ročník 9,2001 č.4

Léčba bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu

Michálek, P., Hájek, P., 1Dutka, J.,2Froněk, J.,2Strnad, R.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM
Přednosta: MUDr. Roman Zazula, Ph.D.
1Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM
Přednosta: doc. MUDr. Jan Peregrin, DrSc.
2Klinika transplantační chirurgie IKEM
Přednosta: doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Souhrn

Práce popisuje možnosti komplexní analgetické léčby u bolestivých stavů při inoperabilních nádorech pankreatu. Autoři rozebírají principy konzervativní, adjuvantní a invazivní léčby, snaží se stanovit indikace a efektivitu jednotlivých algeziologických postupů. V diskuzi rozebírají načasování neurolytické blokády plexus coeliacus, její efektivitu a význam pro zlepšení celkové kvality života pacienta.

Úvod

Zhoubné novotvary slinivky břišní se vyskytují poměrně často. Ve vyspělých zemích jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory. Anatomická lokalizace primárního tumoru (adenokarcinomu) pankreatu má značný význam pro začátek klinické symptomatologie, stadium choroby v okamžiku diagnostiky a ve svém konečném důsledku pro délku přežití nemocného. Přibližně 70 % adenokarcinomů pankreatu se nachází v hlavě, 20 % v těle a pouze 10 % v kaudě. Pouze 10 až 20 % adenokarcinomů pankreatu lze v době stanovení diagnózy ošetřit radikálním resekčním výkonem. U zbylých více než 80 % nemocných je možné provádět pouze paliativní léčbu.
Paliativní léčba se skládá z léčby bolesti, která je spojena s nádorovým onemocněním, z léčby obstrukčního ikteru (endoskopické techniky) a z chirurgické paliativní léčby. Gastroenteroanastomóza je indikována při poruchách pasáže žaludkem, případná hepatikojejunoanastomóza při obstrukci odvodných žlučových cest (Molinari, 2001).

Metoda

Bolest se vyskytuje jako první klinický příznak přibližně u 75 - 80 % nemocných s adenokarcinomem pankreatu.
Vyšetření algeziologem:
Je nutné komplexně posoudit bolest a její vztah k nádorovému onemocnění.
- Příčina bolesti: bolestivé projevy mohou být v přímé souvislosti s tumorem. Nádor prorůstá často do nervových plexů nebo je utlačuje, může dojít také k infiltraci, stlačení nebo obstrukci pankreatu a okolních viscerálních orgánů. Příčinou bolesti může být také infiltrace a okluze krevních cév nebo nekróza nádoru. Bolestivé syndromy jsou někdy také následkem celkového oslabení pacienta.
- Intenzita: je hodnocena pomocí subjektivního vjemu pacienta. Používáme vizuální (VAS, numerická) nebo verbální škály bolesti.
- Závislost: jsou sledována podávaná analgetika (opioidy), jejich nežádoucí účinky, případně alkoholizmus nebo drogová závislost.
- Psychosomatické zhodnocení, kognitivní funkce.
- Charakter bolesti: je nutné zhodnotit, zda je bolest trvalá nebo záchvatovitá, hluboká, povrchní, pálivá, bodavá, křečovitá… Pro karcinomy pankreatu je charakteristická bolest v horních břišních kvadrantech s propagací podél žeberních oblouků do páteře (zad). Bolest může být setrvalá i záchvatovitá, často s vazbou na příjem potravy (pocit plného žaludku, pyróza, nadýmání).
- Ostatní jevy spojené s onemocněním: fyzická aktivita pacienta, výskyt nevolnosti a zvracení, zhodnocení chutě k jídlu, celkové kvality života.

