou - bolestivou formou, dochází k zvětšení diametru nervového vlákna. Dochází k zvýšení počtu neuronů a postižení perineuria. Na vzniku vlastní bolesti se pak významně podílí látky ze skupiny neutrofinů, které hrají roli jak v proliferaci neutroblastů, tak ve funkci vlastních neuronů. Bylo prokázáno, že exprese NGF (Nerve Growth Factor) je významně zvýšena právě u osob s chronickou pankreatitidou. Kromě neurotrofinů se ovšem na bolesti může podílet řada dalších elementů, jako je substance P nebo Calcitonin Gene-Related Peptid nebo NK-1R substance. Uvolnění a aktivace těchto substancí u osob s chronickou pankreatitidou je významně ovlivňována snížením prokrvení žlázy a její ischemií. Nízké tkáňové pH v experimentu indukuje bolest. Zda toto platí i u lidí, prokázáno dosud jednoznačně nebylo. Aplikace isosorbit mononitrátu neměla žádný terapeutický efekt. Významná role zřejmě připadá oxidativnímu stresu, který může být potentním mediátorem liberalizace dalších, pro stimulaci neuronů významných látek.

Metoda

Terapie pankreatické bolesti je svízelná především proto, že se jedná o proces etiologicky multifaktoriální. Kromě léčby medikamentózní je možno využít, u některých pacientů, léčby endoskopické, kde dekomprese pankreatického vývodu bezprostředně po jejím provedení vede k omezení pankreatické bolesti a možnou léčbou volby je léčba chirurgická.

1. Nechirurgická léčba bolesti

1.1. Analgetická léčba medikamentózní
Nechirurgická terapie bolesti spočívá v aplikaci běžné analgetické terapie, jako terapie první linie je doporučován např. Paracetamol, při jeho neúspěchu je doporučeno použít analgetika synaptického typu, Tramal nebo Tramadol. Jisté zkušenosti byly popsány s podáváním nesteroidních antirevmatik. Pankreatické enzymy, především proteázy, byly podrobeny stran jejich analgetického efektu řadě diskuzí a názory jsou v podstatě protichůdné. Tato skutečnost je do určité míry vysvětlitelná, jestliže porovnáváme galenickou formu použitých léků. Všechny starší práce, které používaly nikoliv enterosolventní pankreatické kapsle s obsahem mikročástic, ale klasické tablety, uvádějí analgetický efekt. Ten je vysvětlován vznikem zpětné vazby, kdy zvýšením peptidáz v duodenu, které jsou uvolněny z pankreatických enzymů, je zablokováno uvolňování pankreas stimulujících enterohormonů a tím může být potlačena bolest. Neexistuje ovšem práce, která by toto prokázala při používání enterosolventních kapslí s obsahem mikročástic. Vysvětlení tohoto efektu není sice jednoznačné, avšak nutno konstatovat, že bylo prokázáno, že při použití konvenčních preparátů, kromě liberalizace proteáz v duodenu, byla prokázána nízká hladina cholecystokininu, což nebylo prokázáno u enterosolventních tablet. Léčba medikamentózní je efektivní v případě dodržování dietního programu a především při dodržování absolutního zákazu požívání alkoholu. U některých osob skutečnost, že alkohol skutečně přestali pít, vede k významnému ovlivnění intenzity pankreatické bolesti.
Z dalších možných léčebných přístupu patří do schémat analgetické terapie používání opiátů, osobně však před jejich nasazením doporučuji zvážit jinou alternativu, protože máme několik nemocných, z kterých se stali pacienti s návykem na opiáty a domnívám se, že celkem zbytečně.

1.2. neurolytické metody
Z invazivních metod nechirurgických je dále třeba zmínit lýzu ganglia plexus coelicacus alkoholem či steroidy, ale s dočasným analgetickým efektem. Z terapie, která je označována spíše jako terapie experimentální, existuje řada studií s podáváním oktreotidu, ale efekt, kromě jediné studie z roku 1992, nebyl jednoznačně prokázán.

1.3. endoskopická léčba
Kromě terapie medikamentózní máme možnost využít terapii endoskopickou, provedením drenáže pankreatického vývodu a snížením přetlaku v pankreatickém duktu. Efektivní tato metoda může být v případě, že bolest souvisí se zvýšením tlaku v sekundárních pankreatických větvích. Podobně efektivní může být endoskopická drenáž pankreatické pseudocysty. Odstranění kaménků má u některých nemocných rovněž efekt stran bolesti, ale i tento efekt bývá krátkodobý. Nevýhodou endoskopické terapie je častá potřeba dlouhodobé drenáže, kdy drén sám o sobě může v nepoškozené části pankreatu iniciovat změny, které se rovnají chronické pankreatitidě. Z našich zkušeností je efekt léčby většinou kratší než po chirurgickém výkonu.

2. Chirurgická léčba

Chirurgická intervence je významná při odstranění bolesti především tam, kde je odstraněna hlava pankreatu, včetně peripankreatických nervových pletení. Z dlouhodobého sledování nemocných se nám neosvědčily výkony drenážní, po kterých buď bolest byla ovlivněna daleko méně než po výkonu resekčním, anebo velice rychle dochází k návratu bolestí.

Závěr

Etiologie pankreatické bolesti u osob s chronickou pankreatitidou je multifaktoriální a tato skutečnost vyžaduje, aby i léčba byla multimodální. Protože bolest je vždy významným faktorem ovlivňujícím kvalitu života nemocných, všechny racionální přístupy by proto měly být použity k pozitivnímu ovlivnění pankreatické bolesti. Pankreatická bolest je jednou z velmi složitých kapitol gastroenterologie a pankreatologie a nemocní s chronickou formou chronické pankreatitidy by měli být léčeni gastroenterologem, který má s touto problematikou zkušenosti.

Literatura u autora.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
Interní gastroenterologická klinika
FN Brno
Jihlavská 20
639 00 Brno