ročník 10,2002 supplement

Endoskopická liečba nekrotizujúcej pankreatitídy a abscesov pankreasu

Vavrečka, A.

Gastroenterologická klinika
NsP sv.Cyrila a Metoda, Bratislava
Přednosta: Prof. MUDr. Anton Vavrečka, CSc.

Úvod

Akútna pankreatitída (AP) je definovaná ako akútny zápaľ slinivky brušnej. Delí sa na základe Atlantskej klasifikácie na formu ľahkú (80 - 85 %) a ťažkú (15 - 20 %). Ľahká forma je charakterizovaná minimálnou orgánovou dysfukciou (v závislosti na prísunu tekutín). Ťažká forma je spojená s prítomnosťou lokálnych komplikácií (akútne tekutinové kolekcie, pankreatické nekrózy, akútne pseudocysty a pankreatické abscesy) a/alebo orgánovým zlyhaním (score 8 a viacej systému APACHE II , alebo score 3 a viacej Ransonovho systému) (3). Toto delenie má značný význam nielen prognostický, ale modifikuje významným spôsobom aj liečebný postup. Okrem uvedeného stagingu má na liečebný postup vplyv aj etiológia ochorenia. Významné je tu delenie AP na dve veľké etiologické skupiny - na AP biliárnu (ABP) a nebiliárnu (ANBP), pretože u ABP prichádza okrem ostatných opatrení do úvahy aj endoskopická liečba (1). Najčastejšou príčinou ABP, ako je všeobecne známe, je cholelitiáza, zatiaľ čo ANBP je alkohol. K biliárnym pankreatitídam možno prirátať aj 50 - 70 % pacientov s tzv. idiopatickými AP, ktoré sú podmienené mikrolitiázou (12).

Diagnóza

Z uvedeného vyplýva, že okrem stanovenia správnej a včasnej diagnózy AP má pre liečbu zásadný význam diferenciácia medzi ABP a ANBP a skoré stanovenie závažnosti ochorenia (staging - diferenciácia medzi ľahkou a ťažkou formou AP). Na biliárnu etiológiu AP je potrebné myslieť u pacientov s ikterom, akútnou cholangitídou, eleváciou pečeňových testov (najmä 3násobné zvýšenie AST), cholecystolitiázou a dilatáciou žlčových ciest. Zpresniť diagnózu môže USG, endoskopická ultrasonografia a magnetická resonančná cholangiopankreatikografia, zlatým štandartom však ostáva ERCP (7). K stanoveniu závažnosti (staging) sa používajú okrem klinického obrazu aj skorovacie systémy (najčastejšie APACHE II a Glasgowský systém) a kontrastné CT vyšetrenie (index závažnosti podľa Balhazara a spol) (4, 13).

Liečba

Liečba musí byť na začiatku u všetkých pacientov agresívna a to bez rozdielu či ide o ľahkú, alebo ťažkú pankreatitídu (čo nakoniec na začiatku ochorenia nie je možné väčšinou ani spoľahlivo určiť). Iniciálna liečba spočíva v náhrade tekutín, vyrovnanej bilancii elektrolytov, kalorickej podpore a prevencii lokálnych aj systémových komplikácií, je potrebný intenzívny monitoring. Nutná je intenzívna analgetická liečba. Doteraz neexistujú špecifické lieky, ktoré by boli všeobecne akceptované (antiproteázy, antisekrečné látky, antagonisti PAF). Isté sú antibiotiká u všetkých pacientov s prítomnosťou vyše 30 % nekróz , ako prevencia ich infekcie (stupeň 1 EBM) (13).