I: Konzervativní analgetická léčba

Spočívá v perorálním (nebo alternativním) podávání analgetik nebo adjuvantních látek. Při léčbě bolesti u nádorových onemocnění pankreatu se aplikace analgetik řídí, stejně jako u ostatních nádorů, podle "analgetického žebříku" (analgesic ladder), který byl vypracován Světovou zdravotnickou organizací.
Podávání analgetik se řídí několika zásadami:
- Léky musíme dávkovat v přesných časových intervalech ("podle hodin"), ne podle aktuální potřeby nemocného.
- Musíme zvolit dávku dostatečně účinnou, ale zároveň se vyvarovat nežádoucích účinků.
- Frekvence podávání analgetik musí být tak častá, aby nedošlo k poklesu účinné plazmatické hladiny.
Terapeuticky používáme analgetika a adjuvantní látky z několika skupin farmak:
1. stupeň: analgetická léčba zahrnuje neopioidní analgetika a případně adjuvantní látky. Podávání těchto léků je určeno pro mírnou bolest. Základní účinek těchto farmak je analgetický, antipyretický a antiflogistický. Analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika obvykle působí v této indikaci malou úlevu od bolesti. Fakultativně lze použít metamizol, diklofenak nebo acetaminofen.
2. stupeň:slabé opioidy a adjuvantní látky. Indikací je středně silná bolest. Farmaka mají většinou nízkou vnitřní aktivitu na m receptorech. Perorálně lze podávat kodein a jeho deriváty (dihydrokodein s pomalým uvolňováním - DHC continus 60 - 120 mg po 12 hodinách) nebo tramadol. Tramadol účinkuje přibližně ze 40 % jako agonista na m receptorech. Dále však způsobuje rovněž inhibici zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Standardně je tramadol aplikován ve formě retardovaných tablet nebo kapek.
3. stupeň:silná opioidní analgetika a adjuvantní látky. Pro silnou, krutou a neztišitelnou bolest jsou při nádorech pankreatu používány silné opiodní látky. Nejčastěji aplikovaným lékem je morfinsulfát v retardovaných tabletách (MST continus, Vendal retard, Slovalgin). Dávkování se pohybuje od 60 mg/24 hodin výše. Je nutné pečlivě monitorovat nežádoucí účinky spojené s podáváním silných opioidů - útlum dechu, oběhové komplikace, nauzea, zvracení, obstipace, závislost a další. Pokud jsou silné opioidy užívány delší dobu, měla by být prováděna jejich cirkulace (střídání jednotlivých preparátů), která oddaluje nástup tolerance a sníží výskyt nežádoucích účinků.
Mezi adjuvancia patří látky z různých farmakologických skupin, které mají psychotropní účinky a/nebo podpůrný analgetický efekt. S analgetiky lze podat antidepresiva, anxiolytika, neuroleptika či antikonvulziva.
Léky můžeme podávat klasicky perorálně, přednost dáváme retardovaným formám. Stále větší oblibu získávají netradiční způsoby podávání. Transdermální fentanyl (Durogesic) je aplikován ve formě náplasti a opioid se řízeně uvolňuje v relativně standardním množství (50, 100, 150 mg/hod). Nevýhodou je vysoká cena.
U nemocných v pokročilém stadiu onemocnění, u nichž je perorální terapie nedostatečná nebo jsou přítomny závažné nežádoucí účinky ze strany trávicího systému, používáme parenterální cestu aplikace. Opioidy mohou být aplikovány kontinuální podkožní infuzí (morfin ředěný ve fyziologickém roztoku) nebo nitrožilně pomocí kontinuální infuze. Podmínkou je vhodné dávkovací zařízení (pumpa, dávkovač, perfuzor) s bezpečnostními prvky (programátor, zámek, ochrana před manipulací).

II: Anesteziologické a ostatní intervenční techniky

1) Blokády sympatických nervů a ganglií
Mezi invazivní postupy lze zařadit techniky pokračujících (kontinuálních) nebo dlouhotrvajících nervových blokád na různých částech nervového systému. Výkony jsou většinou prováděny algeziology, anesteziology nebo radiology. Neurolytická blokáda plexus coeliacus a splanchnických nervů je nejčastěji prováděným invazivním zákrokem. Významný benefit má především v méně pokročilých stadiích nádorového procesu, bez přímé infiltrace nervových struktur a bez nutnosti aplikace vysokých dávek opioidů. Anatomicky se jedná o blokádu viscerální senzitivní inervace pankreatu a orgánů horních břišních kvadrantů. Topografickým prostorem je úroveň obratlů Th12 (Th12 - L1). Splanchnické nervy leží v retrokrurálním prostoru anterolaterálně před obratlovým tělem. Brániční crura obklopují aortu a preaortálně se nalézá největší nepárová sympatická uzlina v lidském těle - plexus coeliacus (obr. 1).


