ročník 10,2002 č.1

Karcinom pankreatu

Epidemiologie karcinomu pankreatu

Zavoral, M.

II. interní oddělení ÚVN, Subkatedra gastroenterologie IPVZ
Přednosta: MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.

Úvod

Incidence karcinomu pankreatu neustále stoupá. Ve Spojených státech je karcinom pankreatu čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním jak u mužů (po bronchogenním a kolorektálním karcinomu a karcinomu prostaty), tak i u žen (po karcinomu prsu, kolorektálním a bronchogenním karcinomu a karcinomu pohlavních orgánů). V roce 1992 se v USA vyskytovalo téměř 30 000 nových onemocnění karcinomem pankreatu s přibližně stejným počtem úmrtí na toto onemocnění (1). V posledních 40 letech vzrostl výskyt karcinomu pankreatu více než o 300 % a nyní převyšuje výskyt rakoviny žaludku. V roce 1992 dosáhla incidence onemocnění hodnoty 10 na 100 000 celkové populace. Karcinom pankreatu se vyskytuje vzácně u mladých jedinců, většinou postihuje nemocné ve věku 45 až 80 let. Incidence onemocnění dosahuje maxima (více než 100 případů na 100 000) u populace starší 75 let. Průměrný věk v době stanovení diagnózy je přibližně 59 let (1, 2). V České republice je karcinom pankreatu osmým nejčastějším nádorovým onemocněním s výskytem téměř 1400 nových onemocnění za rok. Poměr mužů k ženám je 2 : 1 (3).

Souhrn

Zvýšený výskyt karcinomu pankreatu je popisován u afroameričanů v USA, Polynézanů na Havajských ostrovech a u Maorů na Novém Zélandě. Choroba je vzácná v Japonsku, přičemž u japonských přistěhovalců do USA její výskyt stoupá. Tato skutečnost připouští možnost vlivu endogenních i exogenních faktorů v etiopatogenezi karcinomu pankreatu (4).

1. Endogenní faktory

1.1. Familiární heredita
Role dědičnosti u karcinomu pankreatu je nejasná. Existuje několik studií, které v retrospektivních analýzách prokazují cca 10x vyšší familiární nakupení karcinomu pankreatu oproti kontrolám (5,6). Karcinom pankreatu je popisován v rámci celé řady hereditárních syndromů. Patří mezi ně především hereditární pankreatitida s již identifikovanou mutací. U této vzácné formy chronické pankreatitidy, která je autozomálně dominantně dědičná s 80% penetrancí, byla popsána mutace genu kódujícího kationický trypsinogen na chromosomu 7q35. Až u 1/3 pacientů s chronickou hereditární pankreatitidou je v průběhu onemocnění diagnostikován karcinom pankreatu, vyššímu riziku jsou vystaveni i členové rodiny bez manifestace chronické pankreatitidy (7 až 9). Z dalších autozomálně dominantních hereditárních syndromů je potřeba zmínit Lynchův syndrom II (10), Gardnerův syndrom (11), atypický familiární mnohočetný melanom (12), hereditární retinoblastom (13). Z dalších vzácných afekcí jmenujme alespoň syndrom ataxie-teleangiektazie, mnohočetnou endokrinní neoplazii II. typu a neurofibromatózu.
1.2. Karcinom pankreatu a diabetes
Vztah diabetu mellitu a karcinomu pankreatu není přesvědčivě dokázán. Švédská kohortní studie s 50 tisící diabetickými pacienty prokazuje zvýšené riziko karcinomu pankreatu pro obě pohlaví (14). Některé experimentální práce poukazují na možnost protektivního účinku diabetu (15).
1.3. Karcinom pankreatu a cholelitiáza
Z populačních studií vyplývá, že u pacientů se symptomatickou cholelitiázou a cholecystektomií existuje vyšší relativní riziko (cca 3:1) vzniku karcinomu pankreatu (16, 17). Uvažuje se o úloze vyšší hladiny cirkulujícího cholecystokininu, který má v experimentu trofický vliv na hmotnost pankreatu.
Některé studie uvádějí i vyšší relativní riziko vzniku adenokarcinomu pankreatu u pacientů po resekci žaludku pro benigní peptická onemocnění (18). Studie z Mayo Clinic s průměrnou dobou sledování pacientů v délce 17,4 roku tuto kauzalitu neprokazuje (19).

2. Faktory zevního prostředí

2.1. Kouření
Možný mechanismus působení tabákového kouře na vznik karcinomu pankreatu je vysvětlován orgánově specifickým efektem tabákových N-nitrosoaminů nebo sekrecí těchto sloučenin do žluče a jejich refluxem do pankreatického vývodu (20). Většina publikovaných studií udává vyšší relativní riziko vzniku karcinomu pankreatu u kuřáků, i když metodologie těchto studií není vždy jednoznačně přijímána. Kouření cigaret je spojováno s dvoj až trojnásobným zvýšením rizika rakoviny břišní slinivky, kouření dýmky a doutníků s dvojnásobným zvýšením rizika (2). Souvislost kouření s karcinomem pankreatu je zhruba 10x volnější, než je tomu u bronchogenního karcinomu (21).
2.2. Alkohol
Podobně jako u tabáku, bylo i u alkoholu prokázáno vyšší relativní riziko karcinomu pankreatu. Metodologicky je často velmi obtížně možné kvantifikovat efekt jednotlivých toxických nox, neboť kouření a alkoholismus se často vyskytují společně. Představa, že alkohol je součástí sekvence etylismus-chronická pankreatitida-karcinom pankreatu, není všeobecně akceptována, neboť i u nealkoholických forem chronické pankreatitidy je relativní riziko karcinomu významně vyšší (16). některé studie dokonce poukazují na protektivní efekt malé dávky alkoholu, zejména bílého vína (18).
2.3. Dieta
Většina epidemiologických studií poukazuje na vyšší riziko vzniku karcinomu pankreatu u pacientů s dietou s vysokým podílem živočišných tuků a proteinů v potravě a celkově neadekvátně vyšším kalorickým příjmem (22). Zajímavá je hypotéza, která vysvětluije rostoucí incidenci karcinomu pankreatu vyšší spotřebou polynenasycených N-6 tuků rostlinného původu (23). Tyto tuky mají největší vliv na sekreci cholecystokininu, který je u zvířecích modelů považován za promotor karcinogeneze (24). Naopak N-3 nenasycené mastné kyseliny mají pravděpodobně protektivní efekt. (25). Dieta bohatá na zeleninu a ovoce může mít protektivní charakter. Souvislost s konzumací kávy nebyla přesvědčivě prokázána.
2.4. Organické sloučeniny
Přestože se předpokládá vztah mezi vyšší incidencí karcinomu pankreatu a dlouhodobou expozicí organických sloučenin zejména v petrochemickém průmyslu, není ani tento kauzální vztah s úplností prokázán. Lin a Kessler (26) prokázali pětinásobné zvýšení incidence karcinomu pankreatu u pacientů, kteří byli po dobu více než deseti let vystaveni expozici ropných produktů. V další studii (27) bylo prokázáno relativní riziko karcinomu 1,9 : 1 u pracovníků v petrochemii. Další studie (28) má podobné výsledky. Relativní riziko je až devětkrát zvýšeno. Velká kohortní studie na téměř 4000 osob (29) neprokázala žádnou souvislost mezi expozicí organických sloučenin a zvýšenou incidencí karcinomu pankreatu. Mírně vyšší relativní riziko bylo prokázáno i u některých profesí v potravinářském a kožedělném průmyslu.
2.5. Radiace
Vyšší incidence karcinomu pankreatu nebyla prokázána u populací, které přežily výbuchy nukleárních zbraní v Hirošimě a Nagasaki, ani u pracovníků, kteří byly vystaveni úniku radioaktivity v atomových elektrárnách či vyšší expozici při zpracování nukleárního odpadu (30, 31). Vyšší mortalita na karcinom pankreatu byla popsána u pacientů, kteří podstoupili radioterapii pro ankylozující spondylitidu a nádorová onemocnění (32).

Literatura

  1. Boring, C.C., Squires, T.S., Tong, T.: Cancer statistics, 1992. C.A. Cancer J. Clin., 42, 1992: 19 - 43
  2. Fontham, E.T.H., Correa, P.: Epidemiology of pancreatic cancer. Surg. Clin. in Amer., 69, 1989: 551 - 567
  3. Zavoral, M.: Nádory pankreatu, žlučového ústrojí a Vaterovy papily. In: Mařatka, Z.: Gastroenterologie. Karolinum, Praha, 1999: 385 - 405
  4. Lowenfels, A.B., Maisonneuve, P., Cavallini, G., Ammann, R.W., Lankisch, P.G., Andersen, J.R., Di Magno, E.P., Andrew-Sandberg, A., Domellof, L. and The International Pancreatitis Study Group: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. New Engl. J. Med., 328, 1993: 1433 - 1437
  5. Ghadirian, P., Boyle, P., Simard, A. et al.: Reported family aggregation of pancreatic cancer within a population based case control study in the Francophone community in Montreal, Canada. Int. J. Pancreatol., 10,1991: 183 - 196
  6. Lynch, H.T., Fitzsimmons, M.L., Smyrk, T.C., et al.: Familial pancreatic cancer: clinicopathologic study of 18 nuclear families. Am. J. Gastroenterol., 85, 1990: 54 - 60
  7. Comfort, M.W., Steinberg, A.G.: Pedigree of a famuily with hereditary chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterology, 21, 1952: 54 - 63
  8. Bartholomew, L.G., Gross, J.B., Comfort, M.W.: Carcinoma of the pancreas associated with chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterology, 35, 1958: 473 - 477
  9. Castleman, B., Scully, R.E., McNeeley, B.U.: Case records of the Massachussets General Hospital, Case 25-1972. New Engl. J. Med., 286, 1972: 1353 - 1359
  10. Lynch, H.T., Voorhees, G.J., Lanspa, S.J. et al.: Pancreatic carcinoma and hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a family study. Cancer, 52, 1985: 271 - 273
  11. Jagelman, D.G., DeCosse, J.J., Bussey, H.J.R. and the Leeds Castle Polyposis Group: Upper gastrointestinal cancer in familial adenomatous polyposis. Lancet, 1, 1988: 1149 - 1151
  12. Lynch, H.T., Fusaro, R.M.: Pancreatic cancer and the familial atypical multiple mole melanoma. (FAMM) syndrome. Pancreas, 6, 1991: 127 - 131
  13. DerKinderen, D.J., Koten, J.W., Wolterbeek, R. et al.: Non ocular cancer in hereditary retinoblastoma survivors and relatives. Ophtal. Paed. Genet., 8, 1987: 23 - 25
  14. Adami, H.O., McLaughlin, J., Ekbom, A. et al.: Cancer risk in patients with diabetes mellitus. Cancer Causes Control. 2, 1991: 307 - 314
  15. Bell, R.H., Strayer, D.S.: Streptozocin prevents development of nitrosamine-induced pancreatic cancer in the syrian hamster. J. Surg. Oncol., 24, 1983: 258 - 262
  16. Cuzick, J., Babiker, A.G.: Pancreatic cancer, alcohol, diabetes mellitus and gallbladder disease. Int. J. Cancer, 43, 1989: 415 - 421
  17. Hyvarinen, H., Partanen, S.: Association of cholecystectomy with abdominal cancers. Hepatogastroenterology, 34, 1987: 280 - 284
  18. Mack, T.M., Yu, M.C., Hanisch, R. et al.: Pancreas cancer and smoking, beverages and past medical history. J. Nat. Cancer Inst., 76, 1986: 49 - 60
  19. Marighini, A., Thiruvengadam, R., Melton, L.J. et al.: Pancreatic cancer risk following gastric surgery. Cancer, 60, 1987: 245 - 247
  20. Wynder, E.L.: An epidemiological evaluation of the causes of cancer of the pancreas. Cancer Res., 35, 1975: 2228 - 2233
  21. Doll, R., Peto, R.: Mortality on relation to smoking. 20 years' observation on male British doctors. Br. Med. J., 1976: 1525 - 1536
  22. Zatonski, W., Przewozniak, K., Howe, G.R. et al.: Nutritional factors and pancreatic cancer: a case controlv study from south-west Poland. Int. J. Cancer, 48, 1991: 390 - 394
  23. Gudjonsson, B.: Cancer of the pancreas - 50 years of surgery. Cancer, 60, 1987: 2438 - 2441
  24. Douglad, B.R., Woutersen, R.A., Jansen, J.B.M. et al.: Modulation by CR 1409 (lorglymide), a cholecystokinin receptor antagonist of trypsin enhanced growth of asazerine-induced putative 24 - neoplastic lesions in rat pancreas. Cancer Res., 49, 1989: 2438 - 2441
  25. Roebuck, B.D.: Dietary fat and the development of pancreatic cancer. Lipids, 27, 1992: 804 - 806
  26. Lin, R.S., Kessler, I.: A multifactorial model for pancreatic cancer in man. JAMA, 245, 1981: 147 - 152
  27. Norell, S., Albholm, A., Lin, R. et al.: Occupational factors and pancreatic cancer. Br. J. Industr. Med., 43, 1986: 775 - 778
  28. Silverstein, M., Park, R., Marmor, M. et al.: Mortality among bearing plant workers exposed to metalworking fluids and abrasives. J. Occup. Med., 30, 1988: 706 -714
  29. Hoar, S.K., Pell, S.: A retrospective cohort study of mortality and cancer incidence among chemists. J. Occup. Med., 23, 1981: 485 - 494
  30. Angevine, D.M., Jablon, S.: Late radiation effects iof neoplasia and other diseases in japan. Ann. NY Acad. Sci., 114, 1964: 823 - 831
  31. Smith, P.G., Douglas, A.J.: Mortality of workers at the Sellafield plant of British nuclear fuels. Br. Med. J., 293, 1986: 845 - 854
  32. Court-Brown, W.M., Doll, R.: Mortality from cancer and other causes after radiotherapy for ankylosing spondilitis. Br. Med. J., 2, 1965: 1327 - 1332.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.
II interní oddělení ÚVN
Subkatedra gastroenterologie IPVZ
U vojenské nemocnice 1200
169 01 PRAHA 6
E-mail: zavormir@uvn.cz

Endoskopická diagnostika karcinomu pankreatu

Zavoral, M.

II. interní oddělení ÚVN, Subkatedra gastroenterologie IPVZ
Přednosta: MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je v současnosti nejspolehlivější vyšetřovací metodou v diagnostice nádorových onemocnění pankreatu. Důvodem je skutečnost, že většina typů pankreatických nádorů jsou adenokarcinomy, které zřejmě vznikají v duktálním epitelu. Změny retrográdního pankreatogramu chybějí při nádorech, které nevznikají ve vývodném systému nebo jsou lokalizovány v processus uncinatus. Karcinom pankreatu může způsobit změny pankreatického i žlučového vývodného systému. Rozeznáváme čtyři hlavní typy pankreatogramu při karcinomu:
1. stenozující (nejčastější) bez přerušení nebo s přerušením kontrastní náplně
2. obstrukční (chybí náplň periferního úseku)
3. postupné zúžení s předčasným ukončením náplně (tapering)
4. kavernózní (1).

Zakončení kontrastní náplně při nádorovém bloku Wirsungova vývodu (DW) je u většiny pacientů klínovité, excentrické, s nepravidelnými okraji. Pro karcinom pankreatu svědčí dlouhá nepravidelná stenóza DW s přerušením nebo bez přerušení kontrastní náplně a stenóza suprapapilárního úseku choledochu s nepravidelnými okraji (double duct sign) (obr. 1). Neexistuje však pankreatikogram zcela specifický pro karcinom a kromě toho se může vyskytovat karcinom a chronická pankreatitida společně (2). Metaanalýza retrospektivních studií stanovila senzitivitu ERCP pro diagnózu pankreatického karcinomu 92 % u více než 500 nemocných při specificitě 96 % (3). Neshody tvoří nálezy falešně negativní. Nádory hlavy pankreatu, které přecházejí na stěnu duodena, se projevují jeho deformací, zúžením a popřípadě dalším šířením do lumen duodena. V těchto případech se uplatní v diagnostice karcinomu pankreatu i vlastní duodenoskopie během ERCP s možností odběru bioptických vzorků z postiženého úseku duodena. Pankreatický sekret aspirovaný při ERCP můžeme vyšetřovat specializovanými biochemickými a imunochemickými metodami. Tyto metody jsou však omezeně dostupné a jejich diagnostický přínos je zatím malý.
U nemocných, kteří nejsou navržení k chirurgickému výkonu, je třeba usilovat o potvrzení povahy procesu histologickým, popřípadě cytologickým vyšetřením. ERCP umožňuje odběr tkáňových vzorků z lézí Wirsungova vývodu pomocí bioptických kleští, cytologického kartáče nebo použitím speciálního miniskopu, který zavádíme pracovním kanálem duodenoskopu přímo do pankreatických vývodů (4 - 7). Ačkoliv uváděné citlivosti jsou pouze v rozmezí 50 až 75 %, specificita se blíží 100 %, což činí z tohoto vyšetření užitečnou doplňkovou metodu při provádění ERCP vyšetření pacientů podezřelých na karcinom pankreatu.
Endoskopickou ultrasonografii (EUS) považujeme za nezastupitelnou vyšetřovací metodu ve stanovení předoperačního TN stagingu karcinomu pankreatu. U nádorů větších než 2 cm je detekce pomocí EUS 100 %, avšak u malých nádorů do 2 cm klesá diagnostická přesnost endosonografického zobrazení na méně než 30 % (8). Jelikož pankreas vyšetřujeme endosonograficky z mnoha pozic z duodena a ze žaludku, lze detailně zobrazit i struktury v těsném sousedství břišní slinivky: velké cévy, žlučový strom, parapankreatické mízní uzliny a jaterní tkáň. Endosonografický obraz karcinomu pankreatu je charakterizován hypoechogenní nebo smíšenou (hypo i hyperechogenní) tkání nádorové masy s neostrými a nepravidelnými okraji (obr. 2). Mohou být přítomny i kalcifikace a dilatace pankreatického vývodu nad ložiskem (9). Odlišení od chronické pankreatitidy je obtížné. Rozlišení mezi benigním a maligním procesem se považuje za možné u ložisek nad 3 cm v průměru (10). Ani invaze do cév však není příznak přísně specifický pro karcinom a může se vyskytnout i u zánětlivého procesu. Přesněji než CT vyšetření odliší nádorovou masu na podkladě karcinomu od infiltrace žlázy neuroendokrinními tumory (8, 11). Moderní přístroje s lineárními sondami umožňují provést FNAB nádorové masy nebo lokálních mízních uzlin (12, 13). Endosonografické přístroje opatřené sondami umožňující dopplerovskou analýzu pak používáme k vyšetření napadení cévních struktur nádorem (angioinvaze) (8). Endoskopická ultrasonografie je vyšetření, které klade vysoké nároky na znalosti i praktické zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Ty však dnes nejsou k dispozici lékařské veřejnosti, což výrazně limituje dostupnost této velmi přesné a bezpečné diagnostické metody.
pro zvětšení klikněte na obrázek
Obr. 1 - RTG neterminální stenózy distálního úseku choledochu s korespondující stenózou Wirsungova vývodu v oblasti hlavy pankreatu, tzv. double duct sign. Nález je charakteristický pro karcinom hlavy pankreatu. Obr. 2 - EUS obraz patologické masy v oblasti pankreatu. Charakteristické prvky (nehomogennost, hypoechogenita a infiltrace Wirsungova vývodu s choledochem) tohoto nálezu jsou typické pro pankreatický karcinom. Patrná jedna mízní uzlina pod hlavou pankreatu velmi suspektní z nádorové infiltrace (větší než 10 mm, kulovitý tvaz, hypoechogenní struktura

Literatura

  1. Zavoral, M.: Nádory pankreatu, žlučového ústrojí a Vaterovy papily. In: Mařatka Z. Gastroenterologie. Karolinum, Praha, 1999: 385 - 405
  2. Frič, P.: Klinický význam diagnostické a terapeutické endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie. In: Zavoral, M., Dítě, P., Špičák, J., Bureš, J., editoři: Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Grada-Avicenum, Praha, 2000: 135 - 148
  3. Athlin, L., Blind, P.J., Eriksson, S.: The value of routine biochemical tests in discriminating between malignant and begin pancreatic tumours. HPB Surgery, 5, 1994: 147 - 153
  4. Nakaziumi, A., Tatsuda, M., Jehara, H., Yamamoto, R., Takenaka, A., Kishigami, Y., Takemura, K., Okuda, S.: Cytologic examination of pure pancreatic juice in the diagnosis of pancreatic carcinoma. The endoscopic retrograde intraductal catheter aspiration cytologic technique. Cancer, 70, 1992: 2610 - 2614
  5. Venu, R.P., Geenen, J.E., Kini, M., Hogan, W.J., Payne, M., Johnson, G.K., Schmalz, M.J.: Endoscopic retrograde brush cytology. A new technique. Gastroenterology, 99, 1990: 1475 - 1479
  6. Scudera, P.L., Koizumi, J., Jacobson, I.M.: Brush cytology evaluation of lesions encountered during ERCP. Gastrointest. Endosc., 36, 1990: 281 - 284
  7. Riehman, J.F., Kohler, B.: Endoscopy of the pancreatic duct: value of different endoscope zypes. Gastrointest. Endosc., 39, 1993: 367 - 370
  8. Rosch, T., Swobodnik, W., Classen, M.: Transabdominal and Endoscopic Ultrasonography in pancreatic cancer. In: Beger, H.G., Warshaw, A.L., Buchler, M.W., Carr-Locke, D.L., Neoptolemos, J.P., Russell, Ch., Sarr, M.G., eds.: The Pancreas. Blackwell Science, Oxford, 1998: 953 - 965
  9. Zavoral, M.: Endosonografie trávicího ústrojí. In: Frič, P., Ryska, M., editoři.: Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha Publishing, Praha, 1996: 163 - 174
  10. Muller, M.F., Meyenberger, C., Bertschinger, P., Schaer, R., Marincer, B.: Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT and MR imaging. Radiology, 190, 1994: 745 - 751
  11. Dunnick, N.R., Long, J.A., Krudy, A., Sawaker, T.H., Doppman, J.L.: Localizing inzulinomas with combined radiographic methods. Am. J. Radiol., 155, 2000: 747 - 752
  12. Chang, K.J., Alisers, C.G., Erickson, R.A., Butler, J.A., Wuerker, R.B., Lin, F.: Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of pancreatic carcinoma. Am. J. Gastroenterol., 89, 1994: 263 - 266
  13. Tio, T.L., Sie, L.H., Tytgat, G.N.: Endosonography and cytology in diagnosis and staging pancreatic body and tail carcinoma. Preliminary results of endosonographic puncture. Dig. Dis. Sci., 38: 59 - 64.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.
II interní oddělení ÚVN
Subkatedra gastroenterologie IPVZ
U vojenské nemocnice 1200
169 01 PRAHA 6
E-mail: zavormir@uvn.cz

Zobrazovací metody v diagnostice karcinomu pankreatu

Filipová H., Dutka J., Fendrych P., Peregrin J.

Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie
Přednosta: Doc. MUDr. Jan Peregrin, DrSc, IKEM Praha

Výskyt karcinomu pankreatu v posledních letech výrazně narůstá, v USA je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění. Je častější u mužů, dvě třetiny případů se diagnostikují po šedesátém roce věku, v současnosti však není vzácný ani v mladších věkových skupinách a stále častější je jeho výskyt i u žen. Naprostá většina nádorů vychází z duktálního epitelu, pouze asi 1 % z acinů. 70-80 % nádorů se vyskytuje v hlavě pankreatu, 15-20 % v těle a 5 % v kaudě pankreatu. Asi 20 % všech nádorů postupně infiltruje celou žlázu. (1, 2, 5). Histologicky představuje více než 90 % všech nádorů adenokarcinom.
Nádory pankreatu mohou být dlouho němé, pouze nádory hlavy pankreatu a nádory těsně v sousedství Vaterské papily se manifestují poměrně časně, protože mohou být příčinou obstrukce žlučových cest (1, 9). Časná diagnostika karcinomu pankreatu je i přes veškerý pokrok ve zobrazovacích metodách velmi svízelná. V diagnostickém zobrazování se uplatňují především metody neinvazivní, mezi které patří ultrasonografie (dále US), výpočetní tomografie (dále CT), magnetická rezonance (dále MR), pankreatické vývody lze zobrazit MR cholangiopankreatikografií (dále MRCP). Z invazivních metod stojí v popředí endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (dále ERCP) a angiografie.

Ultrasonografie

Je obvykle prvním vyšetřením, ke kterému pacient přichází pro svou neinvazivnost, snadnou dostupnost a opakovatelnost. U nádoru slinivky břišní je nejobvyklejším nálezem neostře ohraničené hypoechogenní ložisko. Vzhled ložiska a případné další změny jsou ovlivněny jeho velikostí, lokalizací a vztahem k okolním strukturám. Malé nádory většinou nezpůsobují lokální zvětšení postižené oblasti, nejsou-li přítomny nekrózy, bývají obvykle homogenní. Pro přítomnost nekróz svědčí nehomogenita ložiska s okrsky výrazněji snížené echogenity. Kalcifikace v nádoru jsou poměrně vzácné (1, 5, 6). U téměř 80 % (1) pacientů s nádorem lokalizovaným v hlavě pankreatu nacházíme dilataci žlučových cest a případně i žlučníku a hlavního pankreatického vývodu. Nádory lokalizované v těle a ocasu slinivky se zobrazují podstatně obtížněji, a to zejména pro obvykle velké množství artefaktů způsobených přítomností obsahu plynu v trávicí trubici. Diagnostika karcinomu pankreatu v terénu chronické pankreatitidy je mimořádně obtížná a odlišení zánětlivé a nádorové infiltrace je prakticky nemožné. UZ významně přispívá k detekci metastáz do jater, kdy zobrazí asi 75 % ložisek při transabdominálním a až 95 % při peroperačním vyšetření(1). Podstatně menší je senzitivita metody při hodnocení lymfadenopatie a postižení tuku retroperitonea. Dopplerovské vyšetření je využíváno pro určení vztahu nádoru k cévním strukturám, zde však je často obtížné rozlišit angioinvazi a kompresi nádorem (5). Diskutabilní je otázka UZ cílené punkce nádorů tenkou jehlou pro cytologické vyšetření. Jeho výtěžnost je poměrně malá a nebezpečí možných komplikaci, včetně rozsevu nádorových buněk relativně vysoké (3, 7). UZ je metodou, více než jiné zobrazovací postupy, závislou na zkušenosti examinátora a zobrazitelnosti vyšetřované oblasti. V optimálním případě je senzitivita metody v diagnostice nádorů slinivky břišní kolem 90 %, specificita kolem 95 %(1, 5).

Výpočetní tomografie

V diagnostice karcinomu pankreatu je CT metodou první volby pro svou vysokou senzitivitu. Pro stanovení diagnózy je zásadní použití vyhovující techniky, kterou v současné době představuje vyšetření spirální technikou a v poslední době i multi-slice technikou u nově konstruovaných přístrojů. Podání kontrastní látky perorálně i intravenózně (i. v.) je podmínkou. V CT obraze je známkou expanzivního procesu rozšíření postižené oblasti, změna kontury slinivky, avšak nádory menší ne 2,5 cm v průměru tyto změny nepodmiňují. Denzita nádorové tkáně je přibližně stejná jako tkáně pankreatu, proto se nativně většina malých lézí nezobrazuje. Při difúzní infiltraci pankreatu tukem se však nádor vzhledem k odlišné denzitě lépe diferencuje (1, 6). Nádory pankreatu jsou hypovaskulární, proto je vyšetření po i.v. podání kontrastní látky podmínkou. V kapilární fázi dochází k zvýšení denzity zdravé tkáně pankreatu a nádor se tak stává proti okolí hypodenzním. Nepřímými známkami expanze pankreatu jsou stejně jako při sonografii případné dilatace žlučových cest a pankreatického vývodu. Využitím spirálního CT v kombinaci s dynamickým vyšetřením se výrazně zvyšuje jednak vlastní zobrazení i menších nádorů, jednak případné postižení okolních struktur. Tak lze získat podstatně více informací o infiltraci tukové tkáně a posoudit případnou angioinvazi (10, 11, 12). Pro průkaz lymfadenopatie a jaterních metastáz je metoda vysoce citlivá. Senzitivita CT (při využití spirálního případně multi-slice CT a dynamického vyšetření), a to zejména s ohledem na resekabilitu, je vyšší než 90 %.

Magnetická rezonance

Zobrazování pomocí MR se v posledních letech stále více uplatňuje pro svou neinvazivnost, možnost měření v různých rovinách s využitím různých parametrů měřicích sekvencí, zdokonalování konstrukce přístrojů a vývojem nových měřicích postupů i při diagnostickém zobrazování slinivky břišní. Nádory lze spolehlivě detekovat již na nativních obrazech, kde jsou na T1 vážených obrazech hypointenzní, na T2 převážně hyperintenzní s lépe vynikající vnitřní strukturou. Použití kontrastních látek neovlivňuje významnějším způsobem senzitivitu ani specificitu zobrazení nádorů (1, 2). Při současném využití techniky MRCP lze velmi uspokojivě zobrazit i pankreatické vývody a žlučovody a hodnotit jejich morfologii, lokalizovat případné stenózy a vztah nádorových ložisek k nim. MR angiografie pak dává dostatek informací o cévních strukturách, zejména o případné angioinvazi, a to především žilní, která je častější a při angiografii ne vždy dostatečně průkazná (2). Velmi přínosná je možnost detekce metastatického postižení jater, zvolením správného postupu lze poměrně spolehlivě prokázat i infiltraci retroperitoneální tukové tkáně a mízních uzlin (8).

ERCP

Je jedinou metodou přímého zobrazení pankreatických vývodů. Proti předchozím je však invazivní a jako taková může být i zdrojem komplikací. Nejčastějším příznakem nádoru je obstrukce pankreatického vývodu, který je buď zcela přerušen, nebo různým způsobem deformován. Na rozdíl od obstrukcí při chronické pankreatitidě jsou nádorové stenózy pouze v omezeném úseku a větve pankreatického vývodu v okolí jsou roztlačeny. V terénu chronické pankreatitidy je však odlišení nádorové a zánětlivé stenózy prakticky nemožné. U nádoru s nekrózami se mohou někdy plnit dutiny, v případě destrukce tkáně v oblasti nádoru nedochází k naplnění větví v okolí jinak intaktního hlavního vývodu (1). V posledních letech se význam diagnostického ERP významně snižuje a metoda je využívána spíše jako terapeutická, její diagnostický přínos je stále častěji nahrazován MRP (2, 9).

Angiografie

Prováděna je zejména jako anatomická studie před případným chirurgickým zákrokem, její diagnostický přínos je dnes téměř beze zbytku nahrazen metodami neinvazivními - zejména CT a MR(2, 10).

Literatura

  1. A Text Book of Radiology and Imaging ed. by Sutton D. Churchill Livingstone, London, 1993, Vol.1, Part 4, s. 1019-1021
  2. Catalano C., Pavone P., et al.: Pancreatic adenocarcinoma: combination of MR imaging, MR angiography and MR cholangiopancreatography for he diagnosis and assessment of resecability. Eur.radiol. 1998, 8, s. 428-434
  3. Caturelli E., Rappaci G. L., et.al.: Malignant seeding after fene - needle aspiration biopsy of the pancreas, Diagn Imaging Clin Med 1985, 54, 2, s. 88-91
  4. Clinical MR Imaging: a practical approach, ed . by Reimer P, Parziel P.M., Stichnoth F.-A.,Springer -Verlag , Berlin 1999, s. 276-7
  5. Diagnostic Ultrasound , ed. by Rumack C. M., Wilson S. R., Charboneau J. W., Mosby 1998, Vol.1, s. 225 - 232
  6. Gastrointestinal and Urogenital radiology ed. by Lunderquist A., Pettersson H., NICER Series on Diagnostic Imaging, Merit Communications, London 1991, s. 163-195
  7. Levin D. P., Bret P. M.: Percutaneous fine - needle aspiration biopsy of the pancreas resulting in death, Gastrointest Radiol, 1991, 16, s. 67-69
  8. Lewis T. J., Semelka R. C.: Fast MR Imaging of the Pancreas and Spleen. Imaging Decisions MRI, Schering, 1999, 3, 3, s. 2-15
  9. Matthew A.B., Ferrucci J.T.: MR cholangiopancreatography challenges invasive methods, Diagnostic Imaging, 1998, s. 32-36
  10. Mc Nulty N. J., Francis I. R., et al.: Multi-Detector Row Helical CT of the Pancreas: Effect of Contrast-enhanced Multiphasic Imaging on Enhancement of the Pancreas, Peripancreatic Vasculature, and Pancreatic Adenocarcinoma. Radilogy 2001, 220, 1, s. 97-102
  11. Murcia M. N., Jeffrey B. R., et al.: Multidetector CT of the Pancreas and Bile Duct Systém: Value of Curved Planar Reformations. AJR, 176, s. 689-693
  12. Waytt S. H., Fishman E.K.: Spiral CT of Pancreas, Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 1994, 15, 2., s. 122-132

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Helena Filipová
IKEM, Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4

Radikální a paliativní léčba duktálního karcinomu pankreatu

V. Visokai, L. Lipská

Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha
Přednosta: Prim. MUDr. Vladimír Visokai, CSc.

Karcinom pankreatu (CaP) patří v rozvinutých zemích k nejzhoubnějším nádorům a je na 4.-5. místě jako příčina smrti u malignit.
Prognóza tohoto onemocnění zůstává velmi nepříznivá a výsledky léčby jsou značně neuspokojivé i přesto, že v posledních letech došlo ve specializovaných centrech ke zvýšení 5 letého přežití z 5 % na 20 % - 40 % a snížení mortality z 50% na 0 %-5 % v současnosti (Tsuchiya, Beger).
Co se změnilo v posledních dvou dekádách v diagnostice a léčbě CaP?
Díky rozvoji zobrazovacích technik, CT, endosonografii, UZ vyšetření včetně laparoskopické UZ a laparoskopie, došlo k významnému zpřesnění diagnózy i stagingu onemocnění. To umožní stanovit resekabilitu resp. nonresekabilitu nádoru (laparoskopický průkaz karcinózy peritonea, detekce drobných jaterních metastáz laparoskopickým UZ vyšetřením) a s uplatněním invazivních endoskopických metod lze, např. zavedením stentu do žlučových cest, předejít operaci u pokročilých stadií onemocnění. Zdokonalení chirurgické strategie, rozvoj intenzivní a nutriční pooperační péče se projevilo významným poklesem morbidity i mortality po operacích.

Vývoj chirurgické léčby duktálního karcinomu hlavy pankreatu

Koncem padesátých let dosahovala mortalita po duodenopankreatektomiích (DP) až 51% a po totálních pankreatektomiích (TP) 61% (Craighead). Vzhledem k nízké resekabilitě s vysokou mortalitou i morbiditou po operacích CaP a zcela neuspokojivým výsledkům 5letého přežití byly návrhy vyhnout se zcela resekčním operacím (Crille 1970, Shapiro 1975, Gudjonsson 1978). Tento názor byl podpořen i prací Cohena (1984) který uvádí 5leté přežití 0 % po konvenční DP, pokud byla v resekátu nalezena byť i jediná nádorově infiltrovaná uzlina. Vysoké procento lokálních recidiv po resekcích CaP vedlo k domněnce multifokálního růstu CaP a proto byly navrženy a prováděny totální pankreatektomie (Re Mine 1978, Moosa 1980, Brooks 1983). Tato domněnka však nebyla potvrzena ( Edis 1980, Andren-Sandberg 1983, Kummerle 1984). Gudjonsson (1987) analyzoval soubor 37 tisíc nemocných s CaP, ve kterém dosáhla resekabilita pouhých 3,5 % a 5 leté přežití (hlavně v důsledku lokálních recidiv) méně než 1%. Cubila (1980) prokázal perineurální šíření a postižení lymaftik ve více než 90 % a Nagai (1986) prokázal nádorovou invazi do přilehlých tkání pankreatu u tumorů menších než 1 cm. CaP metastázuje nejčastěji v 60 % do jater, intraperitoneální rozsev je udáván ve 40%, stejně často metastazuje do plic. Tepper (1976), Sindelar (1989) uvádí výskyt lokálních recidiv v 50% ! Herter (1982) dokonce přisuzoval 5leté přežití po resekcích pro duktální CaP spíše biologické aberaci, než efektu chirurgické léčby. Tyto názory však nebyly všeobecně akceptovány.
Na druhé straně snaha zlepšit osud nemnocných a předejít vzniku lokálních recidiv vedla řadu chirurgů k zavedení extenzivních operací spočívajících hlavně v rozsahu lymfadenektomie (LE) regionální, ale i juxtaregionální, včetně resekcí portomesenterické žíly i tepen (hepatické, horní mesenterické a tr. coeliacus).
Významným mezníkem v pankreatochirurgii a průkopníkem extenzivní chirurgie je J.G. Fortner (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY), který v roce 1973 publikoval taktiku jím navržené operace, kterou nazval regionální pankreatektomie. Princip operace spočíval v subtotální, nebo totální pankreatektomii s dodržením vzdálenosti resekční linie 4 cm od makroskopického okraje tumoru a s en bloc odstraněním přilehlých tkání a spádových mízních uzlin. Součástí každé en bloc resekce je resekce pankreatického segmentu portální žíly s end to end anastomózou (Typ I) bez použití žilní náhrady, odstranění veškerých měkkých tkání naléhajících na velké cévy této oblasti (tepna jaterní, horní mesenterická a tr. coeliacus), v případě známek nádorové invaze jsou tyto tepny resekovány s následnou cévní rekonstrukcí (Typ II). Součástí operace je lymfadenektomie retroperitonea od bránice kaudálně podél aorty a dolní duté žíly až k odstupu a. mesent. inf., laterálně je hranice exenterace do úrovně renálních hilů. Součástí operační taktiky je požadavek neporušit celistvost nádoru nebo mízních uzlin s cílem předejít implantaci nádorových buněk v průběhu operace. Mortalita v počátečním období byla 32 %, v posledních 5 letech (z r. 1984) klesla na 8 % ! Pěti leté přežití stouplo z 0 %-1 % na 20 %. Je nutné však zdůraznit, že u 90% nemocných v sestavě se jednalo o pokročilý karcinom ve stadiu II a III.
Fortnerova regionální pankreatektomie se stala základním modelem extenzivní pankreatochirurgie a byla široce akceptována. Zejména práce japonských chirurgů a jejich výsledky demonstrují oprávněnost extenzivní duoenopankreatektomie (Manabe 1989, Kayahara 1993, Nakao 1995, Nagakawa 1996 a další). V západních zemích výsledky po extenzivních DP nesplnily očekávání a postupně došlo k omezení extenzivity při DP.
Ishikawa (1996) ve skupině 81 nemocných s CaP prokázal nádorové postižení uzlin u 59 nemocných (73%) a 5 leté přežití po extenzivní DP je 59 % u nemocných s negativním nálezem v uzlinách, 47 % u nemocných s pozitivitou v 1-3 uzlinách, ale jen nad 6 % s pozitivitou ve 4-7 uzlinách a 0 % u nemocných s pozitivitou v 8 a více uzlinách.
Rovněž Tsuchiya (1986), Trede (1990), Cameron (1991) udávájí 5leté přežití 57 % u nemocných bez postižení lymfatik.
Avšak vzhledem k tomu, že se nejedná o prospektivní randomizované studie, jsou tyto výsledky přijímány s jistou rezervovaností.
Je k dispozci multicentrická, randomizovaná a prospektivní studie (1998) autorů Pedrazzoli, DiCarlo, Dionigi, Mosca, Pederzoli, Pasquali (Italie), Kloppel, Dhaene (Kiel) a Michelassi (Chicago). Do studie bylo zařazeno 81 nemocných s duktálním Ca hlavy pankreatu, u 40 nemocných byla provedena DP se standardní LE a u 41 s extenzivní LE. Studie neprokázala statisticky významné rozdíly v délce operace, krevních ztrátach, v morbiditě ani mortalitě. Analýzy prokázaly delší přežití u nemocných s pozitivitou v uzlinách po extenzivní LE oproti standardní LE. Křivka přežití u nemocných s pozitivitou v uzlinách po extenzivní LE byla shodná s křivkou přežití u nemocných s negativními uzlinami.
Další významný pokrok v pankreatochirurgii zavedli Traverso a Longmire, kteří popsali v r. 1978 pylorus zachovávající modifikaci DP dle Whippla.
Zachování antropylorické části žaludku s částí duodena snižuje výskyt postresekčních komplikací, snižuje výskyt ulcerací v anastomóze a významně zlepšuje kvalitu života (Newman 1983, Itani 1986, Hunt 1989, Kozuschek 1994). Onkoradikalita této operace je stejná jako u klasické DP ( Mc Afee 1989, Takada 1993, Mosca 1997), s výjimkou tumorů postihujících proximální část hlavy s invazí do stěny duodena.
Je však zřejmé, že i přes rozšíření chirurgické radikality jsou výsledky u CaP ve srovnání s léčbou jiných malignit stále velmi nepříznivé. Jako významně nepříznivé prognostické faktory pro délku přežití po DP jsou udávány hlavně pozitivita nádoru v uzlinách, grading nádoru a velikost tumoru > 2,5 cm, přítomnost nádoru v resekční linii, cévní invaze, invaze nádoru přes kapsulu do přilehlých tkání, krevní transfuze > 2 jednotky, nedostatečný rozsah resekce.