1. Endoskopická liečba

V súčasnosti je vcelku jednoznačne prijatý názor, že endoskopická liečba je vhodná iba u ABP, nie u ostatných foriem AP. Endoskopická liečba má racionálny podklad v tom, že umožňuje efektívne odstránenie konkrementov zo žlčovodov a obnovenie volnej pasáže žlče do duodena. Ide teda o zásah do etiopatogenézy ABP (hoci tá nie je stále celkom uspokojivo doriešená), pri čom úspešnosť endoskopickej liečby je vysoká (90 %) (5, 8). Nie celkom doriešená ostáva však stále otázka, či endoskopická liečba (ERCP a EPS) je vhodná pre všetky formy ABP, to znamená pre ľahkú, edematóznu formu aj ťažkú nekrotizujúcu formu a v akom časovom intervale je potrebné endoskopickú liečbu vykonať (7). Touto otázkou sa zaoberajú viaceré publikácie, štúdie retrospektívne aj prospektívne randomizované. Mnoho autorov sa domnieva, že včasná ERCP, a ak treba aj endoskopická papilosfinkterotómia (EPS) s extrakciou konkrementov z biliárneho systému, je indikovaná iba u pacientov s ťažkou ABP (stupeň 2 EBM - Evidence Basis Medicine) (13). Uvedené odporúčanie vychádza z klinických pozorovaní a predovšetkým z randomizovaných štúdií. Doteraz sú všeobecne uznávané štyri, anglická, Hong-Kongská, nemecká a poľská. Výsledky týchto štúdií sú všeobecne známe a preto ich uvediem iba veľmi stručne.
1.1. Závery randomizovanej štúdie z Leicestru, UK (121 pacientov) :
a/ ERCP je možné bezpečne vykonať v expertných centrách
b/ ERCP redukuje morbiditu (61 % v konvenčnej skupine a 24 % v ERCP skupine) aj mortalitu (18 % v konvečnej skupine, 4 % v ERCP skupine) u pacientov klasifikovaných ako ťažká ABP, pri čom u pacientov s ľahkou ABP nie sú rozdiely
c/ ERCP redukuje u týchto pacientov dĺžku hospitalizácie (8).
1.2. Závery randomizovanej štúdie z Honkongu (195 pacientov):
u pacientov s ťažkou AP ERCP znížila morbiditu z 54 % na 13 % a mortalitu z 18 % na 3 %. Podobne ako v štúdii z UK neboli zistené rozdiely priebehu u ľahkej ABP u pacientov s ERCPa bez ERCP (5).
1.3. Randomizovaná štúdia z Nemecka - prospektívna, multicentrická (238 pacientov, ktorí nemali obštrukčný icterus):
112 pacientov bolo liečených konzervatívne, 121 ERCP. Štúdia nezistila signifikantné rozdiely v morbidite a mortalite medzi obidvoma skupinami. Dokonca skupina s včasnou ERCP mala vyššiu incidenciu respiračných insuficiencií a viacej ťažkých komplikácií (6). Štúdia je však kritizovaná zviacerých aspektov. V prvom rade išlo o malý počet pacientov s ABP na väčšine pracovísk, nebola vykonaná prospektívna stratifikácia predpokládanej závažnosti ochorenia, neboli podávané rutinne antibiotiká. Tiež sú pochybnosti o správnosti interpretácie respiračnej insuficiencie (13).
1.4. Štúdia z Polska existuje iba vo forme abstraktov (280 pacientov s ABP, ktorí všetci mali ERCP):
počas 24 hodín od prijatia. 75 pacientov malo zaklínený konkrement v papile a boli okamžite papilotomovaní. Ostatní pacienti boli randomizovaní na konzervatívnu alebo endoskopickú liečbu. Výsledky: v skupine ERCP a EPS bola nižšia morbidita (17 % proti 36 %, P < 0,001) a nižšia mortalita (2 % proti 13 %, p < 0,001). Z uvedeného vyplynul záver, že ERCP a EPS znižuje morbiditu aj mortalitu rovnako u ľahkých aj ťažkých foriem ABP (9). Aj k tejto štúdií sú kritické výhrady, pretože aj tu nebola vykonaná prospektívna stratifikácia závažnosti ochorenia a práca doteraz existuje iba vo forme abstraktov (13).
Výsledky randomizovaných štúdií, ako vidno z uvedeného, nie sú jednotné. Nebol jednotný design, sú tu aj rozdiely etnické, environmentálne a je rozdielná aj endoskopická skúsenosť. Je preto ťažké tieto štúdie zhrnúť do jedného odporúčania. Jednotné sú závery iba štúdie anglickej a Hong-Kongskej, že endoskopická liečba znižuje morbiditu aj mortalitu iba u ťažkej, teda nekrotickej pankreatitídy (5, 8). Aplikácia týchto výsledkov však bola zpochybnená štúdiou nemeckou, ktorá uzatvára, že pacienti bez obštrukčného ikteru nemajú žiaden benefit z včasnej endoskopickej liečby (6). Polská štúdia zistila benefit endoskopickej liečby u obidvoch foriem ABP (9). Výsledky uvedených randomizovaných štúdií vyhodnotil metaanalýzou Sharmu a spol., pri čom bol potvrdený význam endoskopickej liečby u ABP (10).
Pracovná skupina vedená Tooulim vypracovala Guidelines manažementu ABP. Podľa nich, urgentná ERCP má byť vykonaná u pacientov s AP etiologicky podmienenou suspektnou alebo dokázanou cholelitiázou, ak sú pozitívne kritéria ťažkej pankreatitídy a/alebo je súčasne prítomná cholangitída, ikterus, dilatovaný choledochus, alebo dochádza ku klinickému zhoršovaniu u pacientov s pôvodne ľahkými prognostickými známkami. Kedže EPS zvyčajne s istotou chráni proti recidíve biliárnej pankreatitídy, odporúča sa u pacientov s ťažkou konkrementami podmienenou pankreatitídou so signifikantnými lokálnymi a/alebo systémovými komplikáciami, dilatovaným biliárnym duktom bez dokázateľnej prítomnosti konkrementov a ak je prítomná cholecystolitiáza, ak cholecystektómia nie je ani možná, ani sa s ňou neráta (13).
Načasovanie cholecystektómie po prekonanej ABP je závislé od toho, či bola vykonaná EPS a od závažnosti ABP. Adekvátna EPS umožňuje pasáž konkrementov do duodena a je teda ochranou pred ďalším atakom AP (13). Viaceré práce však poukazujú na zvýšené riziko vzniku cholecystitídy u pacientov s intaktným žlčníkom (pravdepodobnosť 1 - 11 %), pri čom riziko je vyššie u pacientov s cholecystolitiázou (11). Väčšina expertov sa preto domnieva, že pre pacientov ináč zdravých je definitívnym riešením cholecystektómia. U pacientov, kde je CHE spojená s vysokým rizikom, je však EPS dostačujúcou prevenciou vzniku recidívy ABP (11). U pacientov, kde nebola vykonaná EPS, je riziko vzniku recidívy ABP v krátkom časovom období 50 % (13). Všeobecne je prijímaný názor, že u každého pacienta, ktorý prekonal ABP by mala byť problematika cholelitiázy doriešená definitívne (Tab. 1).