Obrázek č. 1 - Axiální řez v úrovni obratlového těla Th12
Vysvětlivky: 1 - plexus coeliacus, 2 - splanchnické nervy, 3 - crura diaphragmatica, 4 - břišní aorta, 5 - vena cava inferior, 6 - ledvina, 7 - tělo obratle Th12, 8 - játra, 9 - pankreas, 10 - slezina, 11 - žaludek

Výkon je prováděn, po předchozí diagnosticko-prognostické blokádě lokálním anestetikem, předním nebo zadním přístupem pod kontrolou zobrazovací metodou. Na našem pracovišti používáme přední přístup pod CT kontrolou (Montero, 1988, Dutka, 1993), kdy aplikujeme směs neurolytika (95 % etanol) a lokálního anestetika v objemu 30 - 40 ml preaortálně k coeliakálnímu plexu (prekrurální prostor) a fakultativně malé množství roztoku (5 ml) k oběma splanchnickým nervům (obr. 2, 3).


Obrázek č. 2 - CT řízená blokáda plexus coeliacus předním přístupem. Kontrastní látka je distribuována v preaortálním prostoru


Obrázek č. 3 - CT řízená kombinovaná blokáda plexus coeliacus a splanchnických nervů předním přístupem. Hrot jehly je zaveden retrokrurálně k hlubokému splanchnickému nervu.

Alternativně provádíme neurolýzu modifikací zadního přístupu (Ischia, 1983, Michálek, 1999) z jednoho vpichu (obr. 4).


Obrázek č. 4 - Místo vpichu pro neurolytickou blokádu plexus coeliacus zadním přístupem leží 5 cm laterálně od obratlového trnu Th12.

Aplikujeme pod skiagrafickou kontrolou ve dvou projekcích (AP, laterální) (obr. 5, 6) preaortálně neurolytickou směs a retrográdně provádíme ještě neurolýzu levého splanchniku. Výsledky jsou srovnatelné s velkými soubory (tab. 1).


Obrázek č. 5 - Kontrastní látka je v předozadní projekci distribuována ve středu obratlových těl (plexus coeliacus) a v pruhu po jejich laterálním okraji (splanchnický nerv).


Obrázek č. 6 - V laterální projekci je kontrastní látka distribuována preaortálně.

Výsledky po neurolýze plexus celiacus Počet pacientů
Dobrá nebo výborná úleva od bolesti v prvních 2 týdnech po blokádě 89 %
Částečná nebo úplná úleva od bolesti 3 měsíce po neurolýze 90 %
Částečná nebo úplná úleva od bolesti až do smrti 70 - 90 %
Tabulka č.1: Efektivita neurolýzy plexus coeliacus u bolesti při karcinomu pankreatu (Eisenberg, 1995)