Chirurgické standardy v léčbě duktálního karcinomu hlavy pankreatu

V současnosti musí chirurgické léčba splňovat kritéria dostatečné radikality, která je vyjádřena nepřítomností nádoru v okrajích resekátu (R) a rozsahem dissekce lymfatik (D).

Radikalita resekce R :
R 0 - nepřítomnost nádorových buněk v resekční lini (mikroskopicky)
R 1 - mikroskopicky prokázaná přítomnost nádorových buněk v resekční linii
R 2 - makroskopicky je část tumoru neodstraněna

Extenzivita resekce je dána rozsahem dissekce lymfatik (D). Používáním různých stagingových systémů, např. japonského Japanese Pancreas Society (JPS) a International Union Against Cancer (IUCC) používaným v Severní Americe a v Evropě, může dojít k jistým rozdílům v klasifikaci i rozsahu dissekce.
D0 - resekce bez lymfadenektomie, uzliny regionální ponechány
D1 - resekce s dissekcí lymfatik v rozsahu N 1, supra a infrapankreatických, pylorických, peridochických, horních mesenterických a coeliackých D2 -D3 resekce s dissekcí juxtaregionálních uzlin N 2-N3, paraaortálních od bránice pod a.mesent.inf., z oblasti hepatálního hilu, a laterálně do úrovně renálních hilů, s resekcí cév, včetně v. cava inf.
Dle UICC (TNM) klasifikace se v lymfatickém systému vyhodnocují pouze regionální uzliny(N), k nimž řadí u nádorů hlavy :
- horní, nad hlavou a tělem pankretu
- dolní, pod hlavou a tělem pankreatu
- přední pankretikoduodenální, pylorické a horní mesenterické
- zadní pankretikoduodenální, peridochické a horní mesenterické
- coeliacké

V současnosti rozlišujeme DP dle rozsahu provedené lymfadenektomie D :
- konvenční, D0 bez lymfadenektomie - úroveň 50. let minulého století
- standardní, D1 resekce s odstraněním uzlin v rozsahu N 1
- extenzivní, D2-D3 resekce s LE uzlin N1- N2+N3

Dle Begera (Ulm) nezbytnou součástí Ro resekce je dissekce uzlin v rozsahu N1-N2.

Karcinom těla a kaudy pankreatu

Výskyt karcinom pankreatu v této lokalizaci je podstatně nižší, než v hlavě. Brennan (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center1996) v sestavě 1981 nemocných s duktálním CaP udává jeho lokalizaci v těle a kaudě v 25%. Prognóza nemocných u Ca těla a kaudy je daleko nepříznivější ve srovnání s karcinomem hlavy pankreatu. Je to dáno kombinací všech výše uvedených nepříznivých faktorů CaP s nepříznivou lokalizací nádoru. To má za následek, že v době, kdy se nádor projevuje symptomaticky, je téměř vždy neresekabilní. 5leté přežití nemocných s Ca těla a kaudy je raritní (Nordback 1992, Dalton 1992, Johnson 1993). Resekabilní asymptomatické nádory jsou diagnostikovány obvykle náhodně.

Paliativní léčba karcinomu pankreatu

Vzhledem k nízké resekabilitě CaP, která přes všechno úsilí dosahuje v současností 10%-30%, je nezbytné zajistit přiměřenou kvalitu zbytku života paliativní léčbou u většiny takto nemocných. Analýza výsledků po paliativních DP prokázala stejnou morbiditu i mortalitu jako u radikálních operací se signifikantně delším přežíváním ve srovnání s paliativními operacemi (Potts 1990, de Rooij 1990, Lillemoe 1996). Je však nutné si uvědomit, že do sestavy byly zařazeni nemocní po DP, u kterých byla pozitivita nádoru v linii resekce. Pozitivitou nádoru v okraji resekátu se řadí tyto operace k paliativním. V současnosti panuje shoda, že paliativní DP nejsou indikované. U nemocných s karcinózou peritonea, jaterními i jinými vzdálenými metastázami je předpokládaná délka života velmi limitovaná. Proto je nezbytné minimalizovat frekvence i délku hospitalizací.
Pokud je stanovena inoperabilita CaP peroperačně, je nezbytnou součástí laparotomie provedení biliodigestivní spojky k vyřešení ikteru a současně konstrukcí gastroenteroanastomózy (GEA) předejít poruše evakuace žaludku, i když v době operace nejsou známky obstrukce duodena, a event. chemická splanchicektomie. Poruchy evakuace žaludku v důsledku stenózy duodena jsou udávány až v 50% (Brooks 1981, Sarr 1981). Prostá explorativní laparotomie je obhajitelná pouze ve zcela výjimečných případech.

Cílem paliativní léčby u nemocných s neresekabilním CaP je odstranit, či alespoň zmírnit tři hlavní symptomy tohoto onemocnění :
a) obstrukční ikterus je nejčastějším symptomem u tumorů hlavy pankreatu. Paliativní řešení ikteru endoskopickou nebo perkutánní drenáží má excelentní výsledky, úspěšnost léčby dosahuje až 90 % (Watanapa 1996) s nízkým výskytem komplikací. Nevýhodou této metody je nutnost rehospitalizací a nemožnost endoskopicky řešit stenózy duodena. Chirurgická léčba ikteru spočívá v konstrukci biliodigestivní anastomózy, jako nejvýhodnější se jeví konstrukce choledocho (hepatiko) jejunoanastomózy na exkludovanou kličku dle Rouxe, kdy recidiva ikteru dosahuje pouhé 2 % (Lillemoe 1993).
b) stenózy duodena - zajištění evakuace žaludku konstrukcí GEA by měla být obligatorní u všech operovaných nemocných s neresekabilním CaP bez ohledu, zda v době operace jsou známky stenózy duodena. Jako nejvhodnější se jeví konstrukce zadní retrokolické GEA (Lillemoe 1995,Johns Hopkins Hospital, Baltimore) . Donedávna to byla jediná paliativní procedura u CaP kterou nelze provést jinak než chirurgicky. V poslední době byly vyvinuty samoexpandibilní stenty, které lze zavést endoskopicky, jistou nevýhodou metody je jejich vysoká cena.
c) zmírnění bolestí - bolest patří k významným projevům u nemocných s inoperabilním CaP, přesto v době stanovení diagnózy až 40% nemocných je bez bolesti a pouze 10% nemocných udává bolesti silné (Hudis 1991). V závislosti na lokalizaci tumoru však bolest může být dominantním steskem takto nemocných. Bolest u CaP je špatně ovlivnitelná běžnou analgetickou léčbou. Velmi dobré výsledky s ústupem bolestí jsou udávány po neurolýze sympatického céliakálního plexu 50% alkoholem. Perkutánní neurolýza pod CT kontrolou má úspěšnost až v 90 % (Brown 1987, Lebovits 1989). Chemickou peroperační splanchnicektomii jako součást komplexní paliativní chirurgické léčby uvedl Copping 1969. Metoda nemá vliv na morbiditu nebo mortalitu, nebyly publikovány žádné komplikace a nesporně pozitivně ovlivní kvalitu života nemocných a je široce aplikovaná.

Závěr

Pankreatochirurgie v posledních desetiletích zaznamenala nebývalý rozmach, kdy rozvoj chirurgické taktiky, zpřesnění anatomických znalostí, zejména zmapovaním lymfatických drenážních cest této oblasti, rozvojem zobrazovacích technik, ale i zkvalitněním pooperační péče umožnily provádění extenzivních resekcí, které jen stěží bude možné dále rozšiřovat. Nesporně průlomové je snížení mortaliy po operacích, která v současnosti ve specializovaných centrech je v rozmezí 0 %-5 %, resekabilita dosahuje10 %-30 %, morbidita však stále kolísá v rozmezí 25 %-50 %. Výsledky léčby u karcinomu pankreatu však zůstavají i nadále velmi neuspokojivé. Pěti leté přežití v současnosti dosahuje 20 %-40 % oproti 0 %-1 % v padesátých letech minulého století. Příčina tohoto nepříznivého stavu je zřejmě dána biologickou povahou nádoru, jeho agresivním prorůstáním do okolních tkání, postižením lymfatik již v časném stadiu jeho vývoje, perineurálním šířením, invazí do cév, metastatickým postižením jater a peritonea. Zlepšení prognózy přežití pouze dalším rozšiřováním extenzivity resekcí nelze reálně předpokládat. Řada studií prokazuje přínos multimodálních léčebných postupů, adjuvantní i neodajuvantní chemo radioterapie (včetně intraoperačního ozáření operačního pole), imunomodulace, techniky lokoregionální chemoterapie cestou a. hepatica, resp. v. portae . Nelze opomenout perspektivy výzkumu na úrovni buněčné biologie, molekulární genetiky, cytokinů, růstových faktorů, enzymů (matrix metalloproteináz a jejich inhibitorů), které otevírají další možnosti zlepšení osudu nemocných s duktálním karcinomem pankreatu.
Na chirurgické klinice 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze provádíme v léčbě duktálního CaP i periampulárních malignit standardně duodenopankreatektomie v rozsahu D1. Extenzivitu dissekce uzlin rozšiřujeme do N2 (obrázek), do oblasti jaterního hilu, uzlin paraaortálních a perikaválních do odstupu v. renalis a kaudálně k odstupu a.mesent. inf. Rozšíření LE nám brání obavy z rizika vzniku těžkých průjmů v důsledku denervace splanchnické oblasti. V literatuře jsme nalezli sdělení Kawarady a spol. (Digestion 1999;60 (suppl 1): 120-125) kdy rozsah dissekce je mezi D1 a D2 a je totožný s rozsahem dissekce prováděné na naší klinice.

Seznam literatury u autora
pro zvětšení klikněte na obrázek

Obrázek č.1: Pylorus zachovávající D1 duodenopankreatektomie (vlastní sestava)

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Vladimír Visokai, CSc.
Chirurgická klinika 1.LFUK a FTN
Vídeňská 800 - 140 59 Praha 4

Terapie bolesti u karcinomů pankreatu a chronické pankreatitidy

Michálek, P. 1, Dutka, J. 2, Vondráčková, D. 3

1ARO Nemocnice Na Homolce, Praha
Přednosta: MUDr. Milan Ročeň
2Základna radiodiagnostika a intervenční radiologie IKEM, Praha
Přednosta: Doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc.
3 Centrum bolesti FN Bulovka, Praha
Přednosta: MUDr. Dana Vondráčková

Souhrn

Práce popisuje možnosti komplexní analgetické léčby u bolestivých stavů při nádorech pankreatu a algickém syndromu u nemocných s chronickou pankreatitidou. V práci jsou shrnuty konzervativní, adjuvantní a invazivní léčby, indikace a efektivita jednotlivých algeziologických postupů, načasování neurolytické blokády plexus coeliacus, její efektivita a význam pro zlepšení celkové kvality života pacienta (3).

Úvod

Zhoubné novotvary slinivky břišní se vyskytují poměrně často. Ve vyspělých zemích jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na malignitu. Anatomická lokalizace primárního tumoru pankreatu má značný význam pro začátek klinické symptomatologie, stadium choroby v okamžiku diagnostiky a ve svém konečném důsledku pro délku přežití nemocného. Přibližně 70 % karcinomů pankreatu je lokalizováno v hlavě, 20 % v těle a pouze 10 % v kaudě. Pouze 10-20 % adenokarcinomů pankreatu lze v době stanovení diagnózy ošetřit radikálním resekčním výkonem. U zbylých více než 80 % nemocných je možné provádět pouze paliativní léčbu, jejíž součástí je léčba bolesti (3).
Chronická pankreatitida je u více než 70 % nemocných spojena s abusem alkoholu. Příčina bolesti u chronické pankreatitidy je často multifaktoriální - mohou se na ní podílet akutní exacerbace zánětlivého procesu, zvýšení intraduktálního tlaku následkem obstrukce, tvorba pseudocysty a/nebo perineurální zánět a fibróza. Abstinence vede k úlevě od bolesti až u 50 % nemocných (Ihse, 1988).

Metoda

I. Léčba bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu: Bolest se vyskytuje jako iniciální příznak přibližně u 70-80 % nemocných s karcinomem pankreatu. V době výskytu bolesti je pouze 10-20 % pacientů operabilních, u ostatních je indikována paliativní léčba (4).

Paliativní léčba zahrnuje:
1) léčbu bolesti
2) chirurgické paliativní léčby (biliodigestivní a gastroenteroanastomózy)
3) zajištění dostatečné nutrice nemocného.

Léčba bolesti u karcinomu pankreatu se řídí poněkud jinými pravidly než analgetická léčba jiných nádorových onemocnění (terapeutic ladder WHO).
stupeň 1:
Neopioidní analgetika (nesteroidní antiflogistika), slabé opioidy (kodein, tramadol) a adjuvantní látky.
Léčba musí být podávána v přesných časových intervalech (udržení dostatečných hladin) a v optimálních dávkách (ne příliš nízká, ani toxická).
stupeň 2:
Pokud nejsou bolesti ovlivnitelné slabými opioidními analgetiky, indikujeme nejprve diagnosticko-prognostickou blokádu plexus coeliacus (oboustrannou splanchnickou blokádu) lokálním anestetikem a při pozitivním efektu v odstupu 1-3 dny neurolýzu 50-60% etanolem (množství 30-40 ml). Výkon je prováděn pod kontrolou zobrazovací metodou (skiaskopie mobilním C- ramenem ve 2 projekcích nebo CT) jako semiambulantní (hospitalizace 24-48 hodin). Ve velkých studiích je popisována 80-90% efektivita neurolýzy (úleva od bolesti, zlepšení celkové kvality života) (1, 2).
stupeň 3:
Pokud není technicky možné provést blokádu plexus coeliacus (pokročilá fáze onemocnění, nevhodné anatomické poměry, masivní infiltrace plexu nádorem) nebo není úleva po diagnosticko-prognostickém bloku, nasazujeme nemocnému konzervativní léčbu opioidy (depotní preparáty morfinu) a andjuvantními látkami. Vysoké dávky opioidů mohou být spojeny s nežádoucími účinky - útlum dechu, úporná zácpa, vznik závislosti, nevolnost, zvracení.
Další možností pro pacienta je zavedení epidurálního katétru (s dlouhou tunelizací podkožím), do kterého jsou bolusově nebo kontinuálně podávána lokální anestetika (nejčastěji bupivakain 0,125%) s opioidy (morfin, fentanyl). Jelikož průměrný interval přežití nemocných se pohybuje v měsících, implantabilní podkožní port-systémy nezavádíme.
Samozřejmostí je monitorace stavu nemocného pomocí pravidelných ambulantních kontrol, podpůrná psychoterapie, vhodná nutriční politika a spolupráce s rodinou (případně "home-care" zdravotní sestrou).

II. Léčba bolesti u nemocných s algickým syndromem při chronické pankreatitidě: Léčba bolesti u nemocných s chronickou pankreatitidou zahrnuje chirurgické nebo endoskopické výkony a farmakologickou léčbu včetně analgetické terapie. Přesto s velkých randomizovaných studií (Warshaw, 1998) je zřejmé, že bez chirurgické léčby je efektivita analgetické terapie nízká.
Metody regionální anestezie/analgezie jsou používány až jako "ultimum refugium" po selhání konzervativní analgetické léčby. Ta zahrnuje široké spektrum od slabých neopioidních analgetik (antiflogistika, antipyretika), přes spazmolytika až po středně silné a silné opioidy (kodein, tramadol, morfin, fentanyl).
Suverénní pozici v léčbě bolesti má u algické formy chronické pankreatitidy zavedení epidurálního katétru. Katétr zavádíme v úrovni Th9-Th10 a tunelizujeme jej podkožím nejméně 10 cm. Směs lokálního anestetika a opioidu je podávána bolusově nebo kontinuálně. Další metodou je interpleurální analgezie (katétr zavedený v 7.-8. mezižebří do interpleurálního prostoru) s aplikací 0,375% bupivakainu. Blokády plexus celiacus mají relativně dobrý efekt s analgetikem (+ depotním kortikosteroidem), efekt neurolytických blokád je nepřesvědčivý (současná závislost na alkoholu a/nebo opioidech). U některých pacientů je popisován analgetický efekt po torakoskopické hrudní splanchnikektomii (5, 6). Možnosti konzervativní léčby bolesti u nemocných s chronickou pankreatitidou jsou uvedeny v tabulce 1.

Typ léčby Mechanizmus Farmaka, metoda
Nespecifická léčba   Analgetika
Antidepresiva
Snížení intrapankreatického tlaku Potlačení sekrece Inhibitory protonové pumpy
H2- antagonisté
Pankreatické enzymy
Oktreotid
Odstranění obstrukce vývodu Stenty
Litotrypsie
Snížení oxidativního stressu   Scavengery reaktivních forem kyslíku
Allopurinol
Nervové bloky Modulace přenosu bolesti Neuraxiální bloky (epidurální, subarachnoidální)
Interpleurální analgezie
Sympatické bloky (plexus celiacus, splanchnikektomie)
Tab. 1 - Možnosti nechirurgické léčby bolesti u chronické pankreatitidy

Závěr

Přístup k léčbě bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu i chronickou pankreatitidou musí být multidisciplinární, komplexní a v případě potřeby by měl využívat celé škály konzervativních i invazivních postupů.
Neurolytická blokáda plexus celiacus a/nebo splanchnických nervů je v současnosti metodou volby paliativní léčby nádorových bolestí při karcinomu pankreatu. Její efektivita je vysoká, četnost závažných komplikací ve zkušených rukou velmi nízká (3). U nemocných s chronickou pankreatitidou je v současné době v léčbě bolesti metodou volby chirurgický výkon.

Literatura

  1. Dutka, J., Horák J., Antoš Z.: Zkušenosti s cílenou perkutánní blokádou plexus coeliacus. Čes. Radiol., 2, 1993: 96-99
  2. Eisenberg, E., Carr, D.B., Chalmers, T.C.: Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain. A meta-analysis. Anesth. Analg., 80, 1995: 290-295
  3. Michálek, P., Dutka, J.: Blokády sympatiku v léčbě chronické bolesti. Bolest, 2, 1999: 139-146
  4. Michálek, P., Hájek, P., Dutka, J., Froněk, J., Strnad, R.: Léčba bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu. Bulletin HPB, 9, 2001: 107-111
  5. Vondráčková, D.: Léčba nádorové bolesti. Bolest, 3, 2000: 103-113
  6. Warshaw, A.L., Banks, P.A.: AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology, 115, 1998: 765-776
  7. Wong, G.Y., Sakorafas, G.H., Tsiotos, G.G.: Palliation of pain in chronic pancreatitis. Use of neural blocks and neurotomy. Surg. Clin. North. Am., 79, 1999: 873-893.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Michálek
Štúrova 1701/55
142 00, Praha 4-Krč
E-mail: pafkam@seznam.cz

Karcinom pankreatu - chemoterapie a radioterapie

Karásek, J.