Tab. 1 - Manažement akútnej biliárnej pankreatitídy (13)

2. Endoskopická liečba komplikácií AP

Prichádza do úvahy u akútnych tekutinových kolekcií, pseudocýst, abscesov a disrupcií pankreatických vývodov (fistúl). K spontánnej regresii dochádza približne u 50 % akútnych tekutinových kolekcií už počas prvých štyroch týždňov ochorenia . U ostatných dochádza k vzniku multilokulárnych alebo ohraničených pseudocýst, z ktorých zasa približne 50 % spontánne vymizne (13). Tie ktoré perzistujú, môžu vyvolať rad komplikácií (obštrukciu duodena, choledochu, pankreatického vývodu - ak sú lokalizované v hlave, alebo žalúdka - lokalizované v tele alebo chvoste kompresiu alebo oklúziu mezenterických vén, prípadne vznik vnútornej pseudoaneuryzmy (13). Ak dôjde k infekcii, vznikne pankreatický alebo peripankretický absces. Terapia ako pseudocýst, tak abscesov spočíva vo vnútornej, alebo vonkajšej drenáži (Tab. 2).

Tab. 2 - Manažement tekutinových kolekcií (13)

2.1. Persistujúca pankreatická pseudocysta:
Musí byť urgentne liečená, ak sa objavia príznaky kompresie okolitých orgánov. Ukazuje sa, že najlepšou liečebnou metódou je vnútorná drenáž, ktorú možno vykonať endoskopicky, alebo chirurgicky. Endoskopická liečba spočíva v zavedení stentu do pseudocysty buď transpapilárne, alebo transmurálne cez stenu žalúdka alebo dvanástnika. V súčasnosti sa dáva prednosť na viacerých pracoviskách vykonaniu transmurálnej cystogastrostómie alebo cystoduodenostómie endosonograficky, pretože táto metodika má menej komplikácií.
Alternatívnu liečbu predstavuje laparoskopická liečba vykonaním cystogastrostómie, cystoduodenostómie alebo cystojejunostómie (13). Nerandomizovaná štúdia porovnávajúca liečbu endoskopickú a chirurgickú poukázala na to, že podmieňujúcim faktorom, ktorá metoda sa použije, je otázkou skôr lokálnych možností a skúseností. Existujúce štúdie dokazujú, že interná drenáž je oveľa bezpečnejšia ako externá, s nižšou morbiditou, mortalitou a recidívou pseudocýst (13).
2.2. Pankreatický absces:
Odporúča sa rovnaký postup ako u liečby pseudocýst, pri čom niektorí uprednostňujú externú drenáž pred internou (endoskopickou) (13).
Baron porovnal výsledky endoskopických drenáži pankreatických organizovaných nekróz (vývojové štádium akútnej nekrózy do čiastočne okapsulovanej, dobre definovanej kolekcie pankreatickej šťavy a nekrotickej debris), akútnych pseudocýst a chronických pseudocýst. Kompletná endoskopická rezolúcia bola dosiahnutá u 113 pacientov zo 138 (82 %). Rezolúcia bola signifikantne častejšia u chronických pseudocýst (92 %), ako u akútnych pseudocýst (74 %) a nekróz (72 %). Komplikácie sa vyskytli u 33 pacientov (24 %) s dvomi exitmi. Komplikácie boli častejšie u pacientov s nekrózami ako u pacientov s akútnymi a chronickými pseudocystami. K rekurencii došlo u 18 pacientov (16 %) pri 2,1 ročnom následnom sledovaní, pri čom najčastejšie boli pozorované u nekróz (2).
2.3. Fistuly ako následok disrupcie pankreatického vývodu vznikajú pri akútnych nekrotizujúcich pankreatitídach. V niektorých prípadoch sa môžu zhojiť spontánne, častejšie však perzistujú a vedú k vzniku ložiskových tekutinových kolekcií, pseudocýst, ascitu alebo fluidothoraxu. ERCP sa ukazuje byť najlepšou technikou na zobrazenie týchto disrupcií a implantácia plastikového stentu vedie k zhojeniu. Okrem toho môžu vznikať fistuly aj do duodena a colon transversum (13).