Možné komplikace zahrnují krvácení následkem poranění aorty, truncus coeliacus nebo žil, pneumotorax, chylotorax, neuritidu bráničního nervu (Michálek, 2001). Jejich četnost je však ve velkých souborech relativně nízká (1 - 5 %). Rozrušení plexus coeliacus lze provádět rovněž pod endosonografickou kontrolou (Wiersema, 2001), splanchnické nervy je možné přerušit chirurgicky při torakoskopii (Ihse, 1999). Při návratu bolesti lze neurolýzu opakovat.
2) Neuraxiální blokády
Další možností invazivní algeziologické léčby při tumorech pankreatu je blokáda nervových struktur v epidurálním prostoru. Katétr je zaváděn v úrovni Th9 - Th11 tak, aby jeho hrot dosahoval do úrovně Th6 - Th7. Vhodná je radiologická kontrola. Do katétru je obvykle podávána směs lokálního anestetika s opioidem (např. 0,125 % bupivakain 10 ml + purifikovaný morfin bez konzervačních přísad 2 mg 4 - 6 x denně). Použít lze různé režimy: bolusovou aplikaci, kontinuální aplikaci řízenou pacientem (PCA) nebo sestrou (NCA). Nemocní mohou být v domácí péči - léčebná směs je aplikována rodinou nebo sestrou domácí péče. S rozporným úspěchem jsou zkoušeny epidurální neurolýzy pomocí ledového hypertonického 10% NaCl nebo 6% fenolu. Nadějné se zdá být použití derivátu benzokainu - butamben (Korsten, 1991), který má dlouhodobý lokálně anestetický (pseudoneurolytický) účinek. Zavedení katétru k léčbě bolesti do subarachnoidálního prostoru je spíše vzácné (riziko infekce, "off-label" aplikace léků). Subarachnoidálně lze aplikovat purifikovaný morfin (bez konzervačních přísad). Všechny katétry zaváděné do centrálních nervových kompartmentů pro dlouhodobější použití musí být minimálně tunelizovány podkožím, pro léčbu bolesti v horizontu měsíců je výhodnější zavedení podkožně implantovaných port - systémů. Dlouhodobá funkce epidurálních katétrů může být komplikována obliterací terminálního otvoru vazivovými srůsty.
3) Neurochirurgické techniky
Neurochirurgické výkony, které jsou v terminálních stadiích karcinomu pankreatu prováděny ve světě (perkutánní cervikální chordotomie - Ischia, 1984, mediolongitudinální myelotomie, Beneš, 2000), u nás nenašly oblibu. Teoreticky je možné zavést katétr s podkožním portem do komorového systému a aplikovat opioidy přímo do CNS (Masopust, 1998).

Diskuze

Analgetická léčba u nádorových onemocnění má přesně stanovené podmínky (WHO, 1990). Bolest maligní etiologie, která je v souvislosti s karcinomem pankreatu, má mezi ostatními druhy nádorové bolesti poněkud specifické postavení (Molinari, 2001). Bolest u velkého procenta nemocných je velmi obtížně ovlivnitelná konzervativní farmakologickou léčbou. Aplikace opioidů má navíc tlumivý vliv na žaludeční a střevní pasáž a vede k obstipaci a stagnaci obsahu gastrointestinálního traktu (Vondráčková, 2000). Úleva od bolesti je naopak u neurolytických blokád vegetativního systému velice kvalitní, relativně dlouhodobá (ve vztahu k prognóze nemocného) a zatížena nízkou frekvencí nežádoucích účinků a komplikací (Eisenberg, 1995, Polati, 1998). Blokáda viscerálních sympatických vláken způsobí převahu parasympatiku s následným properistaltickým efektem. Kvalita života je u většiny nemocných zlepšena, vliv na délku přežití vyžaduje sofistikované studie. Dle názoru autorů, kteří se touto problematikou zabývají, i podle našeho mínění, je neurolytická blokáda plexus celiacus a/nebo splanchnických nervů indikována u karcinomu pankreatu mimo terapeutický žebřík WHO. Otázkou není, zda neurolýzu provádět či ne, ale jakým způsobem ji načasovat vzhledem ke vzniku bolesti. Dle našeho názoru není blokáda indikována po zjištění inoperabilního nádorového onemocnění bez klinických projevů bolesti, protože u části nemocných se bolest vůbec neprojeví. Pokud již pacient udává bolest a je nutnost zahájení farmakologické analgetické léčby, měla by být sympatická blokáda časována nejpozději ve stupni 2 (aplikace slabých opioidů). V pozdějších stadiích choroby je analgetický efekt neurolýzy nižší (Krames, 1999). V případě znovuobjevení bolesti doporučujeme provést opakovanou neurolýzu, jejíž efekt již ale nebývá tak výborný. Důležitým faktem při provedení neurolýzy je navigace pomocí zobrazovacích metod. Metodou volby zůstává počítačová tomografie (Moore, 1981, Rykowski, 2000). V terminálních stadiích nemoci je indikováno zavedení katétru k neuraxiálním strukturám nebo parenterální aplikace opioidů a adjuvantních látek. Tyto metody na rozdíl od neurolýzy celiakálního plexu ale nemocného upoutávají na lůžko a významně snižují celkovou kvalitu jeho života.