Metodika

1. Chemoterapie
Chemoterapie u nádorů pankreatu je často součástí konkomitantních režimů společně s radioterapií, kdy se využívá radiopotenciační efekt některých cytostatik. K nejvíce používaným patří 5-FLUOROURACIL. Radiosenzibilizační vlastnosti 5-FU jsou známy několik desítek let. Nejméně jedna randomizovaná studie ukázala, že 5-fluorouracil podaný první tři dny radioterapie zlepšuje nádorovou odpověď a přežití na statisticky významných úrovních (Moertel 1996).
Farmakologické a klinické výhody kontinuální infúzní terapie oproti bolusové aplikaci jsou již dlouho známé. 5-FU je fázově specifické agens (S fáze). Solidní tumory mají typicky pouze malou část buněk v S-fázi, a tak bolusové podání 5-FU redukuje pouze malou frakci buněk. V kombinaci s radioterapií se nejvýhodnější zdá 5-denní aplikace 5-FU v kontinuální infuzi spojené s s konvenční RT při frakcionaci 1,8-2,0 Gy/den. Aplikace 5-FU je vhodná v prvním a posledním týdnu RT nebo jako protrahovaná kontinuální infuze po celou dobu radioterapie v dávce 300mg/m2/den. Řada studií kombinovala 5-FU s dalšími modulátory, např. LEUKOVORINEM. Studie GITSG a Memorial Sloan-Kettering trial neprokázaly lepší výsledky než při použití samostatného 5-FU. Dalším modulátorem je interferon alfa, ale ve studii Pandurtha neprokázala tato kombinace lepší výsledky.
Z novějších cytostatik je benefit u pankreatického karcinomu prokázán u GEMCITABINU. Gemcitabin je analog nukleosidu se strukturou podobnou cytosin arabinosidu. Gemcitabin je silný radiosenzibilizátor. Nyní probíhají klinické studie II. fáze s kombinaci gemcitabinu a radioterapie u lokálně pokročilého karcinomu pankreatu. Používání gemcitabinu v monoterapii u pokročilého a metastatického karcinomu pankreatu se opírá o dvě randomizované studie III. fáze. V první studii (Burris et al.) byl gemcitabin srovnán s 5-fluorouracilem. V rameni s gemcitabinem byl signifikantně lepší klinický benefit (ústup algického syndromu, snížení spotřeby analgetik a zlepšení performance status) (23 % vs 4,8 %), medián přežití (5,65 vs 4,41) a 1leté přežití (18 % vs 2 %) byly rovněž delší ve skupině s gemcitabinem. V nedávno publikované studii (Klein et al) byli srovnáni pacienti léčení gemcitabinem se skupinou léčenou 5-fluorouracilem s leukovorinem. Rovněž zde byl prokázán lepší klinický benefit (48 % vs 19 %) a vyšší léčebná odpověď (9 % vs 4 %).
Studie s kombinací gemcitabinu s 5-fluorouracilem, cisplatinou nebo irinotecanem neprokázaly lepší výsledky než gemcitabin v monoterapii.
CISPLATINA byla též zkoušena v kombinaci s radioterapií pro svůj radiosenzibilizační efekt. Dle výsledků studií II. fáze neměla tato kombinace větší efekt na lokální kontrolu a přežití.
Rovněž další cystatatika , které jsou v současné době zkoušena u ca pankreatu, jako je IRINOTECAN, PACLITAXEL, CAPECITABIN, nelze považovat za standardní léčbu.
Rovněž regionální chemoterapie není u tohoto onemocnění standardně indikována.
Dalším léčebným přistupem je užití perspektivních látek zacílených na specifické molekulární struktury v maligní buňce. V současné době probíhá na tomto poli celá řada klinických studií. Jsou testovány např. protilátky proti receptorům, jako je cetuximab a trastuzumab, inhibitory matrix metalloproteinasy a farnesyltrnsferázy, vakcína neutralizující působení gastrinu atd.
Budoucnost ukáže, zde některá z těchto látek prolomí současný terapeutický nihilismus u tohoto onemocnění.

1.1. Adjuvantní terapie u resekabilních nádorů pankreatu
V kontrolované prospektivní studii Gastrointestinal Study Group (GITSG) z roku 1985, ve které bylo randomizováno 43 pacientů, byla v jednom rameni provedena adjuvantní radioterapie (v dávce 40 Gy) potencovaná 5-fluorouracilem, druhé rameno bylo bez další léčby. Medián přežití pro první skupinu byl 21 měsíců, v rameni bez žádné terapie pouze 10,9 měsíce. Protože rozdíl v přežití byl tak značný, rameno bez adjuvantní terapie bylo uzavřeno a další pacienti obdrželi adjuvantní chemoradioterapii. V této studii bylo ale poměrně vysoké procento lokoregionálních recidiv (až 50 %). Příčinou byla pravděpodobně nízká dávka záření - 40 Gy v 6 týdnech.
Novější studie proto v adjuvanci využívají trojrozměrného plánování a většího počtu polí, což umožňuje aplikaci vyšších dávek radioterapie (45-50 Gy v 25-28 frakcích) v kombinaci s 5-fluorouracilem. Tolerance této léčby je uspokojivá.
Velmi dobré výsledky měla studie z Mayo kliniky (Foo), která dokázala podobné přežití jako GITSG studie, ale výrazně lepší lokální kontrolu. Radioterapie byla provedena technikou 4 polí v dávce 45 Gy (1,8 Gy/frakci + boost do dávky 50-54 Gy.
Navzdory těmto údajům byla v roce 1999 zveřejněna studie ESPAC-1, která zkoumala roli adjuvantní terapie. Randomizováno bylo 561 (!) pacientů a analýza neukázala žádný benefit chemoradioterapie, ale možný vliv samostatné chemoterapie. Na základě těchto výsledků se zdá, že adjuvantní chemoradioterapie nezlepšuje přežití a budoucnost leží více na efektivní systémové terapii. Proto byla zahájena studie ESPAC 3, která zkouší efekt gemcitabinu ve srovnání s chemoterapií užitou ve studii ESPAC 1 (5-FU+kyselina listová) a třetí rameno je bez adjuvantní léčby.

1.2. Paliativní terapie lokálně pokročilých, neresekabilních nádorů pankreatu
V terapii neresekabilních lokálně pokročilých nádorů pankreatu, při užití konkomitantní chemoradioterapie, bylo jištěno signifikantně vyšší přežití.
Již v polovině 80 let byl iniciován randomizovaný trial GITSG srovnávající samostatnou radioterapii s kombinovanou léčbou (RT + 5-fluorouracil). Medián přežití byl zdvojen (ze 3-6 měsíců na 9-12 měsíce a 2leté přežití se zvýšilo z 0 % na 10 %.
Podobné výsledky jsou prezentovány i v několika dalších studiích z Mayo kliniky nebo Duke University. Další studie GITSG srovnávala konkomitantní chemoradioterapii s 5-FU se samostatnou chemoterapií (5-FU, Mitomycin C, Streptozotocin) Výsledky opět hovoří ve prospěch kombinované léčby.

2. Radioterapie

2.1. Technika radioterapie
Pankreas leží v těsné blízkosti radiosenzitivních struktur, jako je tenké střevo, žaludek, játra, ledviny a mícha. Abychom mohli aplikovat dostatečně tumoricidní dávky, musíme použít split režim nebo techniku více polí s použitím 3D plánování. Precisní technika může chránit játra, ledviny a míchu, nicméně část žaludku a tenké střevo zůstává v ozařovaném objemu. Jelikož přežití pacientů s karcinomem pankreatu není příliš dlouhé, riziko vzniku pozdních poradiačních změn žaludku a střeva je malé.

2.2. Cílový objem radioterapie
Zahrnuje lůžko pankreatu, resp. tumoru, a regionální lymfatické uzliny. Pro nádory hlavy pankreatu jsou to uzliny pankreatickoduodenální, uzliny porta hepatis a suprapankreatické uzliny. Součástí cílového objemu je i celá duodenální klička. V ozařovaném objemu se tak při použití techniky 4 polí (2AP-PA, 2LL) ocitá přibližně 50 % pravé ledviny a asi 1/3 levé ledviny. Velmi důležité je použití vykrývacích bloků.
U nádorů těla a ocasu pankreatu součástí cílového objemu je vlastní nádor, resp. jeho lůžko, regionální lymfatické uzliny-suprapankreatické a uzliny ve splenickém hilu. Zpravidla bývá ozářena asi poloviny levé ledviny a asi třetina ledviny pravé - v ozařovaném objemu nemusí být zahrnutá duodenální klička.

2.3. Dávka
45-50 Gy, 1,8 Gy/frakci, 5 frakcí/týden + event. boost na residuální nález do celkové dávky 54 -60 Gy.

2.4. Zdroj
Lineární urychlovač-energie brzdného záření 18 MeV.
studie počet pacientů EBRT CHT medián přežití lokální recidiva(%)
GITSG
resekce pouze
resekce+EBRT
resekce+EBRT*
 
22
21
30
 
-
40
40
 
-
5-FU
5-FU
 
10,9
21
18
 
33
47
55
Whittington
resekce pouze
resekce + EBRT
resekce + EBRT
 
29
19
20
 
-
>45
>45
 
-
ne
5-FU/MitoC
 
15
15
16
 
85
55
25
Bosset 14 54   23 50
Foo
resekce pouze
resekce + EBRT
 
89
29
 
-
45-54
 
-
5-FU
 
-
22,7
 
-
7
Yeo
resekce
resekce + EBRT
 
22
56
 
-
nespec.
 
-
5-FU
 
12
20
 
nespec.
nespec.
Tab. 1 : Adjuvantní terapie u resekabilních nádorů pankreatu - přehled studií
* nerandomizováni

autor počet experimentální rameno kontrolní rameno RT přežití exper. ramen přežití kontr. ramen
Moertel et al 64 5-FU 45 mg/kg
den 1-3
placebo 35-40 Gy 40 týdnů 24 týdnů
GITSG (1979) 194 5-FU 500mg/m2/den
1.-3. den každé série
a 20 Gy na každou sérii
placebo A 60 Gy
(bezchemo.)
B 40 Gy + 5FU
C 60 Gy + 5FU
 
B 42 týdnů

C 40 týdnů
A 23 týdnů
 
 

GITSG (1987) 43 strepto.
5-FU. MitoC (bez RT)
5-FU 350mg/m2
den 1-3,
38-40 pak Strepto
5-FU, MitoC
54 Gy 32 týdnů 42 týdnů
Klassen (ECOG) 91 Doxorubicin
15mg/m2
den 1.pak 10mg/m2
týdně 4x
5-FU
500mg/m2/den
1.-3. den
obou serií
a 20 Gy
na sérii
5-FU:
CLD 60 Gy
(2 týdny pauza)
Dox: 40Gy
kontinual.
33 týdnů 37 týdnů
Tab. 2: Paliativní terapie karcinomu pankreatu - přehled studií

Návrh standardu léčby karcinomu pankreatu

Leffler, J.

Chirurgická klinika 2. LF, Praha 5 - Motol
Přednosta: Doc. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Karcinom pankreatu se vyskytuje v několika histologických typech s rozdílnou prognózou. Bohužel právě nejzhoubnější duktální adenokarcinom je nalézán ve více než 95 % případů karcinomu exokrinního pankreatu. Vzácně se pak vyskytují cystické adenokarcinomy (zejména mucinózní), acinární karcinom a intraduktální papilárně mucinózní karcinom. Vzhledem k vzácnému výskytu těchto relativně příznivějších typů karcinomu pankreatu, které nejsou předoperačně prakticky nikdy spolehlivě odlišeny od duktálního karcinomu, rozumíme obecně pojmem karcinom pankreatu duktální adenokarcinom.
Karcinom pankreatu je onemocnění s nejvyšší letalitou ze všech malignomů zažívacího traktu. Přes 95 % pacientů umírá během 1. roku (23), méně než 1 % přežívá 5 let (12). Střední doba přežití je pouze 6 měsíců od stanovení diagnózy (21). Ačkoliv se v posledních 20 letech zlepšily možnosti diagnostiky, rozšířily zkušenosti s chirurgickými výkony v oblasti pankreatu a pokročily možnosti intenzivní perioperační péče, nebylo dosaženo žádných významných pokroků v prodloužení kvalitního přežívání nemocných s karcinomem pankreatu.
Příčiny tohoto naprosto neuspokojivého stavu jsou přitom všeobecně známé:
1. Pozdní diagnostika, kdy 90 % nemocných přichází s neresekabilními nádory (12).
2. Nemožnost dosažení skutečně radikální resekce (R0) vzhledem k charakteristickým vlastnostem duktálního karcinomu, pro nějž je typické vedle hematogenního a lymfogenního šíření také šíření perineurální a intraperitoneální a lokální infiltrativita v retroperitoneu (9).
3. Chybění efektivní celkové protinádorové terapie. Karcinom pankreatu je totiž nutno považovat za celkové systémové onemocnění s lokálním fokusem (12).
V následujícím textu jsou navrženy standardy diagnostiky a léčby nemocných s karcinomem pankreatu podle aktuálních poznatků (17), ovšem s přihlédnutím na praktické možnosti našich pracovišť.

Metodika

Předoperační diagnostika
1. nezbytná vyšetření
- US, kontrastní CT, rtg S+P (průkaz tumoru, lokalizace, staging T a M)
2. doplňující vyšetření (fakultativně)
- ERCP (při nejasném původu ikteru a k odlehčující drenáži žlučových cest)
- EUS (při nejasném nálezu CT- drobná ložiska, doplnění T stagingu)
- laparoskopie (u nemocných s nejasným nálezem jaterních meta a vysokým rizikem operace u obézních, při tumoru v oblasti processus uncinatus a těla či ocasu pankreatu)
- při možnosti peroperační laparoskopické US vhodné k posouzení lokální operability
3. zbytná vyšetření
- angiografie, MRI, PET, tumorové markery CA 19-9 a CEA
4. předoperační histologické ověření diagnózy pomocí CT cílené punkční biopsie (diferenciální diagnóza proti benigním lézím, typ nádoru, stupeň diferenciace) - není obvykle nutné ani vhodné (riziko implantačních meta), indikace jen vzácně u inoperabilních nemocných před zahájením chemoterapie (11, 13, 29). EUS cílená transduodenální biopsie není běžně k dispozici.

Předoperační léčba
1. ikterus - při známkách obstruktivní cholangitidy či poruchách hemokoagulace zavedení stentu endoskopicky či cestou PTC. Paušální provádění drenáže žlučovodu a vyčkávání na pokles bilirubinu není provázeno snížením pooperačních komplikací či letality (1,4).
2. předoperační (neoadjuvantní) radiochemoterapie či chemoterapie není indikována (probíhají klinické studie - Houston, Erlangen). Výsledky některých malých studií jsou povzbudivé (10, 14) ve zvýšení možnosti resekce, přínos pro přežití není doložen.

TNM staging
Dle UICC 1997, předoperační (CT,EUS), operační, patologický (navíc typizace nádoru dle WHO 1996, invazivita, grading a klasifikace reziduálního nádoru dle okrajů resekátu).

Operační léčba s cílem radikálního výkonu
Všichni nemocní s potenciálně resekabilním tumorem a bez prokázaných vzdálených projevů nádoru mají být explorováni.
Dle zatímních zkušeností je jedinou léčebnou metodou signifikantně prodlužující život nemocných s karcinomem pankreatu dosažení R0 resekce.
Nálezy vzdálených projevů nádoru (metastázy v játrech, karcinóza peritonea, postižení neregionálních lymfatických uzlin, zřetelná infiltrace retroperitonea a radixu mesenteria ) vylučují možnost radikality a resekce není provázena zlepšením prognózy ve srovnání s paliativní léčbou. Lokálně pokročilé nálezy (T 4) jsou jen vzácně radikálně operabilní, prodloužení přežívání po resekci s částí v. portae či mesenterica sup. není většinou prokázané (15). Paliativní charakter resekce (R1) většinou určí až histologie (pozitivní okraje resekční linie retroperitonea, vícečetné uzlinové postižení). Není zatím prokázáno, zda takováto resekce prodlužuje přežití ve srovnání s paliací, ale R2 resekce má prognózu zcela srovnatelnou s paliací při vyšším operačním riziku.

Peroperační histologie
Excidovaná ložiska z jater (meta?), peritonea, zvětšené vzdálené uzliny (na začátku výkonu), resekční plocha pankreatu. Punkční biopsie transduodenálně při lokálně inoperabilním tumoru a negativních nálezech z biopsií, jinak jen fakultativně. Při klinické symptomatologii, nálezu ložiska při zobrazovacích vyšetřeních a makroskopickém podezření na tumor je resekce plně oprávněná i pro léčbu jiných lézí včetně chronické pankreatitidy (5, 25).

Operační výkon
Při nejčastější lokalizaci v hlavě pankreatu parciální duodenopankreatektomie se standardní lymfadenektomií. Jsou-li pozitivní histologie z resekční plochy či známky postižení těla pankreatu, je nutné rozšíření resekce v subtotální či totální pankreatektomii.
Při lokalizaci v ocasu pankreatu je indikována levostranná resekce slinivky se splenektomií a lymfadenektomií.
Rozsah standardní lymfadenektomie - supra a infrapankreatické uzliny oblasti hlavy a těla, přední i zadní pankreatoduodenální uzliny (kompartement 1), lymfatické tkáně lig. hepatoduodenale včetně pravé strany a. coeliaca a lymfatické tkáně podél v. portae a pravé strany a. a v. mesenterica superior (kompartement 2) pro tumory hlavy pankreatu, lymfatické tkáně v hilu sleziny a podél ocasu pankreatu při tumorech ocasu. Rozšíření lymfadenektomie (extenzivní lymfadenektomie) na paraaortální tkáně od hiatu k bifurkaci včetně cirkulární lymfadenektomie truncus coeliacus není spojeno s prokazatelně lepším přežíváním (24), ale s významně vyšší perioperační morbiditou.
Vedle klasické parciální duodenopankreatektomie dle Whipple je pro malé tumory
(T1 event.T2) v periampulární krajině a v proc. uncinatus onkologicky relevantní operací též modifikace se zachováním pyloru dle Traverso-Longmire (7, 27). Implantace pahýlu pankreatu je možná jak do jejunální kličky, tak do žaludku. Pooperační komplikace související s hojením anastomózy i dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné (32). Profylaktické užití oktreotidu ke snížení výskytu poruch hojení pankreatické anastomózy je hodnoceno kontroverzně (6, 34), oprávnění má pouze u rizikových anastomóz (měkká tkáň pankreatu, úzký Wirsung) (4, 16).

Intraoperační radioterapie
V klinických studiích nebyl prokázán jednoznačně pozitivní efekt na přežívání po resekci (35) a pro standardní použití není v současnosti indikace.

Paliativní léčba
Cílem je zlepšení kvality života a odstranění nejzávažnějších symptomů - obstrukčního ikteru, poruchy evakuace žaludku a bolesti.
Indikace chirurgické paliativní léčby - pacienti, u nichž jsou při chirurgické exploraci s plánem resekce nalezeny vzdálené projevy nádoru či lokálně neodstranitelný tumor, ale také mladší nemocní v celkově dobrém stavu i s prokázaným metastatickým postižením.
1. obstrukce žlučovodu - výsledky paliativní drenáže cestou endoskopickou či intervenční radiologie jsou srovnatelné s chirurgickou drenáží biliodigestivní anastomózou (2, 26). Výhodou chirurgické paliace je delší trvání efektivní drenáže (hepatikojejunoanastomóza na exkludovanou jejunální kličku)(20) a možnost současně založit gastroenteroanastomózu.
2. porucha evakuace žaludku - řešením je pouze provedení GEA. U části nemocných s infiltrací radixu mesenteria je porucha působena významnou poruchou motility střeva a symptomatologie je anastomózou jen málo ovlivněna (25). Přínos profylaktického založení GEA je hodnocen kontroverzně(28, 30), prospektivní studie na toto téma probíhá v Nizozemsku (Amsterdam).
3. léčba bolesti - silná analgetika, torakoskopická splanchnektomie, CT cílená chemická blokáda ganglion coeliacum (18, 19).

Adjuvantní léčba
Adjuvantní chemoterapie je vhodná u všech nemocných s karcinomem pankreatu (resekovaných i paliativně léčených) v rámci klinicky kontrolovaných studií (5-FU a kys. listová, gemcitabin apod.). Pro korektní určení standardu (co, v jaké dávce a jak dlouho?) je dosud málo podkladů.
Hodnocení významu různých režimů adjuvantní léčby je jen málo podpořeno výsledky dostatečně velkých klinických studií. Teprve další prospektivní studie musí přinést objektivní ocenění jednotlivých postupů a jejich vhodné indikace. (Tyto studie probíhají v Evropě (ESPAC 3) i USA (Baltimore, New York).
Aktuální stav množství obtížně srovnatelných prací lze shrnout: adjuvantní radiochemoterapie je vhodná pro nemocné s potenciálně radikální resekcí (pT2 - 3, N1)(31, 33), evropská studie ESPAC 1 naopak neprokázala žádné zlepšení přežití po radiochemoterapii (22). Prodloužení mediánu přežití o 6 - 12 měsíců prokázala tato studie naopak pouze pro adjuvantní chemoterapii, vliv na 5leté přežití zůstává otázkou. Zkušenosti s adjuvantní regionální chemoterapií jsou zatím malé, došlo ke snížení výskytu jaterních metastáz a prodloužení mediánu přežití (3, 8).