Záver

AP podľa Atlantskej klasifikácie je akútny zápaľový proces slinivky brušnej. Najčastejšou príčinou sú žlčové kamene a alkohol. Okamžitá liečba spočíva v aplikácií analgetík, i.v. tekutín a monitoringu. AP môže mať ľahký, alebo ťažký priebeh. Klinický priebeh korešponduje s rozsahom pankreatických a peripankreatických nekróz. Antibiotická liečba je odporúčaná u pacientov s prítomnosťou viacej ako 30 % nekróz a je odporúčaný imipenem (stupeň 1. EBM). Je odporúčaná včasná enterálna výživa (stupeň 2. EBM). U pacientov s ťažkou biliárnou pankreatitídou je indikovaná včasná ERCP a ak je potrebné aj EPS (stupeň 2. EBM). Pacienti so sterilnými nekrózami sú liečení konzervatívne, s infikovanými chirurgicky (ak je pozit. tenkoihlová aspirácia alebo je prítomný vzduch) (stupeň 3. EBM). Pacienti s ABP musia byť cholecystektomovaní, alebo musia mať vykonanú EPS a z biliárneho systému odstránené konkrementy (stupeň 3. EBM). Akútne tekutinové kolekcie sú charakteristickým rysom ťažkej AP a často ustupujú spontánne (stupeň 3. EBM). Pankreatické a peripankreatické abscesy, symptomatické pseudocysty a iné dysrupcie pankreatického duktu vyžadujú intervenčnú liečbu (stupeň 3. EBM). Trombóza splenických arterií a žíl a trombóza porty taktiež vyžadujú intervenciu (stupeň 3. EBM) (13).

Literatúra

  1. Baillie, J.: Treatment of acute biliary pancreatitis. N. Engl. J. Med., 336, 1997: 286 - 287
  2. Baron, T.H., Harewood, G.C., Morgan, D.E., Yates, M.R.: Outcome diffences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest. Endosc., 56, 2002: 7 - 17
  3. Bradley, E.L.: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, 11. - 13. September, 1992, Atlanta, GA., Arch. Surg., 128, 1993: 586 - 590
  4. Dervenis, C., Johnson, C.D., Bassi, C. et al.: Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int. J. Pancreatol., 94, 1999: 195 - 210
  5. Fan, S.T., Lai, E.C., Mok, F.P. et al.: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N. Engl. J. Med., 328, 1993: 228 - 232
  6. Fölsch, U.R., Nitsche, R., Rudtke, R. et al.: Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N. Engl. J. Med., 336, 1997: 237 - 242
  7. Frakes, T.J.: Role and Timing of ERCP in Acute Biliary Pancreatitis. Endoscpy in the New Milenium, San Diego, California, May 25-26, 2000: 107 - 111
  8. Neoptolemos, J.P., Carr-Locke, D.L., London, N.J. et al.: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet, 2, 1988: 979 - 983
  9. Nowak, A., Marek, T.A., Nowakowska-Dulawa, E. et al.: Biliary pancreatitis needs endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for cure. Endoscopy, 30, 1998: 256 - 259
  10. Sharma, V.K., Howden, C.W.: Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am. J. Gastroenterol, 94, 1999: 3211 - 3214
  11. Raraty, M.G., Pope, I.M., Finch, M., Neoptolemos, J.P.: Choledocholithiasis and galllstone pancreatitis. Bailliers Clin. Gastroenterol., 11, 1997: 663 - 680
  12. Tarnasky, P.R., Hawes, R.H.: Endoscopic diagnosis and therapy of enexplained (idiophatic) acute pancreatitis. Gastrointest Endosc. Clin. North. Amer., 8, 1998: 13 - 37
  13. Toouli, J. , Brooke-Smith, M., Bassi, C. et al.: Working Party Report. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J. Gastroenterol. Hepatol., 17, 2002: 15 - 39.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Anton Vavrečka, CSc.
Gastroenterologická klinika
NsP sv.Cyrila a Metoda
Antolská 11
851 07 Bratislava