Závěr

Neurolytická blokáda plexus celiacus a/nebo splanchnických nervů je v současnosti metodou volby paliativní léčby nádorových bolestí při karcinomu pankreatu. Její efektivita je vysoká, četnost závažných komplikací ve zkušených rukou velmi nízká. Měla by však být prováděna zkušenými lékaři pod striktní kontrolou zobrazovací technikou a odpovídající dokumentací. Přístup k léčbě bolesti však zároveň musí být multidisciplinární, komplexní a v případě potřeby by měl využívat celé škály konzervativních i invazivních postupů.

Literatura

  1. Beneš, V., Plas, J., Urgošík, D., Masopust, V.: Neurochirurgická léčba bolesti. Bolest 3, 2000: 77-81
  2. Brown, N.K., Thompson, D.J., Prentice, R.L.: Nontreatment and agressive narcotic therapy among hospitalized pancreatic cancer patients. J. Am. Geriatr. Soc. 46, 1998 : 839-848
  3. De Cicco, M., Matovic, M., Bortolussi, R. et al.: Celiac plexus block: Injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distorsions. Anesthesiology 94, 2001: 561-566
  4. Dutka, J., Horák, J., Antoš, Z.: Zkušenosti s cílenou perkutánní blokádou plexus coeliacus. Čes. Radiol. 2, 1993: 96-99
  5. Eisenberg, E., Carr, D.B., Chalmers, T.C.: Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: A meta-analysis. Anesth. Analg. 80, 1995: 290-295
  6. Hol, P.K., Kvarstein, G., Viken, O. et al.: MRI-guided celiac plexus block. J. Magn. Reson. Imaging 12, 2000: 562-564
  7. Ihse, I., Zoucas, E., Gyllstedt, E. et al.: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: Effects on pancreatic pain and function. Ann. Surg. 230, 1999: 785-790
  8. Ischia, S., Luzzani, A., Ischia, A., Faggion, S.: A new approach to the neurolytic block of the coeliac plexus: the transaortic technique. Pain 16, 1983: 333-341
  9. Ischia, S., Luzzani, A., Ischia, A., Maffezzoli, G.: Bilateral percutaneous cervical chordotomy: immediate and long-term results in 36 patients with neoplastic disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 47, 1984: 141-147
  10. James, R.H. jr., Niederhuber, J.E., Chmiel, J.S. et al.: National patterns of care for pancreatic cancer. Results of survey by the Commission on Cancer. Ann. Surg. 223, 1996: 261-267
  11. Korsten, H.H., Ackerman, E.W., Grouls, R.J. et al.: Long-lasting epidural sensory blockade by n-butyl-p-aminobenzoate in the terminaly ill intractable cancer patient. Anesthesiology 75, 1991: 950-960
  12. Krames, E.S.: Interventional pain management: Appropriate when less invasive therapies fail to provide adequate analgesia. Med. Clin. North. Am. 83, 1999: 787-808
  13. Marcy, P.Y., Chevallier, P., Granon, C. et al.: Cost-benefit analysis of percutaneous radiological procedures in cancer patients. Support Care Cancer 7, 1999: 365-367
  14. Marcy, P.Y., Magné, N.: Technique écho-guidée du bloc coeliaque. J. Radiol. 81, 2000: 1727-1730
  15. Masopust, V., Beneš, V.: Ambulance chirurgie bolesti - přehled chirurgických metod v léčbě bolesti. Bolest 1, 1998: 94-96
  16. Michálek, P., Dutka, J.: Blokády sympatiku v léčbě chronické bolesti. Bolest 2, 1999 : 139-146
  17. Michálek, P.: Blokády vegetativního nervového systému v léčbě bolesti. In: I. anesteziologické dny Vysočiny (sborník), Jihlava 2000, 89-95
  18. Michálek, P., Kautznerová D.: The combined use of neurostimulation and ultrasonography for therapeutic phrenic nerve block. Reg. Anesth. Pain Med., 2001, v tisku
  19. Molinari, M., Helton, W.S., Joseph Espat, N.: Palliative strategies for locally advanced unresectable and metastatic pancreatic cancer. Surg. Clin. North. Am. 81,2001: 651-666
  20. Montero Matamala, A., Vidal Lopez, F., Inaraja Martinez, L.: The percutaneous anterior approach to the celiac plexus using CT guidance. Pain 34, 1988: 285-288
  21. Moore, D.C., Bush, W.H., Burnett, L.L.: Celiac plexus block: a roentgenographic, anatomic study of technique and spread of solution in patients and corpses. Anesth. Analg. 60, 1981: 369-379
  22. Pietrabissa, A., Vistoli, F., Carobbi, A. et al.: Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch. Surg. 135, 2000: 332-335
  23. Polati, E., Finco, G., Gottin, L. et al: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic celiac plexus block Br. J. Surg. 85, 1998: 199-201
  24. Rykowski, J.J., Hilgier, M.: Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: Influence on pain relief. Anesthesiology 92, 2000: 347-354
  25. Sakorafas, G.H., Tsiotou, A.G., Sarr, M.G.: Intraoperative celiac plexus block in the surgical palliation for unresectable pancreatic cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 25, 1999: 427-431
  26. Shulman, M., Harris, J.E., Lubenow, T.R. et al.: Comparison of epidural butamben to celiac plexus neurolytic block for the treatment of the pain of pancreatic cancer. Clin. J. Pain 16, 2000: 304-309
  27. Vondráčková, D.: Léčba nádorové bolesti. Bolest 3, 2000 (Suppl 1): 103-113
  28. Wiersema, M.J., Wong, G.Y., Croghan, G.A.: Endoscopic technique with ultrasound imaging for neurolytic celiac plexus block. Reg. Anesth. Pain. Med. 2001, 26: 159-163
  29. World Health Organization Expert Committee report 1990. Cancer pain relief and palliative care. Technical series 804, Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Michálek
Štúrova 1701/55
142 00 Praha 4-Krč
E-mail: pafkam@seznam.cz