Následná péče a sledování
Pooperační kontroly jsou zaměřeny na záchyt a korekci komplikací souvisejících s onemocněním či výkonem (poruchy vnitřní či zevní sekrece pankreatu, dumping-syndrom apod.), intervaly individuálně podle situace pacienta.
V rámci klinických studií je vhodné pravidelné sledování pacientů v odstupu 3 měsíců (klinické vyšetření, laboratorní vyšetření a US, CT při nejasných nálezech). Z hlediska prognózy nemá dispenzarizace žádný význam, léčba je i při výskytu recidiv pouze symptomaticky orientovaná.
Posouzení pracovní schopnosti a zařazení do běžného života je vhodné i z psychologických důvodů přizpůsobit přání pacienta.

Literatura

  1. Aly, E.A.H., Johnson, C.D.: Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaun dice. Dig. Surg., 18, 2001: 84 - 89
  2. Andersen, J.R., Sorensen, S.M., Kruse, A. et al.: Randomised trial of endoscopic endoprothesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut, 30, 1989: 1132
  3. Beger, H.G., Gansauge, F., Büchler, M.W et al.: Intraarterial adjuvant chemotherapy after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: Significant reduction in occurrence of liver metastasis. World J. Surg., 23, 1999: 946 - 949
  4. Böttger, T.C., Junginger, T.: Factors influencing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: Critical analysis of 221 resections. World J.Surg., 23, 1999: 164 - 172
  5. Böttger, T.C., Junginger, T.: Treatment of tumors of the pancreatic head with suspected but unproved malignancy: Is a nihilistic approach justified? World J. Surg., 23, 1999: 158 - 163.
  6. Büchler, M.W., Friess, H., Klempa, I. et al.: Role of octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection. Am. J. Surg., 163, 1992: 125 - 131
  7. DiCarlo, V., Zerbi, A., Bolzano, G et al.: Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation. World J. Surg., 23, 1999: 920 - 925
  8. Gansauge, F., Link, K.H., Rilinger, N. et al.: Adjuvante regionale Chemotherapie beim resezierten fortgeschrittenen Pankreascarcinom. Chirurg, 67, 1996: 362 - 365
  9. Hermanek, P., Gospodarowicz, M.K. et al.(editors): Prognostic factors in cancer. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, Springer - Verlag, 1995
  10. Hoffman, J.P., Weese, J.L., Solin, L.J., Engstrom, P. et al.: A pilot study of preoperative chemoradiation for patients with localized adenocarcinoma of the pancreas. Am. J. Surg., 169, 1995: 71
  11. Hopt, U.T., Heydasch, U.: Chirurgische Relevanz bildgebender Diagnostik bei abdominellen Tumoren - Entscheidungswege beim Pankreas. Chirurg, 68, 1997: 325 - 333
  12. Ihse, I., Andersson, R., Axelson, J, Hansson, L.: Kombinationstherapie in der Onkologie bei Pankreastumoren. Chirurg, 69, 1998: 366 - 370
  13. Ihse, I., Axelson, J., Dawiskiba, S., Hansson, L.: Pancreatic biopsy: Why? When? How? World J. Surg., 23, 1999: 896 - 900
  14. Jessup, J.M., Steele, G. Jr., Mayer, R.J. et al.: Neoadjuvant therapy for unresectable pancreatic adenocarcinoma. Arch. Surg., 128, 1993: 559
  15. Launois, B., Stasik, Ch., Bardaxoglou, E. et al.: Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer ? World J. Surg., 23, 1999: 926 - 929
  16. Leffler, J., Polouček, P.: Poruchy hojení anastomóz na pankreatu. Rozhl. Chir., 8, 2001: 432 - 436
  17. Leitlinien zur Therapie des exokrinen Pankreaskarzinoms. Beilage zu den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Heft 5, 1996
  18. Leung, J.W.C., Bowen-Wright, M., Aveling, W. et al.: Coeliac plexus block with alcohol for relief of upper abdominal pain due to cancer and chronic pancreatitis. Br. J. Surg., 70, 1983: 730
  19. Lillemoe, K.D., Cameron, J.L., Kaufman, H.S et al.: Chemical splanchniectomy in patients with unresectable pancreatic cancer: A prospective randomised trial. Ann. Surg., 217, 1993: 447
  20. Lillemoe, K.D., Pitt, H.A.: Palliation. Surgical and otherwise. Cancer, 78, 1996: 605
  21. National Cancer Institute: Annula cancer statistics review 1973-1988. NIH publication No 91-2784, 1991, Departement of Health and Human Services, Bethesda, Md.
  22. Neoptolemos, J.P., Kerr, D.J., Beger, H.G. et al.: ESPAC - 1 trial progress report: the European randomized adjuvant study comparing radiochemotherapy, 6 months chemotherapy and combination therapy versus observation in pancreatic cancer. Digestion, 6, 1997: 570 - 577
  23. Parker, S.L., Tong, T., Bolden, S., Wingo, P.A.: Cancer statistics 1995. Cancer, 46, 1996: 5
  24. Pedrazzoli, S., DiCarlo, V., Dionigi, R. et al.: Traditional versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of pancreas. A multicentric, prospective, randomized study. Ann. Surg., 228, 1998: 508 - 517
  25. Saeger, H.D., Dobrowolski, F., Naumann, B. et al.: Paliative Massnahmen im hepatobiliopankreatischen System. Chirurg, 70, 1999: 1402 - 1407
  26. Shepherd, H.A., Royle, G., Ross, A.P.R. et al.: Endoscopic biliary endoprothesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: A randomised trial. Br. J. Surg., 75, 1988: 1166
  27. Schoenberg, M.H., Gansauge, F., Kunz, R.: Die Wertigkeit der pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie beim duktalen Pankreascarcinom. Chirurg, 68, 1997: 1262 - 1267
  28. Sohn, T.A., Lillemoe, K.D., Cameron, J.L. et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J. Am. Coll. Surg., 188, 1999: 658
  29. Trede, M.: Technik der Duodenopankreatektomie nach Whipple. Chirurg 65, 1994: 232
  30. Van der Schelling, G.P., Van den Bosch, R.P., Klinkenbijl, J.H.G. et al.: Is there a place for gastroenterostomy in patients with advanced cancer of the head of the pancreas? World J. Surg., 17, 1993: 128
  31. Yeo, Ch.J., Abrams, R.A., Grochow, L.B. et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: Postoperative chemoradiation improves survival. A prospective, single-institucion experience. Ann. Surg., 5, 1997: 621 - 636
  32. Yeo, Ch.J., Cameron, J.L., Maher, M.M. et al.: A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 4, 1995: 580 - 592
  33. Yeo, Ch.J., Cameron, J.L.: Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. World J. Surg., 23, 1999: 907 - 912
  34. Yeo, Ch.J.: Does profylactic octreotide benefit patients undergoing elective pancreatic resection ? Gastrointest. Surg., 3, 1999: 223
  35. Zerbitt, A., Fossati, V., Parolini, D. et al.: Intraoperative radiation therapy adjuvant to resection in the treatment of pancreatic cancer. Cancer, 73, 1994: 2930.

Adresa pro korespondenci:

Doc.MUDr. Jan Leffler, CSc.
Chirurgická klinika 2.LF
V úvalu 84
150 18 Praha 5
 
 
 

Chronická pankreatitida

Epidemiologie chronické pankreatitidy

Špičák, J.

Klinika hepatogastroenterologie
Transplantační centrum
Přednosta: MUDr. Š. Vítko, CSc.,
Ředitel IKEM. MUDr. K. Filip, CSc.

Pojem epidemiologie obsahuje častost výskytu určitého onemocnění, kterou lze charakterizovat prevalencí, incidencí a pohlavním, věkovým a socioekonomickým rozvrstvením. Incidence znamená počet nově zaznamenaných onemocnění na 100 000 obyvatel za rok. Obvykle se vztahuje k státním celkům. Může být kalkulována na základě výskytu onemocnění v populaci či nemocných léčených v ambulantních nebo nemocničních zařízeních. Prevalence vyjadřuje počet všech nemocných v populaci. Může být posuzována ve státním měřítku, regionálně či ve vztahu ke specifické zkoumané skupině obyvatel (například podle zaměstnání, u pitvaných apod). Incidence se vztahuje k časovému intervalu, zatímco prevalence k celkové populaci. U chronické pankreatitidy je vzhledem k dlouhodobým obtížím vhodnější charakteristikou prevalence. Protože případná změna epidemiologických údajů je významnou součástí etiologických a patogenetických úvah, bylo by žádoucí posuzovat tyto údaje získané v různých obdobích. Bohužel relevantnost studií starších než dvacet let je relativizována změnami klasifikace a prudkým rozvojem diagnostických metod. Zvýšená pozornost zaměřená na onemocnění slinivky břišní může vést jednak ke správné diagnostice v časných fázích onemocnění, naopak ale i k nesprávné diagnostice onemocnění ve skutečnosti jiného původu (funkční dyspeptický syndrom). V obou případech se zaznamenává vyšší výskyt onemocnění, přičemž ve skutečnosti se jeho frekvence nemění.
Epidemiologické údaje o chronické pankreatitidě jsou dosud velmi neúplné a nepřesné. Obvykle vychází z regionální aktivity pankreatologických skupin a rozdíly mezi jednotlivými údaji vyplývají možná spíše z odlišné klinické praxe a epidemiologických metod než z různého výskytu onemocnění.
Nejčastější příčinou chronické pankreatitidy v naší civilizační oblasti je alkohol. Alkoholická pankreatitida se liší od ostatních pankreatitid přednostním postižením mužů, relativně časným počátkem obtíží i dalším průběhem, což ovšem málo pomáhá v jednotlivých případech. Riziko vzniku pankreatitidy se zvyšuje s intenzitou a délkou konzumace alkoholu, aniž by existovala jakákoliv prokázaná a uznávaná hranice. V euroamerické oblasti nelze proto alkohol jako příčinu pankreatitidy vyloučit u 90% nemocných a označení pankreatitidy za alkoholickou pak často odráží osobní názor klinika (1, 2).
Následující tabulka ukazuje různé názory na dvě základní kritéria alkoholické pankreatitidy - denní příjem a dobu trvání alkoholismu udávané v jednotlivých studiích.
Studie Rok Denní příjem (g) Doba trvání (roky)
Andersen 1982 60 5
Kaushik 1987 60 5
Montalto 1990 50 5
Couzigou 1990 100 5
Yadav 1991 60 2
Olmo Martinéz 1992 80 5
Biwole Sida 1992 25 -
Chari 1992 50 5
De Angelis 1992 80 10
Little 1993 60 -
Lankisch 1993 80 2
Layer 1994 50 -
Talamini 1995 40 -
Tab. č. 1

Podobně se jednotlivé studie liší ve věku počátku onemocnění, klinickém průběhu a vzniku komplikací. V této souvislosti je zajímavá kalkulace celkového množství požitého alkoholu nutného k vyvolání alkoholické pankreatitidy, které kolísá podle jednotlivých autorů mezi 277 až 4515 kilogramy na osobu.
Prevalence alkoholické formy chronické pankreatitidy kolísá u západní populace mezi 38 a 94 %. V průměru je podstatně vyšší než v zemích třetího světa zastoupeného studiemi z Indie (tabulka 2).

Studie Rok N Alkohol (%)
White 1968 179 59
Creutzfeld 1970 60 38
Gastard 1973 263 85
Ammann 1973 102 62
Gullo 1977 253 75
Phillip 1977 369 62
Ammann 1980 257 67
Goebell 1980 31 52
Copenhagen 1981 66 41
Roblez-Diaz 1990 150 67
Dzieniszewski 1990 64 73
Nguyen 1991 33 82
Klöppel 1991 66 64
Lankisch 1993 335 69
Layer 1994 315 79
Lowenfelds 1994 2015 75
Lankisch 1995 318 72
Anand 1987 55 13
Tripathy 1987 150 0
Chari 1992 209 50
Tab. č. 2Chronická pankreatitida - poměr alkoholické etiologie

Bernandes studoval výskyt chronické pankreatitidy v osmi fracouzských departmentech (populace 4 250 000) pomocí dotazníku zasílaného gastroenterologům, endokrinologům a radiologům během dvou let od ledna 1990. Zaznamenal 1099 chronických pankreatitid, z nichž 603 byly nově diagnostikovány, což znamená incidenci 4,7 na 100 tisíc obyvatel a rok.
86% z nich bylo alkoholiků a 88% mužů, což znamená incidenci 7,7 a 1,2 pro obě pohlaví (3). Balaji vyšetřil v jižní Indii 28 567 jedinců přičemž u 36 z nich diagnostikoval jistou a u dalších 11 možnou chronickou pankreatitidu, což znamená prevalenci 126 až 165/100 000 obyvatel a rok (4). Ikeda studoval ultrazvuk jako screeningovou pomůcku u 130 951 nemocného. Změny na vývodech nalezl u 664 (490 na 100 000), kalcifikace u 65 (50 na 100 000) a cystické leze u 271 (210 na 100 000) jedinců (5). Z nemocničních studií Geevarghese popsal tropickou pankreatitidu v Indii u 1700 nemocných (6), Mac Laren ve Skotsku v oblasti zabydlené 550 000 obyvateli chronickou pankreatitidu v padesátých letech vůbec nezaznamenal (7). Incidence v dalších studiích se pohybují mezi 0,15 a 14,1 na 100 000 obyvatel/rok. Pokud se incidence zkoumala v delším časovém horizontu, frekvence výskytu pankreatitidy se zvyšovala. Výjimkou je Švédsko, kde incidence ve Stockholmu poklesla z 14,1 v roce 1974 na 6,7 v roce 1987. Nízká incidence je v zemích s malou spotřebou alkoholu, jako je například Japonsko, situace zde se ovšem mění. Incidence pankreatitidy neobráží věrně spotřebu alkoholu v daném regionu - průměrná spotřeba například ve Švédsku je nižší než ve Spojených státech, Anglii, Francii či Švýcarsku (8). Epidemiologická data by však měla být srovnávána s úrovní konzumace alkoholu před 10 a 15 lety.
Relevantní údaje o prevalenci chronické pankreatitidy v populaci jsou vzácné. Jak již bylo uvedeno, Balaji odhadl výskyt chronické pankreatitidy v části Indie s vysokým výskytem tropické formy tohoto onemocnění na 126 až 165 na 100 000 obyvatel (4). Schmidt posuzoval výskyt chronické pankreatitidy ve Švédsku v letech 1971 až 1987 a ve Stockholmu v letech l983 až 1987 na základě množství substitučních preparátů prodaných lékárnami. Počet definovaných denních dávek na 100 000 obyvatel byl 194 v roce 1971 a 110 v roce 1987 (9). Kodaňská epidemiologická studie zjistila prevalenci chronické pankreatitidy 27,4 na 100 000 obyvatel (11,2 alkoholické etiologie), přičemž přibližně polovina byla označena za prokázanou a polovina za možnou (10). Worning na základě incidence a průměrné délky života odhadl prevalenci chronické pankreatitidy v Kodani na 70 a v Curychu na 20 na 100 000 obyvatel (11). Dzieniszewski zkoumal prevalenci ve Varšavě a došel k číslům 14 a 17 na 100 000 obyvatel v letech 1986 a 1987, z nichž 73 % bylo alkoholické etiologie (12).
Sekční nálezy mají pro epidemiologické úvahy jen omezený význam, protože fibróza, atrofie a dokonce i kalcifikace jsou běžným důsledkem stárnutí. Olsen studoval 394 následných autopsií a nalezl 32 mírných, 11 zřejmých a 9 těžkých případů chronické pankreatitidy. Pokud bychom vzhledem k fyziologickému stárnutí zvažovaly pouze případy zřejmé a pokročilé, dospěli bychom k prevalenci 5% (13). Ichihara studoval záznamy ze 107 754 autopsií a dospěl k prevalenci chronické pankreatitidy 2,1%, přičemž prevalence jaterní cirhózy byla 8,9%, hepatitídy 14% a steatózy 34,1%. U nemocných s prokázaným alkoholismem byla prevalence chronické pankreatitidy 4,7% (14). Minics studoval autoptické nálezy u alkoholiků a nalezl fibrózu u 59% nemocných (15). Renner zaznamenal 20% chronických pankreatitid u 783 nemocných zemřelých v důsledku jaterní cirhózy (16).
Poegel prováděl funkční pankreatické testy a nativní rentgenové vyšetření na kalcifikace u nemocných s jaterní alkoholickou cirhózou. Kalcifikace a snížení pankreatické sekrece byly zjištěny u 9, resp. 10% nemocných (17).
Je třeba připomenout, že údaje o nemocných s chronickou pankreatitidou mají v Čechách padesátiletou tradici od prací Herfortových přes publikace autora těchto řádků až po recentní údaje ze střední a jižní Moravy shromažďované Dítětem, ukazující incidenci 7,9 % na 100 tisíc obyvatel (18).
Závěrem lze shrnout, že validita publikovaných epidemiologických prací je relativně nízká, což vyplývá z obtížné metodiky a charakteru onemocnění. Lze usuzovat, že průměrná incidence v naší civilizační oblasti je 6-7 na 100 000 obyvatel a rok, prevalence 50-75 na 100 000 obyvatel, většina postižených jsou muži a 75% z nich alkoholici (19).

Literatura

  1. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F et al. Course and outcome of chronic pancreatitis. Gastreoenterology 1984;86:820-8
  2. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L et al. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994;107:1481-7
  3. Bernades P, Faivre J, Lévy P et al. Incidence of chronic pancreatitis in France. Results of a population-based survey. Digestion 1993;54:264
  4. Balaji LN, Tandon RK, Ramachandran A et al. Prevalence and clinical fetures of chronic pancreatitis in Southern India. Int J Pancreatol 1994;15:29-34
  5. Ikeda M. Sato T, Morozumi A et al. Morphological changes in the pancreas detected by screening ultrasonography in a mass survey, with special reference to main duct dilatation, cyst formation, and calcifications. Pancreas 1994;9:508-512
  6. Geevarghese PJ. Epidemiology of chronic pancreatitis. In Balakrishnan V. Chronic pancreatitis in India. Trivandrum: Indian Society of Pancreatology, 1987;67-71
  7. MacLaren IF. Observations and surgical management of chronic pancreatitis in the British Isles: a review of the twentieth century. World J Surg 1990;14:28-31
  8. Lelbach WK. Epidemiology of alcohol use and its gastrointestinal complications. In Seitz HK, Kommerell B. Alcohol Related Diseases in Gastroenterology. Spriger-Verlag, Berlin 1985:1-18
  9. Schmidt DN. Apparent risk factors for chronic and acute pancreatitis in Stockholm County. Int J Pancreatol 1991;8:45-50
  10. Copenhagen Pancreatitis Study. An interim report from a prospective epidemiological multicentre study. Scand J Gastroenterol 1981;16:305-312
  11. Worning H. Incidence and prevalence of chronic pancreatitis. In. Beger H, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P. Chronic pancreatitis. Springer-Verlag, Berlin Heildeberg 1990:8-14
  12. Dzieniszewski J. Jarosz M. Ciok J. Chronic pancreatitis in Warszaw. Mat Med Pol 1990;3:202-204
  13. Olsen TS. The incidence and clinical revalence of chronic inflammation in the pancreas in autopsy material. Acta Pathol Microbiol Scand A 1987;86:361-365
  14. Ichihara S, Sato M, Kozuka S. Prevalence of pancreatitis in liver diseases of various etiologies: an analysis of 107 754 adult autopsies in Japan. Digestion 1992;51:86-94
  15. Minics M, Barrolo CR, Filho BH et al. Alteracoes Hepáticas e pancreáticas en alcoólatras crónicos. Rev Assoc Med Brazil 1973;19:365-370
  16. Renner IG, Savage WT, Stace NH et al. Pancreatitis associated with alcoholic liver disease: a review of 1022 autopsy cases. Dig Dis Sci 1984;29:365-370
  17. Poegel K, Riedel H, Arnold K et al. Häufigkeit simultaner äthylischer pancreasschäden bei alkoholtoxischen Leberkrankungen. Dtch Ges-Wesen 1981;36:269-271
  18. Worning H. Alcoholic chronic pancreatitis. V: Beger HG, Warshaw AL, Bűchler M et al. The Pancreas, Blackwel Science, 1998, Oxford, 672-682
  19. Dítě P, Starý K, Novotný I et al. The Incidence of chronic pancreatitis in Czech Republic. Europ J Gastroenterol Hepatol 2001, 13, 749-750.

Adresa pro korespondenci:

Doc.MUDr.J.Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie
IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Prahaq 4-Krč

Zobrazovací metody v diagnostice chronické pankreatitidy

Válek, V.A., Mechl, M.

Radiologická klinika, FNB, pracoviště Bohunice

Souhrn

Podle materiálu "Indikační kritéria pro zobrazovací metody" z roku 2000, schváleného Evropskou komisí a experty reprezentujícími evropskou radiologii a nukleární medicínu ve spolupráci s britskou UK Royal College of Radiologists, je u nemocných s chronickou pankreatitidou prostý snímek břicha indikovaný především při průkazu kalcifikací. Dalšími využívanými zobrazovacími metodami jsou ultrazvukové vyšetření (nulová radiační zátěž), které může u štíhlých nemocných vést ke konečnému závěru, nebo vyšetření výpočetní tomografií (velká radiační zátěž), kdy dobře vyšetříme i obézního pacienta a metoda má především velkou efektivitou při průkazu kalcifikací. ERCP a MRCP (zobrazení pankreatického vývodu a žlučových cest magnetickou rezonancí) jsou metody specializované. Pomocí ERCP lze posoudit morfologii pankreatického vývodu, ale výkon je spojený s významným rizikem vzniku akutní pankreatitidy. Proto stoupá význam MRCP.
Tento materiál je pouze doporučující, nicméně běžná praxe v naší republice se navrhovanému postupu blíží. Cílem tohoto sdělení je zhodnotit význam a přínos jednotlivých zobrazovacích metod pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku chronické pankreatitidy.

Klíčová slova: Chronická pankreatitida, CT, Magnetická rezonance, ERCP, Ultrazvuk, Pankreas, Kalcifikace pankreatu.

Chronická pankreatitida je kontinuální, ireverzibilní zánětlivé postižení slinivky břišní, při kterém dochází k poškození struktury i funkce slinivky břišní. Morfologické změny žlázy můžeme zobrazit ultrazvukem, výpočetní tomografií (CT) i magnetickou rezonancí (MR). I při klinicky pokročilém onemocnění, ale může ultrazvukový, CT a MR obraz slinivky břišní být normální a diagnostika časných stadií onemocnění těmito metodami je mnohdy velmi obtížná (1). Velký problém je především diferenciální diagnostika chronické pankreatitidy a tumorů pankreatu, především adenokarcinomu (2). Klíčovou zobrazovací metodou v diagnostice a gradingu chronické pankreatitidy je endoskopická retrográdní cholangio-pankreatikografie (ERCP). Zdá se, že velké možnosti bude mít magnetická rezonance (3).

Prostý snímek břicha

Prostý snímek břicha indikujeme u nemocných s chronickou pankreatitidou dnes již zřídka. Snímek vleže na zádech provádíme vždy před ERCP. Spíše náhodným nálezem bývá přítomnost kalcifikací v oblasti slinivky břišní (např. při necíleném rentgenovém vyšetření břicha v rámci diferenciální diagnostiky náhlé příhody břišní) (4). Typické uložení kalcifikací u nemocných s chronickou pankreatitidou nebo obraz "měkké, expanzivně se chovající masy" v oblasti hlavy pankreatu nás může přivést ke správné diagnóze (5). Kalcifikace na prostém snímku břicha zobrazíme u 27 % až 65 % nemocných (1, 6, 7).

Ultrazvukové vyšetření

K ultrazvukovému vyšetření pankreatu používáme konvexní 3,5 - 7MHz sondu (dnešní standard je autofokusovatelná sonda a harmonizovaný obraz). Ultrazvukový přístroj by měl být vybaven barevným dopplerem. K vyšetření přichází nemocný lačný. Celé vyšetření provádíme zásadně ve dvou na sebe kolmých rovinách. Názory na přesnost měření choledochu, pankreatického vývodu a jednotlivých oddílů slinivky břišní se různí, a proto mnozí autoři považují přesná měření těchto "nepřesných čísel" za zbytečná (1,5).
U nemocných s chronickou pankreatitidou v ultrazvukovém obraze zachytíme změny ve velikosti slinivky, jejím ohraničení a echotextuře (echogenitě) parenchymu této žlázy. Zobrazíme i změny šíře pankreatického vývodu a přítomnost retenčních cyst nebo pseudocyst (1, 5). Difuzní zvětšení pankreatu vídáme v časné, akutní fázi onemocnění, kdežto fokální zvětšení či atrofii vidíme v pozdní, chronické fázi choroby. Fokální zvětšení hlavy pankreatu (zánětlivý "pseudotumor") se vyskytuje až u 30 % nemocných s chronickou pankreatitidou (5,8).
Hodnocení echostruktury slinivky břišní je subjektivní. Echogenitu pankreatu porovnáváme s echogenitou jater, která by měla být u dospělých se zdravými játry stejná. U nemocných v páté dekádě dochází postupně k vazivové přestavbě slinivky, a ta se stává hyperechogenní.
U chronické pankreatitidy můžeme zachytit jak snížení echogenity slinivky (při akutní exacerbaci chronického zánětu a přítomném edému) tak zvýšení echogenity žlázy. Změny echogenity mohou být fokální nebo difuzní. Fokální zvýšení echogenity s dorzálním akustickým stínem svědčí pro přítomnost konkrementů či kalcifikací (5,8).
Rozšíření pankreatického vývodu je nejvíce specifická známka chronické pankreatitidy v ultrazvukovém obraze (obr). Dilatovaný pankreatický vývod zobrazíme u 90% - 95% pacientů (1,8). Nepravidelné kontury dilatovaného hlavního pankreatického vývodu, přítomnost konkrementů, kalcifikací a rozšíření sekundárních větví - to vše svědčí pro chronickou pankreatitidu. Nicméně pankreatický vývod může být rozšířený i u nádorů slinivky břišní (9, 10).
Retenční cysty a pseudocysty jsou v ultrazvukovém obraze patrny jako anechogenní či hypoechogenní dobře ohraničené, homogenní formace (obr). Jejich echogenita ale může být i nehomogenní (např. přítomnost krve).

Vyšetření výpočetní tomografií

K vyšetření se nemocný dostaví lačný (6 hodin před vyšetřením by neměl jíst ani kouřit). Před vyšetřením pak dostane vypít 500 - 1000 ml naředěné kontrastní látky nebo vody tak, aby byl dostatečně naplněný žaludek a dvanácterník. Vlastní vyšetření je dnes standardizované a postupujeme podle pevně stanovených protokolů (11).
Zobrazit můžeme atrofickou či zvětšenou žlázu, ale slinivka může být i zcela normální. Atrofie slinivky je v CT obraze definovaná jako předozadní průměr hlavy pankreatu pod 15 mm a těla/kaudy slinivky pod 10 mm (5,10,12).
Konkrementy či kalcifikace pankreatu zobrazíme při CT vyšetření častěji než ultrazvukem nebo na prostém snímku (obr). Hlavní pankreatický vývod zachytíme u 88% - 95% nemocných. Za patologický považujeme průměr pankreatického vývodu nad 2-3 mm v oblasti hlavy resp. 2 mm v oblasti těla. V rozšířeném vývodu můžeme zachytit konkrementy, což je vysoce specifický znak chronické pankreatitidy (10).
Po podání kontrastu můžeme zobrazit obstrukci slezinné žíly, vyvolanou opakovanými akutními atakami pankreatitidy (13). Někdy vidíme kolaterály či konvolut žil v hilu sleziny a nebo intraparenchymatózní pseudoaneurysma větví pankreatických tepen. Přítomná bývá též trombóza portální žíly v kombinaci s její varikózní přestavbou.
Při akutní exacerbaci zánětu vidíme zesílení přední renální fascie. Typické jsou pankreatické či peripankreatické kolekce tekutiny a zvýšení denzity tuku v okolí žlázy.

Kontrastní vyšetření žaludku a duodena

U pacientů s chronickou pankreatitidou může dojít k poruše pasáže horní částí trávicí trubice. V takovémto případě bývá indikováno rentgenové vyšetření žaludku a duodena. Hledáme zesílení řas v žaludku, především na zadní stěně a blíže velké křiviny. Též můžeme pozorovat zesílení řas duodena a jejuna v kombinaci s hypersekrecí.
Na žaludek a duodenum může tlačit pseudocysta či zánětlivě zvětšená hlava pankreatu. U 50% - 58% nemocných s chronickou pankreatitidou je ale rentgenové vyšetření žaludku a duodena zcela v normě (5).

Angiografický obraz

Angiografie byla jednou ze základních diagnostických metod postižení pankreatu. Typické změny zahrnují zvětšení celé žlázy a její překrvení, cévy v pankreatu jsou jen minimálně deformované s mírně vlnitým průběhem. Dnes využíváme angiografii výjimečně jako předoperační vyšetření. Hlavní indikací k angiografii u nemocných s chronickou pankreatitidou tak zůstává pseudoaneurysma, které v návaznosti na diagnostický výkon můžeme řešit embolizací (1,4,9).

Alkoholická chronická pankreatitida

Při CT/ultrazvukovém vyšetření zobrazíme v akutní fázi tohoto typu pankreatitidy zvětšení žlázy (v 36%), pseudocystu či absces (v 30%), kalcifikace (v 36%), atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) a rozšíření pankreatického vývodu. Pankreas bývá postižen difuzně. Přítomné jsou často retenční cysty (4).

Nealkoholická, pankreatický vývod destruující chronická pankreatitida

(fibrózní forma chronické pankreatitidy)
Při CT/ultrazvukovém vyšetření zobrazíme v akutní fázi onemocnění nativně hypodenzní/hyperechogenní okrsky parenchymu slinivky. Žláza může být místně zvětšená. Při CT vyšetření se postkontrastně postižená část slinivky sytí méně než zdravý parenchym, hranice může být i velmi ostrá. Typická lobulární struktura slinivky je setřelá. Ve zdravé části slinivky může být pankreatický vývod rozšířený (12).
V chronické (klidové) fázi onemocnění můžeme zobrazit případnou atrofii části slinivky. Kalcifikace, šíření zánětu do okolí, vznik kolekcí tekutiny ani pseudocyst nejsou u této formy zánětu obvyklé (1,12). Žlábková pankreatitida
Tento typ zánětu je popisován v chirurgické a v posledních letech i radiologické literatuře. Typické je postižení "žlábku" mezi hlavou a tělem pankreatu. Odlišení od tumoru hlavy pankreatu je většinou nemožné (14).

Zvětšení hlavy pankreatu

V časných stadiích onemocnění bývá zvětšení hlavy pankreatu podmíněné přítomností "zánětlivé masy". Přitom nemusí být přítomné kalcifikace či striktury a rozšíření pankreatického vývodu. Tento obraz pozorujeme většinou u mladších alkoholiků, často po opakovaných záchvatech chronické pankreatitidy (12, 15). Odlišení zánětlivého zvětšení hlavy pankreatu od tumoru (nejčastěji adenokarcinomu) je pomocí zobrazovacích metod velmi obtížné.
V nativním CT obraze jsou jak zánětlivý infiltrát, tak adenokarcinom slinivky většinou izodenzní se zdravým parenchymem. V obou případech můžeme zobrazit rozšíření pankreatického vývodu a atrofie těla/kaudy pankreatu.
V ultrazvukovém obraze bývá zvětšená hlava slinivky v případě chronické pankreatitidy hyperechogenní či nehomogenně hyperechogenní, u adenokarcinomu hypoechogenní či nehomogenně hypoechogenní.
Po podání bolu kontrastní látky je především v časné (arteriální) fázi vyšetření tumor hypodenzní (hypovaskulární), kdežto zánětlivě zvětšená hlava slinivky je spíše hyperdenzní eventuálně hypodenzní (především fibrózní forma chronické pankreatitidy), ale méně výrazně než adenokarcinom. Senzitivita dvoufázového spirálního CT vyšetření v diagnostice adenokarcinomu pankreatu se pohybuje okolo 89% - 96%, specificitu různí autoři uvádějí mezi 88% - 96% (12, 16).

Kalcifikace

Pro chronickou pankreatitidu jsou typické mnohočetné, nepravidelné kalcifikace různé velikosti lokalizované především v pankreatickém vývodu. Tyto kalcifikace jsou na CT snímcích patrné v pozdní fázi chronické alkoholické pankreatitidy (většinou 6 - 8 let po prvních příznacích onemocnění) u 20% - 50% nemocných. U asi 60% nemocných jsou omezeny na hlavu nebo ocas slinivky. Kalcifikace se vyskytují i u hereditární pankreatitidy (ve 35% - 65%). Bývají velké, okrouhlé, hrudkovité s centrálním projasněním patrným i na prostém snímku (5).
Časté jsou též kalcifikace u některých typů nádorů slinivky břišní. U mikrocystického adenomu vídáme kalcifikace až u 39% nemocných jako centrální kalcifikovanou jizvu. Ve 2% se mohou ojedinělé kalcifikace vyskytovat i u adenokarcinomu pankreatu (7).
Pro chronickou pankreatitidu jsou typické intraduktální kalcifikace kombinované s proteinovými zátkami. Proteinové zátky musíme v diferenciální diagnostice odlišit od možného intraduktálního tumoru (10, 12).

Pseudocysta

Pseudocysta je definována jako kolekce tekutiny ohraničená fibrózní pseudokapsulou. Incidence u akutní pankreatitidy je 2% - 5%, u chronické pankreatitidy 10% - 36%. Vytváří se opouzdřením zánětlivé kolekce tekutiny a většinou se plně organizuje do 6 týdnů. Ke spontánní resoluci dochází ve 20% - 50% (16, 17).
Pseudocysta může dosahovat velikosti i několik desítek centimetrů. Velká pseudocysta tlačí na trávicí trubici nebo na parenchymatózní orgány a je-li v hlavě pankreatu, může až v 10% podmínit vznik obstrukčního ikteru spojeného s "double duct sign" - rozšíření žlučovodů i pankreatického vývodu.
Obsah pseudocysty bývá hypoechogenní až anechogenní (hypodenzní, denzity vody = 0 - 30 HU). Při CT vyšetření se pseudocysta postkontrastně nesytí. Ve stěně mohou být hrudkovité či lamelární kalcifikace a vazivová pseudokapsula může být velmi silná (i několik milimetrů). Obraz pseudocysty může být nehomogenní, což je lépe vidět v ultrazvukovém obraze. Patrná jsou vnitřní septa a hyperechogenity podmíněné přítomností krve či detritu. Komunikace s pankreatickým vývodem bývá až v 50% (16).
V diferenciální diagnostice musíme vyloučit benigní i maligní cystické tumory, vzácnou vrozenou cystu pankreatu, cysty pankreatu, se kterými se setkáváme v rámci vrozených syndromů (např. Hippel-Lindau syndrom), cystu podmíněnou obstrukcí pankreatického vývodu tumorem a pseudoaneurysma. Velmi obtížné je odlišení prosté a infikované pseudocysty. V případě nejistoty je nutné provést biopsii (18).
Benigní cystické tumory pankreatu mívají četná septa a centrální kalcifikaci - např. serózní cystadenom pankreatu. Maligní cystické tumory mají nepravidelnou, silnou, postkontrastně se v CT obraze sytící stěnu - např. mucinózní cystadenokarcinom (19).
Obstrukční cysta bývá lokalizována v ocasu slinivky, bývá malá, uložená intraparenchymatózně a její pouzdro je na periferii tenké. Pseudocysta se objevuje zásadně po akutním záchvatu pankreatitidy a nemocný mívá jasnou anamnézu.
Pseudoaneurysma se postkontrastně sytí a při vyšetření barevným Dopplerem v něm zachytíme toky krve (13).

Rozšíření pankreatického vývodu a žlučovodů

Rozšíření hlavního pankreatického vývodu je podmíněno nahrazením acinů, duktů a cév fibrózní tkání. Vzniklé vazivové striktury podmiňují periferní rozšíření pankreatického vývodu. V něm městnají pankreatické šťávy a dochází k postupné atrofii slinivky. Atrofie žlázy ale nebývá tak výrazná jako u adenokarcinomu, kde může být průměr pankreatického vývodu v oblasti těla až přes 50% (9, 15).
Další příčinou rozšíření pankreatického vývodu jsou u chronické pankreatitidy intraduktální konkrementy či proteinové zátky. Výjimečně může být příčina rozšíření nejasná.
Rozšíření pankreatického vývodu zobrazíme u nemocných s chronickou pankreatitidou v 41% - 68%. Dilatovaný pankreatický vývod je nepravidelný (v 73%), typický obraz růžence či šňůry perel zachytíme ve 12%. Vývod ale může být podobně jako u tumoru i zcela hladký (v 15%).

Diferenciální diagnostika

V diferenciálně diagnostické rozvaze se musíme vždy rozhodovat, zda se jedná o tumor slinivky, nebo o zánětlivou masu, která může být podmíněna akutní pankreatitidou či chronickou pankreatitidou. U cystických kolekcí, především pseudocyst pak musíme brát v úvahu možnost cystických tumorů.
U karcinomu pankreatu může být u 10% - 20% nemocných současný zánět podmíněn obstrukcí pankreatického vývodu tumorem. Nealkoholická chronická pankreatitida může mít CT obraz velmi podobný tumoru včetně "double duct sign". Dlouhá stenóza pankreatického vývodu (delší než 1cm), která většinou odpovídá adenokarcinomu pankreatu, bývá u této formy zánětu slinivky častá. Na rozdíl od tumoru slinivky se ale chronická pankreatitida objevuje u mladých nemocných.
U tumorů pankreatu (především adenokarcinomu) bývá na rozdíl od chronické pankreatitidy rozrušena tuková vrstva kolem AMS. U pankreatitidy bývá rozšířená vena mesenterika superior (VMS), kdežto u tumorů pankreatu arteria mesenterika superior (AMS). Poměr průměru AMS/VMS je u adenokarcinomu pankreatu větší než 1, kdežto u pankreatitidy menší než 1 (2, 12, 15, 20).
Zánětlivý pseudotumor je v ultrazvukovém obraze většinou hyperechogenní, tumor naopak bývá hypoechogenní či nehomogenně echogenní, postkontrastně pak hypodenzní. V mase zánětlivého pseudotumoru na rozdíl od nádorové infiltrace můžeme detekovat dilatovaný pankreatický vývod a retenční cysty. Také přítomnost kalcifikací svědčí spíše pro chronickou pankreatitidu (2).
Chronická pankreatitida je nejpravděpodobnější dg. u nemocných alkoholiků s příslušným biochemickým obrazem a CT nálezem kalcifikací, dilatace pankreatického vývodu, pseudocyst, atrofie či zvětšení žlázy.
S negativním ultrazvukovým a CT nálezem nicméně musíme počítat i při dobře provedeném vyšetření standardní technikou na kvalitním přístroji až u 14% - 18% nemocných s chronickou pankreatitidou, a to i v případě, že jsou snímky hodnoceny erudovaným radiologem.