Indikace k chirurgické léčbě chronické pankreatitidy

Růžička, M.

Chirurgické oddělení, Masarykův onkologický ústav
Brno

Úvod

Chronická pankreatitida je onemocněním, jehož definice a taktika léčby se vytvářely zejména v posledních 30 letech. Teprve 2. marseilleská klasifikace z roku l984 vzala za základ klasifikačních kritérií patologicko-morfologický obraz tohoto onemocnění a dospěla tak k současné definici a klasifikaci tohoto onemocnění (8).
Práce je zaměřena na stanovení hlavních symptomů, jež rozhodují o indikaci k chirurgické léčbě. Z klasifikace choroby jsou odvozeny typy operačních výkonů, prováděných u jednotlivých forem onemocnění.

Souhrn

Marseileská klasifikace je nepochybně nezbytná ke stanovení vlastní diagnózy chronické pankreatitidy. Neumožňuje nám však stanovit stupeň závažnosti onemocnění a není tudíž použitelná v praxi pro stanovení dalšího léčebného postupu.
Marseilleská klasifikace chronické pankreatitidy dělí tuto chorobu na 4 základní formy:
l.Chronická kalcifikující pankretitida
2.Chronická obstrukční pankreatitida
3.Chronická zánětlivá pankreatitida-fibrózní forma
4.Asymptomatická intralobulární a perilobulární fibróza
V této klasifikaci je základem pro stanovení jednotlivých forem CHP patologicko-morfologický nález. Lze tedy říci, že definitivní diagnózu lze stanovit až z resekátu po operaci. Mizí tím současně i význam subjektivních faktorů, jako jsou bolest, regionální výskyt, vliv diety, abúzu alkoholu, velikost žlázy nebo rozsah dilatace vývodného systému (l,2). Uvádíme tuto klasifikaci jako základ pro naše posuzování postižení pankreatu u CHP. Vyplývají z ní totiž zejména typy námi prováděných operačních výkonů u této choroby. Co je tedy dnes rozhodující pro indikaci k chirurgickému řešení CHP? Ještě před l5-20 roky jsme téměř každé zvětšení některé části pankreatu považovali za nádor, a ten byl na většině chirurgických pracovišť považován za neřešitelný nebo řešitelný s takovými komplikacemi, že se mu většina chirurgů raději vyhýbala (2). Pokroky moderních diagnostických metod nám v současné době umožňují ve většině případů již před operací stanovit, jde-li o onemocnění pankreatu zánětlivé, nebo nádorové. Přesto však i dnes je pro nás někdy nález karcinomu in situ v terénu CHP překvapením. Naopak tam, kde čekáme podle morfologických znaků i podle nespecifických nádorových markerů nádor, histologie prokáže některou z fibrózních forem CHP (4).
Jakkoliv se různé klasifikace zabývají chronickou pankreatitidou z různých pohledů, dosud neexistuje jednoznačný pohled na to, kdy indikovat chirurgický zákrok. Mnohdy je to spor o to, kdy skončit intenzivní léčbu gastroenterologickou (počínaje medikamentózní až po výkony na Vaterově papile, drenáže či stentování) a kdy indikovat chirurgický výkon. Často však i dnes rozhoduje dostupnost takového chirurgického pracoviště, které dokáže provádět složité chirurgické výkony na pankreatu se zanedbatelným množstvím komplikací.

Diskuze

Ještě v roce l994 jsme si vytvořili indikační schéma, které nám tehdy při neexistenci jiných kritérií pomáhalo stanovit další léčebný postup (6).
Podle tohoto dnes již asi překonaného schématu šlo o následující stupně CHP:
I. Onemocnění, kdy při vyšetření jsou prokázány nevýznamné morfologické změny pankreatu, odpovídající lehkým změnám dle Cremera. Klinická symptomatologie není charakteristická. Často jde o náhodný nález při biliárních obtížích, který se klinicky projeví až při další progresi.
II. Onemocnění s výrazným morfologickým nálezem ve smyslu těsné stenózy pankreatického vývodu, významných změn pankreatického vývodu (girlandovitý vývod), dilatací pankreatického vývodu, patologickým obsahem vývodu a s nálezem dutin.
Tato forma pak měla tři podskupiny:
A/ bezbolestná forma s normální exokrinní funkcí, avšak s prokazatelnou poruchou drenáže pankreatického vývodu, vyjádřenou dyspeptickými obtížemi a mírným vzestupem sérových amyláz
B/ bolestivá forma s trvale sníženou exokrinní, event. endokrinní funkcí, se stenózou duodena nebo ductus choledochus, způsobenou zvětšenou hlavou pankreatu
C/ bezbolestná forma s těžkou devastací exokrinní pankreatické funkce (Ammanův burn out fenomen)
K chirurgické terapii jsme indikovali pacienty ze skupiny IIB, kde byly bolestivé symptomy kombinovány s těžkými morfologickými změnami, tj. stenózou duodena a stenózou žlučových cest.
Dnes se domníváme, že nelze při indikacích k chirurgické léčbě CHP přistupovat schematicky. Indikaci k chirurgickému výkonu představují především tyto komplikace CHP:
- trvalá nebo intermitentní bolest, nastupující zejména po jídle, doprovázená hubnutím
- stenóza žlučových cest
- stenóza duodena
- portální hypertenze z tlaku pankreatu na venu portae
- pankreatické píštěle (pleurální, kožní, peritoneální)
Tyto příznaky se mohou vyskytovat jednotlivě nebo ve vzájemné kombinaci, vyjádřené s menší či větší intenzitou. Již přítomnost jednoho příznaku ve výrazné formě může být indikací k operaci, naopak ani přítomnost více příznaků v mírné formě nemusí operaci indikovat. Definitivní rozhodnutí o způsobu léčby tak bude vždy výsledkem individuálního rozhodnutí chirurga, zda a který výkon indikovat, popř. interdisciplinárního společného rozhodnutí gastroenterologa, radiodiagnostika a chirurga. Svůj souhlas k operaci pak musí připojit i informovaný pacient (5,8,9).
Rozhodnutí o tom, zda operovat, je jen jednou částí rozhodovacího procesu při indikaci CHP k operaci. Neméně důležité je zvolit takový operační výkon, který přinese pacientovi skutečnou pomoc.
Z vlastních bohatých klinických zkušeností s operacemi pankreatu při CHP jsme si vytvořili indikační schéma typů operačních výkonů u jednotlivých forem CHP:
Chronická kalcifikující pankreatitida
- duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu (nebo hemipankreatoduodenektomie, pokud je přítomen zánětlivý infiltrát v okolí hlavy pankreatu, stenózující duodenum a ductus choledochus)
Chronická obstrukční pankreatitida
- drenážní operace s.Partington-Rochelle (včetně forem s píštělí pleurální, kožní nebo peritoneální)
Chronická fibrózní pankreatitida
- hemipankreatoduodenektomie
Chronická intra a perilobulární fibróza
- hemipankreatoduodenekomie
Toto schéma základních forem CHP a jejich chirurgického řešení je někdy nutno modifikovat a přizpůsobit je výjimečným nálezům. Může to být například izolované postižení středního segmentu pankreatu, které lze řešit pouze jeho resekcí. Další výjimečné situace představují stavy po dříve provedených operacích, kdy je nutno výkon individuálně promyslet u každého jednotlivého pacienta.