Literatura

  1. Balthazar E.: Pankreatitis. in: Gore R.M., Levine M.S., Laufer I.: Textbook of Gastrointestinal Radiology. Volume Two Saunders Company, 1994, Philadelphia
  2. Carter, D.C.: Cancer of the head of pancreas or chronic pancreatitis? A diagnostic dilemma. Surgery, 1992, 111, p. 602-603.
  3. Mechl M., Prokeš B., Nebeský T., Slavík T.: Význam vyšetření MR v onkologie. Klin. Onkol., 1995, 8, 4, s. 99 - 106
  4. Válek Vl., Ceralová, D., Boudný, J., Mechl, M., Hrobař, P.: 4 - Současné možnosti a postavení zobrazovacích metod v diagnostice náhlých příhod břišních se zaměřením na ileus. Rozhl. Chir., 76, 1997, No. 5, 258 - 262
  5. Freeny P.C., Rormann Ch.A.: Inflammatory Disease of the Pancreas in Freeny P.C., Stevenson G.W.: Margulis and Burhenne´s Alimentary Tract radiology. Mosby, 1994, p. 1052 - 1090
  6. Van Hoe L., Gryspeerdt S., Ectors N. et al.: Nonalcoholic Duct-Destructive Chronic Pancreatitis: Imaging Findings. Amer. J. Roentgen., 1998, 170, 3, s. 643 - 647
  7. Neuwirth J.: Kompendium diagnostického zobrazování. Triton, Praha 1998, s. 835
  8. Jeffrey R.B., Ralls P.W.: Sonography of the Abdomen.. Raven Press, 1995, p. 480
  9. Kala, Z., Hemmalová, B., Hanke, I., Vomela, J., Šmajer, B., Chvátalová, N.: Cholestáza - indikace chirurgické léčby. Rozhl. Chir., 1998, roč. 77, č. 7, s. 306 - 309
  10. Van Hoe L., Baert A.L.: Pancreatic Carcinoma: Applications for Helical Computed Tomography. Endoscopy, 1997, 29, s. 539 - 560.
  11. Válek Vl.: Moderní diagnostické metody: Eliáš, P., Neuwirth, J, Máca, P., Válek, V.: II. díl. Výpočetní tomografie, 1998, IDVPZ, Brno
  12. Robinson P.J.A., Sheridan M.B.: Pancreatitis: Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Eur. Radiol., 2000,10, p. 401 - 408
  13. Fishman, E.K., Soyer, P., Bliss, F.D., Bluemke, A.D., Devine, N.: Splenic Involvement in Pancreatitis: Spectrum of CT Findings. Amer. J. Roentgen., 1995, 164, s. 631 - 635
  14. Yamaguchi K., Tanaka M.: Groove Pancreatitis Masquerading as Pancreatic Carcinoma. The Amer. J. of Surgery., 1992, 163, s. 312 - 318
  15. Elmas N., Yorulmaz I., Organ I. et al.: A New Criterion in Differentiation of Pancreatitis and Pancreatic carcinoma: Artery-to Vein ration Using the Superior Mesenteric Vessels. Abdom. Imaging., 1996, 21, s. 331 - 333
  16. Davies R.P., Cox M.R. et al.: Percutaneous Cystogastrostomy with a New Catheter for Drainage of Pancreatic Pseudocysts and Fluid Collections. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1996, 19, s. 128 - 131
  17. Obrador A., Pueyo J., Gayá J., Llompart A.: Combined Pecutaneous-Endoscopic Pancreatic Pseudocyst Drainage - a New Technique. Endoscopy, 1998, 30, 499 - 503
  18. Neuerburg, J., Günther, R.W.: Percutaneous Biopsy of Pancreatic Lesions. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1991, 14, s. 43 - 49
  19. Růžička, M., Válek, V., Krejčí, T.: Cystická onemocnění pankreatu. Čes. a Slov. Gastroent., 1998, roč. 52, č. 4, s. 141 - 145
  20. Yamaguchi K., Tanaka M.: Groove pancreatitis masquerading as pancreatic carcinoma. Am.J.Surg., 1992, 163, p.312-318.

Adresa pro korespondenci:

Doc.MUDr.V.Válek, CSc.
Radiologická klinika, FNB
Brno

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy

Šváb, J.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc.

Souhrn

Chronický zánět slinivky břišní (ChP) je definován jako chronické zánětlivé onemocnění slinivky s progresivní degenerací acinárních buněk a vývodů, nahrazovaných fibrotickou tkání, což vede k zevně (posléze i vnitřně) sekretorické insuficienci. Do okolí se šířící zánět vede ke komplikacím (stenózy žlučovodu a dvanáctníku, tvorbě píštělí, krvácení a dalším). Etiologie ChP není úplně známa. Její vznik je dáván do souvislosti s abúzem alkoholu, onemocněním žlučových cest, genetickými příčinami. V diagnostice a léčbě patří CHP plně do péče gastroenterologů a pankreatologů. S rozvojem výkonů na pankreatu jsou chirurgové nejčastěji zváni v případech neléčitelných bolestí, podezření na maligní onemocnění a při komplikacích ChP. Poznání z počátku šedesátých let, že snížení intraduktálního tlaku ve vývodu vede ke ztrátě bolestí, vedlo k zakládání drenáží vývodu. Touha ještě zlepšit výsledky a omezit vznik stenózy žlučovodu a duodena přispěla k obnovení pravostranných resekcí. Posléze byl volen kompromis s resekcí hlavy slinivky, ponecháním dvanáctníku a drenáží vývodu. Rozvoj endoskopických invazivních metod zavedl drenáže žlučovodů i pankreatického vývodu. Dnešní úspěšnost endoskopického léčení je 40 - 60 %, prostá chirurgická drenáž vývodu 60 - 70 %, resekční výkony Whipplova typu nebo Bergerova typu až 90 %.
Tyto výsledky jsme mohli potvrdit na vlastní sestavě z let 1994 - 2000. Potvrdili jsme, že
peroperační patologicko-anatomické nálezy vyžadují individuální přístup ve volbě typu operačního zákroku. Resekci žlázy s drenáží vývodu jsme byli schopni provést jen u necelých dvou třetin nemocných. Begerův výkon, který je prokazatelně, co do pooperačního průběhu v rychlosti návratu funkcí a počtů komplikací, výhodnější než ostatní, bylo možno provést jen u třetiny operovaných. Úlevu v bolesti přinesl resekční výkon v 91 %, jen drenážní v 78 % a kombinovaný Begerův u 89 % a Freyův u 84 % těmito způsoby operovaných.
Naše výsledky jsou srovnatelné s výsledky jiných autorů z konce století. Endoskopické invazivní přístupy mají své místo při stenozách prepapilární části W. vývodu.

Úvod

Onemocnění chronickým zánětem slinivky břišní bývá definováno jako progresivní irreverzibilní fibrózní zánět žlázy a posléze i jejího okolí se ztrátou zevně a vnitřně sekretotrické tkáně na vrub vaziva. Je provázeno výrazným bolestivým syndromem, stenózami okolních struktur a dalšími komplikacemi, vznikem diabetu a malnutricí. Incidence onemocnění je udávána kolem 10 nových případů na 100 000 obyvatel v roce.
Vedoucím příznakem v symptomatologii onemocnění chronickou pankreatitidou je často se opakující pásová bolest nadbřišku, často nastupující v souvislosti s jídlem, a proto nemocní postižení touto nemocní posléze hubnou. Bolest je v korelaci k intenzitě probíhajícího zánětu. Na bolesti a zánětu participují: (1) Strikturami a kameny způsobená obstrukce hlavního a postranních vývodů doplněná zvýšenou viskozitou obsahu vývodů. Ty se dohromady podílejí na zvýšení intraduktálního tlaku nad fyziologickou hladinu kolem 15 cm vodního sloupce (2). Zánětlivá destrukce nervových vláken v žláze a jejím okolí s narušením jejich pochev (3). Snížený průtok krve žlázou v důsledku zánětlivého kompartmentu žlázy a vznikem fokálních nekróz. V důsledku těch mohou vznikat pseudocysty a jejich komplikace - píštěle, pankreatický ascites, pleurální efúze, krvácení (4). Hromadění zánětlivých mediátorů a produktů v žláze a jejím okolí vede k snížení pH a šíření zánětu do okolí žlázy (5). Bolest má i vztah k psychologickým faktorům, návyku na opiáty a na pokračující abúzus alkoholu.

Současný stav

Léčba chronického zánětu slinivky břišní patří plně do péče internistů, gastroenterologů a pankreatologů.V diagnostice onemocnění a stagingu má hlavní slovo laboratoř (dechové a funkční testy, zjišťování elastázy a chymotripsinu ve stolici), rentgenolog (US, CT, MR), endoskopista (ERCP, Endo US), nutricionista a psycholog. Asi u 20 % nemocných je do léčby zapojován chirurg pro běžnými analgetiky nezvládnutelnou bolest, nejistotu proti malignímu nádoru a pro komplikace nemoci, nejčastěji stenózu žlučovodu a dvanáctníku. Ale i u pseudocyst, píštělí a krvácení. Nemoci slinivky se staly zájmem chirurgů od třicátých let 20. století. Velká pozornost byla zprvu věnována rozsahu výkonu a jeho bezprostřednímu výsledku. Teprve v osmdesátých letech se do popředí zájmů chirurgů i gastroenterologů dostává následný vývoj nemoci a kvalita života nemocných stižených chronickým zánětem slinivky. Zvratem v chirurgické léčbě nemoci bylo poznání z šedesátých let, že snížení intraduktálního tlaku může vést k dlouhodobějšímu zlepšení a nastává éra drenážních výkonů. Jejich neúspěchy vedly k hledání dalších způsobů. Nemožnost úplně oddiferencovat maligní nádor, následné stenózy žlučovodu a dvanáctníku vedly k renesanci výkonů resekčních (především typu hemipankreatoduodenektomie). V osmdesátých a devadesátých letech pak zavedení výkonů kombinovaných. Složité anatomické poměry v okolí žlázy vyžadují zkušenost chirurga, který ovládá celou dnes bohatou škálu výkonů na slinivce a jeho vlastní zkušenost s průběhem nemoci po výkonu.. Zatímní výsledky ukazují, že předpokladem dlouhodobého úspěchu chirurgického výkonu jsou (a) drenování vývodného systému žlázy, (b) zrušení dalšího vývoje zánětu v hlavě slinivky a tím i (c) uvolnění nebo zrušení nervových sympatických svazků uložených za hlavou slinivky a samozřejmě i úplné vyloučení (d) abuzu alkoholu.

pro zvětšení klikněte na obrázek
Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8

Obr. 1 - Levostranná resekce žlázy a drenáž hlavního vývodu.
Obr. 2 - Podélná drenáž vývodu. Partimgton-Rochelle (a) n. Thal (b)
Obr. 3 - Resekce Whippleova typu a rekonstrukce (a) Longmire-Traverso (b)
Obr. 4 - Duodenum šetřící - Beger
Obr. 5 - Duodenum šetřící - Frey
Obr. 6 - Duodenum šetřící - Izbicki.
Obr. 7 - Duodenum šetřící - Imaizumi
Obr. 8 - Schéma uvolnění dvanáctníku a žlučovodu u duodenum šetřícího výkonu

Zdůvodnění pro drenážní výkony

Protože 40 - 60 % nemocných s bolestivou formou CHP je provázeno dilatací a stenózami v průběhu vývodu s prokazatelně zvýšeným intraduktálním tlakem, jehož snížení vede k vymizení bolestí, tento výkon dosud patří mezi hlavní terapeutický princip výkonů (8,11). Obstrukce vývodů (Wirsungova nebo Santoriniho) je způsobena jednou nebo mnohočetnými vazivovými strikturami nebo intraluminárními kameny, či oběma. Operační odstranění kamenů z vývodu popsal Moynihan v roce 1900 (15). Zjistil, že došlo k úlevě v bolestech, vymizení nausey a popsal výkon jako prevenci atrofie žlázy. Cofey a Link (15) popsali vytvoření by-passu uzavřeného vývodu a Zollinger a DuVal (15) tento princip poprvé provedli v klinické praxi. Drenáž byla zajištěna po resekci ocasu slinivky a podélné protětí vývodu, s anastomózou na jejunum. Výkon byl úspěšný jen tam, kde byla jedna stenoza mezi ocasovou částí a ampulární částí vývodu.V roce 1956 Peustow a Gillesby (15) anastomozovali podélně proťatý vývod s resekovaným ocasem se spklenektomií. Princip výkonu byl počátkem longitudinální drenáže podle Partington-Rochelle, který chrání slezinu a ocas slinivky s ostrůvky. Z poznání této metodiky se rozvinuly jak resekční, tak neresekční výkony. Znovu se vrátil výkon Whipplův, pylorus šetřící výkony, byly zavedeny výkony Begerův, Freyův a Izbického.

Zdůvodnění pro resekční nebo rozšířené drenáže

U 15 - 35 % operovaných bolesti trvají po výkonu dále (1, 2, 5, 9, 10). Nemocní jsou znovu konzultováni s chirurgem pro stenózu distálního žlučovodu nebo dvanáctníku po drenážním výkonu. U prostých drenáží vývodu je větší riziko z přehlédnutí karcinomu v hlavě slinivky, protože není dost materiálu k histopatologickému vyšetření.

Jsou výsledky chirurgických intervencí závislé na rozsahu drenáže?

Co do profesionální a sociální rehabilitace jsou výsledky duodenum šetřících a longitudinálních drenáží a Freyovy resekce srovnatelné. Kvalita u všech těchto výkonů je zhruba na stejné úrovni (12, 16, 20). Úleva v bolesti je pozorována u longitudinálních drenáží dilatovaného Wirsungova vývodu mezi 60 - 80 % takto operovaných nemocných, u rozšířené drenáže podle Partiongton - Rochelle (1, 16, 18, 20) a u Freyovy a Begerovy operace (8, 12, 13, 16, 20) v 80 - 90 %. Výsledky Freyovy a Bergerovy operace jsou srovnatelné s resekčními výkony, mají menší morbiditu, mortalitu (3, 6, 12, 13, 16, 20, 19), Freyův a Izbického výkon jsou do budoucna zatíženy větším výskytem stenóz žlučovodu a dvanáctníku (Tab. 1).

Pochybení podélných pankreatojejunoanastomóz

Dlouhodobé sledování vykazuje obnovení rekurentních bolestivých atak. Jsou dávány do souvislosti s malým rozsahem podélného protětí vývodu, zvláště nedostatečně daleko až do prepapilární části, nedostatečná drenáž, které brání velký zánětlivý pseudotumor, nepoznaný uzávěr vývodu prepapilárně, a v proc. uncinatus v Santorinském vývodu (8, 12, 13). Ve všech případech selhání jde většinou o pochybení při řešení v trojúhelníku - stěna duodena, žlučovod v ligamentu a vývodu slinivky v hlavové části. O tomto trojúhelníku se mluví jako o Achillově patě v chirurgickém řešení chronické pankreatitidy longitudinální drenáží (11, 15). Problematiku trojúhelníku řeší pravostranné resekce typu Whipple, pylorus šetřící výkony ale i Begerův výkon. V nemalé míře se na selhání metody podílí pokračující abúzus alkoholu, stejně jako na příčině pozdní úmrtnosti na komplikace (12, 13, 18).

Výsledky chirurgické léčby chronické pankreatitidy

Poznání, že ve vývodech slinivky je zvýšen intraduktální tlak, vedl k zavedení chirurgických metod směřujících k snížení intraduktálního tlaku drenáží vývodů druhého a třetího řádu. Zánětlivý tumor hlavy slinivky, abnormality ve vývodech slinivky prepailárně nebo pankreas divisum jsou indikací k dlouhým drenážím vývodů. Dochází prokazatelně k zlepšení bolestivého syndromu a zlepšení kvality života. Rozsah discize je limitován anatomickými poměry vlastní nemocné žlázy a jejím vztahem k okolí.
U většiny nemocných (40 - 60 %) s chronickou pankreatitidou je dilatován pankreatický vývod. Úzký profil vývodu do 3 - 5 mm je příliš úzkým pro chirurga. U průměrů pod 3 mm je podle Izbického discize tvaru "V" v oposici k pravostranné resekci slinivky (14, 15).
V případech segmentární portální hypertenze rozsáhlá discize vývodu nevede k snížení portálního tlaku. Včasné provedení drenáže může předejít těžkým hypertenzím s krvácením z jícnových varixů.
Pooperační morbidita po longitudinální pankreatojejunoanastomóze nebo Freyově či Izbického výkonu je průkazně menší než po pankreatoduodenektomii nebo pylorus šetřícím výkonu. Nízká mortalita není zcela jasným kritériem, protože nelze srovnávat výsledky pracovišť s velkými a malými zkušenostmi. V dlouhodobém výhledu nelze říci, že by stavy po pankreatektomii a pylorus šetřícím výkonu měly horší výsledky než po duodenum šetřícím drenážně nesekčním výkonu.
Exokrinní a endokrinní dysfunkce je menší po drenážních a duodenum šetřících výkonech ve srovnání s resekčními. Duodenum šetřící výkonům tedy bývá dávána přednost pro zachování nerušené pasáže ze žaludku, pasáže žluči a šetření glukosové tolerance .
Intervenční endoskopické ošetření drenáží může být pro nemocného šetrnější, může nemocnému odpomoci od bolesti a je šetrné k zachování endokrinní a exokrinní funkce žlázy.
Zdá se, že pozdní výsledky a pozdní úmrtnost souvisí spíše od další abstinence či konzumace alkoholu než od operačního zákroku.
Nealon a Thompson (17) věnovali velkou pozornost v načasování indikace operačního zákroku v přirozeném průběhu chronické pankreatitidy. Ve velké nerandomizované prospektivní studii a menší randomizované studii prokázali, že časné provedení výkonu v době ještě dobré zevně sekretorické funkce žlázy nezabrání progresi ztráty funkce. Zdá se ale, že se může vývoj zpomalit. Tento pokles ve funkci slinivky u nemocných s dilatovaným vývodem nebyl pozorován po pouhé endoskopické drenáži (4, 14). Ukazuje se, že endoskopický zákrok by měl být indikován v časných stadiích nemoci s minimálním nálezem na prepapilární části vývodu.

                             počet úlevy bolesti pooper.
morbidita
pooper.
mortalita
endokrin. insuf. zvýšení váhy
(5kg)
sledování (r)
Resekční výkony
(Whipple, Traverso - Longmire)
Büchelr (1995)
Martin (1996)
Stapleton (1996)
Izbicky (1998)
Klempa (1995)
Saeger (1993)
Naše (2000)
20
45
45
30
21
111
24
40%
93%
80%
87%
67%
79%
91%
20%
36%
47%
53%
57%
10%
35%
0%
2%
0%
0%
0%
1%
0%
-
48%
37%
10%
29%
39%
25%
67%
75%
100%
40%
29%
77%
48%
0,5
0,5-10
2-12
1-3
3-5
5-16
0,5-6
Drenážní výkony
(Partington-Rochelle, Cattel)
Prinz (1981)
Adams (1994)
Bassi (1997)
Naše (2000)
86
62
261
38
80%
65%
77%
78%
21%
6%
12%
21%
0%
0%
0,3%
0%
50%
23%
11%
13%
-
-
-
32%
1-24
3-17
5-25
0,5-6
Kombinované výkony
(Beger)
Büchler (1997)
Izbicky (1997)
Klempa (1995)
Naše (2000)
298
38
22
57
88%
95%
70%
89%
29%
32%
55%
22%
1%
0%
5%
1,4%
2%
5%
10%
3,5%
81%
89%
80%
76%
1-22
0,5-4
0,3-5,5
0,5-6
Kombinované výkony
(Frey)
Frey (1994)
Izbicky (1997)
Naše (2000)
50
36
19
75%
93%
84%
21%
22%
20%
0%
0%
0%
1%
3%
0%
64%
78%
74%
2-9
0,5-4
0,5-6
Tab. 1 - Přehled základních výsledků a resekčních výkonů z literatury doplněné vlastními

Pravostranné resekce
Duodenum šetřící
Whipple Longmire Breger, Frey ,Imaizumi
ztráta orgánů orgány zachovány
žaludek
dvanáctník
žl. cesty
žlučník
dvanáctník
žl. cesty
žlučník
časné pooperační problémy
pooperační DM 10-20% minimální
Cholangoitidy
Evakuace žaludku
Morbidita, letalita
možné
horší
vyšší
minimální
téměř normální
nízká
Tab. 2 - Přehled výhod a nevýhod resekčních a duodenum šetřících výkonů

Závěr

Závěry pro diskuzi o indikaci chirurgického léčení chronického zánětu slinivky břišní
a pro tvorbu standardů léčení chronického zánětu slinivky:

Konzervativní a endoskopická léčba chronické pankreatitidy:
Indikací k endoskopickému intervenčnímu nebo chirurgickému zákroku je především bolest. V průběhu chronického zánětu slinivky břišní může být indikován zákrok provedený intervenční endoskopickou cestou. Nález překážky v prepapilární části vývodu slinivky (bolest a nález rozšíření vývodu před stenózou v prepapilární části na ERCP nebo MR ) s nebo bez ascitu, či pleurální efuze mohou být indikací k zavedení dilatací nebo umístění plastikového stentu do vývodu. Není jednoty, jak často tyto stenty vyměňovat. Stenty jistě mohou mít vliv na bolesti, není zatím jasný vliv na vývoj chronického zánětu slinivky.
U symptomatických cyst slinivky při chronickém zánětu slinivky (bolesti, známky útlaku, krvácení a infekce) je indikace k endoskopické nebo chirurgické intervenci. Velikost cysty není rozhodující. Symptomatické cysty mohou být perkutánně punktovány a drénovány pod CT nebo US kontrolou. Klasicky jsou chirurgicky prováděny vnitřní pseudocystodigestivní spoje. Někdy je možno založit za pomoci endoskopu. Před perkutánním výkonem je třeba mít přehled o uložení cév a je třeba provést cytologické vyšetření obsahu, aby nedošlo k přehlédnutí malignity. Zkušenost ukazuje, že řada nemocných s takto ošetřenými pseudocystami další chirurgický zákrok nepotřebují. V případě potřeby stav po dříve založeném spoji není na překážku v provedení dalšího elektivního výkonu.
Stenózování žlučových cest pro jejich stenózu v průběhu chronické pankreatitidy má smysl k odstranění příčiny cholestázy. Ke krátkodobému řešení jsou k dispozici plastové stenty. Při dlouhodobé potřebě stentování je indikovaána chirurgická resekce hlavy slinivky (Wipple, Longmire-Traverso, Begerův výkon nebo jiný duodenum šetřící výkon s uvolněním žlučovodu), ve výjimečných případech biliodigestivní anastomóza.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy
Nemocní s dlouhodobou anamnézou bolestí jsou kandidáty chirurgického zákroku v podobě podélné drenáže vývodu nebo resekčního výkonu. Ten by měl být indikován nejpozději po roce intenzivní konzervativní nebo endoskopické intervenční terapie bolestí. Jsou-li zjevnou příčinou obtíží nemocného kameny v prepapilární části vývodu při nepřítomnosti dalších stenóz, je opět indikován intervenční endoskopický výkon, je indikována extrakce kamenů po papilotomii, kterou lze kombinovat s ESWL. Nebolestivé formy nenutí k výkonu. Neúspěšné endoskopické léčení je indikací k chirurgické léčbě. Zatím chybí dlouhodobé výsledky u případů s odstraněním kamenů vývodů.
Komplikace v podobě stenózy žlučových cest, stenózy dvanáctníku, selhání endoskopického léčení, je indikací k chirurgickému zákroku. Indikací k výkonu je také podezření nebo neschopnost vyloučit resekabilní nádor slinivky proti změnám při chronické pankreatitidě. Metodou volby je Begerův duodenum šetřící výkon s peroperačním bioptickým vyšetřením. V případě potvrzení malignity je třeba výkon konvertovat. Ve vybraných případech lze uvažovat o pylorus šetřícím výkonu, pro maligní tumor hlavy slinivky je standardem některý z výkonů typu Whippleova. Kontrolní studie u chronického zánětu slinivky svědčí pro upřednostnění duodenum šetřícího výkonu proti resekčnímu, zatíženému vyšším výskytem glukosové intolerance a dlouhodobější poruchou pasáže z pahýlu žaludku. Oba typy výkonů mají své komplikace. Resekční výkony mají vyšší úmrtnost a morbiditu proti duodenum šetřícímu Begerovu. Nedokonale provedený duodenum šetřící výkon může mít problémy ve stenóze dvanáctníku nebo žlučovodu v dalším průběhu nemoci. Begerův výkon, má menší úmrtnost a zažívací funkce se rychle navracejí. Stenty mohou mít komplikace, jsou-li nerozumně zaváděny a je třeba opakovaně endoskopicky revidovat pro jejich selhávání. Bolestivý syndrom se po endoskopické dilataci a zavádění stentů pro prepapilární stenózu a dilataci vývodu navrací ve 40 - 40 %, nejpozději do 3 let. Stejné výsledky má odstranění kamenů z vývodu. Je pozorována destrukce proximální části vývodu, jak je v přirozenosti nemoci.

Ukazuje se, že výsledky profylakticky prováděných chirurgických výkonů nemají v dalším průběhu onemocnění jisté výsledky. Nemusí do budoucna ochránit před dalšími zákroky pro bolestivý syndrom nebo komplikace. Begerův a resekční výkon přináší větší jistotu proti přehlédnutí malignity pro možnost mikroskopického vyšetření tkáně hlavy slinivky. Begerův výkon může být definitivním v případě benigních tumorů hlavy slinivky (inzulinom, adenom apod.).
Thorakoskopickou splanchnikektomii a výkony na nervovém systému je ze zkušeností nutno využívat jako řešení dočasné pro recidivy bolestivého syndromu. Další vývoj nemoci neovlivňují.

Literatura

  1. Adams, D.B., Ford, M.C., Anderson, M.C.: Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann. Surg., 219, 1994: 481 - 489
  2. Bassi, C., Falconi, M., Caldiron, E. et al.: Surgical drainage et pypass. In Izbicki J. R., Binmomeller K. F., Soehendra N. et al.: Chronic pancreatitis: An Interdisciplinary approach, Berlin, 1977: 127 - 133
  3. Beger, H.G., Büchler, M.: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory massin the head. World J. Surg., 14, 1990: 83 - 87
  4. Binmoeller, K.F., Jue, P., Seifert, H. et al.: Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and e dominant stricture: Long term results. Endoscopy, 27, 1995: 638 - 644
  5. Bradley, E. L.: Long term results of pancreatojejunostomy in patients with with pancreatitis. Am. J. Surg., 153, 1987: 207 - 213
  6. Büchler, M., Friess, H., Müller, M.W. et al.: Randomized trial of duodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am. J. Surg., 169, 1995: 65 - 70
  7. Dítě P.: Chronická pankreatitida - diagnostika a terapie. Intern. Med., 2, 2000: 35 - 38
  8. Frey, C.F.: Whay and when to drain the pancreatic ductal systhem. In Beger, H.G., Büchler, M.W., Ditschuneit, H. et al.: Chronic pancreatitis. Berlin, Springer-Verlag, 1990: 415 - 425
  9. Frey, C.F., Suzuki, M., Isaji, S. et al.: Pancreatic resectionfor chronic pancreatitis. Surg. Clin. North. Am., 69, 1989: 499 - 528
  10. Greenlee, H.B., Prinz, R.A., Aranha, G.V.: Long term results of side-to-side pancreaticojejunostomy. World J. Surg., 14, 1990: 70 - 76
  11. Izbicky, J.R., Blöchle, C.: Die Drainageoperation als Therapieprinzip der organerahaltenden Behandlung der chronischen Pancreatitis. Chirurg, 68, 1997: 865 - 873
  12. Izbicki, J.R., Blöchle, C., Knöfel, W.T. et al.: Drainage versus Resection in der chirurgischen Therapie der chronischen Kopfpancreatitis. Eine randomisierte Studie. Chirurg, 68, 1997: 369 - 377
  13. Izbicky, J.R., Blöchle, C., Knöfel, W.T. et al.: Dodenum preserving resection of the headof the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective randomized trial. Ann. Surg., 221, 1995: 350 - 358
  14. Izbicki, J.R., Limmer, J.C., Blöchle, C. et al.: Die Bedeutung sozioökonomischen Fragen am Beispiel einer Pancreatis - Studie. Langenbecks Arch. Chir. Supl. Surgery, 1995: 559 - 562
  15. Izbicki, J.R., Blöchle, C.H., Knöfel, W.T., Rogiers, X., Kuechler, T.: Surgical treatment of chronic pankreatitis and duality of life after operation. Surg. Clin. North. Amer., 79, 1999: 913 - 944
  16. Mössner, J., Keim, V., Niederau, C., Büchler, M., Winter, M.V., Lankisch, P.G., Göke, B.: Leitlinien zur Terapie der chronischen Pankreatitis. Z. Gastroenterol., 36, 1998: 359 - 367
  17. Nealon, W.H., Thompson, J.C.: Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. Ann. Surg., 217, 1993: 458 - 468
  18. Prinz, R.A., Greenlee, H.B.: Pancreatic duct drainage in 100 patients with chronic pancreatitis. Ann. surg., 194, 1981: 313 - 320
  19. Saeger, H.D., Schwal, G., Trede, M.: Standard whipple in chronic pancreatitis. In Beger H. G., BüchlerM., MalfertheimerP.: Standards in Pancreatic Surgery. Berlin, Springer-Verlag, 1993: 385 - 391
  20. Šváb, J., Fried, M., Obrtlík, M., Lukáš, M., Hořejší, J.: Naše šestileté zkušenosti s duodenum šetřícími výkony pro chronickou pankreatitidu. Rozhl. Chir., 79, 2000: 221 - 224.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.
I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 2
128 08 Praha 2

Návrh standardu léčby chronické pankreatitidy

Bělina, F., Froněk, J.

Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha
přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Úvod

Chronická pankreatitida (CHP) je onemocněním s přibývající incidencí (6 - 10/100000) za posledních 20 let. Na narůstajícím počtu nemocných s CHP se nepochybně podílí i zlepšení diagnostiky tohoto onemocnění. Většinu tvoří nemocní s chronickým abusem alkoholu ve věku 25 - 50 let. Vede sociálních a zdravotních aspektů se staví fakt, že volba nejvhodnější terapie nemocných s chronickou pankreatitidou je mnohdy předmětem diskuze mezi gastroenterology, endoskopisty a chirurgy. Vedeni snahou stanovit efektivní a racionální postup při diagnostice a terapii nemocných s chronickou pankreatitidou si autoři dovolují předložit návrh k vytvoření standardu. Předložený návrh vychází ze zkušeností a předcházejících sdělení jednotlivých odborníků gantroenterologů, radiologů a chirurgů a je adresován široké lékařské veřejnosti přicházející do styku s touto problematikou z řad praktických lékařů, gastroenterologů , radiologů, chirurgů a posudkových lékařů. Jejich komentáře a podněty budou zohledněny při tvorbě standardu diagnostiky a léčby chronické pankreatitidy.

Klasifikace

Marseille I. 1963
Cambridge 1983
Marseille II. 1984
Řím 1988

Současná charakteristika onemocnění - chronická pankreatitida je progresivní onemocnění, vedoucí k irreverzibilní destrukci parenchymu, který je nahrazován fibrózní tkání a je spojeno s postupným zhoršováním exokrinní a později i endokrinní funkce žlázy. Nejčastějším klinickým projevem jsou recidivující ataky bolestí v nadbřišku.
Dělení podle patologických a morfologických změn:

l. chronická obstruktivní pankreatitida - vznikající proximálně od obstrukce, charakterizovaná difuzní atrofií acinů a fibrozou
2. chronická kalcifikující pankreatitida - nejčastější forma, spojena s přítomností pankreatikolithiazy v pozdějším stadiu onemocnění
3. chronická zánětlivá pankreatitída - méně častá a nejméně definovaná, charakterizovaná infiltrací mononukleáry a fibrózou pankreatické tkáně
4. asymtomatická intralobulární a perilobulární fibróza

Mnohdy chybí korelace mezi patologicko anatomickým nálezem a výsledky funkčních testů. Klasifikace neodráží různé klinické formy onemocnění a neumožňuje tak v praxi přesné stanovení prognózy a léčebného postupu.

Etiologie

Alkoholická - nejčastější příčina CHP (80 %)
Ostatní - Idiopatická
Posttraumatická ( po chirurgickém výkonu, endoskopické papilotomii)
Hyperparatyreóza
Hyperlipoproteinemie
Hereditární
Tropická

Klinický obraz

Bolest je hlavním klinickým příznakem u nemocných s CHP ( bezbolestná forma udávána u 5,8 - 20 %) S délkou trvání onemocnění se snižuje intenzita a četnost algických atak, nicméně udávané procento nemocných s tzv. burn - out se literárně různí. Rovněž není potvrzena korelace intenzity atak bolestí se stupněm morfologických změn (kalcifikace , změny pankreatického vývodu).
poruchy zevně sekretorické funkce
porucha vnitřně sekretorické funkce
malabsorbce
hubnutí

Diagnostika

Anamnéza
Klinický průběh
Testy exokrinní funkce - obsah chymotrypsinu, elastázy ve stolici
sekretinový test, pankreaozyminový sekretinový test
Testy endokrinní funkce - glukozový toleranční test
Zobrazovací vyšetření :
nativní snímek břicha - eventuální průkaz kalcifikací, jinak pro diagnostiku CHP má malý význam
ultrasonografie - neinvazivní vyšetření, hodnotící velikost, ohraničení, echogenitu pankreatu, šíři žlučových a pankreatických vývodů, velikost a obsah pseudocyst
CT s kontrastem - zvětšení či atrofie žlázy, kalcifikace, konkrementy vývodu, posouzení portální hypertenze, diferenciální diagnostika při k rozlišení tumoru
ERCP - invazivní vyšetření, poskytující detailní obraz a klasifikaci morfologických změn na pankreatickém vývodu a žlučových cestách se současnou možností terapeutického zásahu
endokopická ultrasonografie - méně dostupné vyšetření, s přínosem při přesné lokalizaci pseudocysty před endokopickou intervencí či difenrenciální diagnostice ložska v hlavě pankreatu.
MRCP - není běžně dostupné vyšetření, stoupá jeho význam vzhledem k neinvazivitě výpovědní hodnotě vyšetření
angiografie trunkus celiakus a horní mesenterické artérie - méně často indikované vyšetření u nemocných s CHP známkami krvácení z pseudoaneuryzmatu s možností ošetření zdroje embolizací či stentováním.

Pro diagnostiku chronické pankreatitidy se nejvíce uplatňuje ultrasonografie, kontrastní CT a ERCP. Rozlišení obrazu chronické pankreatitidy a tumoru pankreatu není často možné.

Léčba

Konzervativní
Abstinence - asi u poloviny nemocných s algickou formou CHP vede abstinence ke zmírnění obtíží.
Léčba bolesti
Léčba exokrinní a endokrinní pankreatické insuficience
Endoskopická léčba
Léčba algického syndromu - při nálezu dilatovaného pankreatického vývodu se stenózou v prepapilární terminální části vývodu s přítomností či bez přítomností pankreatikolitiazy lze endoskopicky dilatovat a zavést stent s eventulení lithotrypsí a extrakcí konkrementů mechanicky či ESWL. Není jednotný postup v tom, jak často provádět kontroly a výměny stentů.
Cholestáza - u 20 - 50 % nemocných s chronickou pankreatitidou je biliární obstrukce přechodným příznakem (útlak pseudocystou, edém hlavy panreatu). Nemocní s biliární obstrukcí bez známek stenózy duodena jsou indikování k endoskopickému ošetření. Plastikový biliární stent je zpravidla zaváděn na dobu 1 - 3 měsíce. Asi u l/4 těchto nemocných s CHP může jít o definitivní ošetření. Některá endoskopická pracoviště udávají úspěšné řešení až u 80 % vybraných nemocných při 2 letém sledování. Přetrvávající stenóza distálního žlučovodu s cholestázou či cholangoitidou je indikací k chirurgické léčbě. Průměrná udávaná délka takto endoskopicky ošetřovaných nemocných je 6 - 12 měsíců. Při přetrvávající biliární obstrukci je další pokračování v endoskopické terapii na místě u nemocných rizikových ( celkový stav, věk, pokročilá portální hypertenze) a u nemocných, kteří odmítli chirurgické řešení. Není jasné shody, zda endoskopicky intervenovat pouze při lehké zvýšení obstrukčních enzymů (AF). Závádění expandibilních metalických stentů by mělo být v této indikaci zvažováno zcela vyjímečně.
Pseudocysta - méně častou indikací k endoskopické intervenci je ošetření symtomatické pseudocysty. U vhodně uložené pseudocysty endoskopicky provedená komunikace se žaludkem či duodenem může poskytnout definitivní ošetření těchto nemocných.
Chirurgická léčba
Indikována asi u 25 - 50 % nemocných s chronickou pankreatitidou.
Indikace : Algická forma : jiným způsobem neovlivnitelné bolesti
Komplikace CHP : biliární obstrukce, obstrukce pankreatického vývodu,
duodenální obstrukce, segmentální portální hypertenze, pseudocysta.
Podezření z malignity
Nejčastěji jsou k chirurgické léčbě indikování nemocní pro algický syndrom s nálezem zánětlivě zvětšené hlavy pankreatu a s různým stupněm vyjádřenou obstrukcí distálního žlučovodu a duodena. Předpokladem k provádění operací na pankreatu je chirurgické pracoviště se dostatečnou zkušeností a frekvencí výkonů v hepatopankreatobiliární oblasti a časnou mortalitou u elektivních výkonů 0 - 5 %.

Typy chirurgický výkonů

Drenážní operace
Nejčastěji je prováděna podélná pankreatojejunoanastomoze side to side (Partington-Rochelle). Drenážní operace je ndikována u dilatovaného hlavního pankreatického vývodu > 5 mm se stenozou v prepapilární části, bez zvětšení hlavy pankreatu a obstrukce žlučových cest.
Nevýhody: výkon vhodný pouze u malé části nemocných s CHP. Neovlivňuje segmentální portální hypertenzi. Horší dlouhodobý efekt ovlivnění bolestí.
Resekční operace
Pylorus zachovávající duodenopankreatektomie (Traverso - Longmire) je alternativní výkon k duodenum zachovávající resekci při zvětšené hlavě pankreatu, stenóze duodena a žlučových cest se srovnatelným dlouhodobým efektem ovlivnění bolesti. Je rovněž indikována při podezření na malignitu hlavy pankreatu.
Nevýhody: vzhledem k benignímu charakteru onemocnění jde o mutilující výkon spojený s poruchou endokrinní funkce u 20 - 40 % operovaných, poruchou vyprazdňování žaludku asi u 30 %, cholangoitidou, častější rehospitalizací a horší profesionální rehabilitací.
Klasická duodenopankreatektomie (Whipple) u nemocných s CHP je indikována zřídka.
Levostranná pankreatektomie je ojediněle prováděný výkon při lokalizaci patologického procesu v těle a kaudě pankreatu.
Totální pankreatektomie je mutilující výkon, který je ve vztahu s chronickou pankreatitidou indikován zcela vyjímečně.
Duodenonumzachovávající resekce hlavy pankreatu (Beger) a její modifikace (Frey - Smith, Izbicki, Imaizumi, Kimura) jsou výkony odstraňující zvětšenou hlavu pankreatu a současně řešící obstrukci žlučových cest, duodena či útlak kmene porty a horní mesenterické žíly. Zachovávají celistvost žlučových cest a duodena. Nezhoršují endokrinní a exokrinní funkci pankreatu a jsou spojeny s nižší časnou a pozdní morbiditou ve srovnání s duodenopankreatektomií. V současné době jsou uváděny jako chirurgická metoda volby při ošetření nemocných s CHP.
Denervační výkony pro ovlivnění bolestí u nemocných s CHP mají krátkodobější a menší efekt ve srovnání s onkologickou indikací.

Prognóza

U nemocných s komplikovaným průběhem CHP a algickým syndromem lze pomocí nových endokopických a chirurgických metod očekávat dobrý dlouhodobý léčebný efekt až v 80 %.
Celková prognóza onemocnění a dlouhodobé přežívání nemocných s chronickou pankreatitidou však zřejmě nezávisí na konzervativní či chirurgické léčbě. Je udáváno 10 - leté přežívání asi 70 % a 20 -leté asi 45 %. Mortalita nemocných s CHP je 3,6 krát vyšší než u populace bez chronické pankreatitidy. Jako hlavní faktory ovlivňující přežívání jsou uváděny : věk nemocného v době diagnózy CHP, pokračující abusus alkoholu, kouření a cirhóza jater

Dispenzarizace

Nemocní s chronickou pankreatitidou léčeni konzervativně spadají do komplexní péče gastroenterologa.
Měla by být samozřejmá spolupráce gastroenterologa s endoskopickým a chirurgickým pracovištěm, kde jsou kontrolováni nemocní po endoskopickém či chirurgickém ošetření.
Součástí protokolu dispenzarizace je sledování efektu léčby a progrese onemocnění a kvality života:
algický syndrom s nutností a druhem analgetik (žádná, intermitentně, často)
tělesná váha (vzestup, stabilní, pokles)
sociální a profesní rehabilitace změny exokrinní funkce pankreatu (nutnost substituce : plná, částečná, intermitentní)
endokrinní funkce pankreatu (vznik či zhoršení diabetes mellitus).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. F. Bělina, CSc.
Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: frbe@medicon.cz