Závěr

Lze říci, že dnes s výjimkou chronické obstrukční pankreatitidy preferujeme v léčbě CHP resekční výkony na pankreatu. Při dnešní znalosti možnosti vzniku karcinomu pankreatu v terénu CHP považujeme resekční výkon i za určitou prevenci nádorového onemocnění u těchto pacientů (3).
Při chirurgické léčbě chronické pankreatitidy je třeba mít na paměti, že každý další výkon na pankreatu je velmi obtížný technicky a je spojen s vysokým rizikem peroperačních a pooperačních komplikací. Proto by mělo být snahou chirurga, aby již primární operace byla dobře indikačně zvážena a aby bylo zvoleno takové řešení, které nebude třeba v budoucnu opravovat jiným operačním výkonem.

Literatura

  1. Balaš, V., Linhart, O., Krsňáková, M.: Chirurgické léčení vleklé pankreatitidy. Čs. Gastroent. Výž. 27, 1973: 410 - 412
  2. Černý, J.: Súčasné možnosti chirurgickej liečby chronickej pankreatitidy. Rozhl.Chir. 68(10), 1989: 670 - 675
  3. Dítě, P., Novotný,I., Přecechtělová, M et al.: Karcinom pankreatu v terénu chronické pankreatitidy. Čes. Slov. Gastroent. 53(2), 1999: 44 - 6
  4. Habanec, B., Růžička, M., Dvořák, K. et al.: Patologie pankreatu - rozbor sestavy 172 resekátů. Čes. Slov. patologie soudní lékařství 2, 1999: 39 - 44
  5. Herzig, B., Zlámal, M.: Neprůchodnost duodena jako komplikace akutní exacerbace chronické pankreatitidy. Rozhl. Chir. 71(7), 1992: 396 - 398
  6. Růžička, M., Dítě, P., Simonová, H., Válek, V.: Příspěvek k problematice klasifikace, diagnostiky a terapie chronické pankreatitidy. Čes. Slov. Gastroent. 48(3), 1994: 134 - 6
  7. Sarles, H.: Definitions and classifications of pancretitis. Pancreas 6, 1991: 470 - 4
  8. Strohmayer, G., Niederau, C.: Neue Möglichkeiten in der Diagnostik und Therapie von Pankraserkrankungen. Braunschweig: Friedrich Borek, 1991
  9. Žáková, A., Dítě, P.,Růžička, M. et al.: Nutriční profil u nemocných s chronickou pankreatitidou před a po operaci pankreatu. Čes. Slov. Gastroent. 53(1), 1999: 9-12.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Miroslav Růžička, CSc.
Chirurgické oddělení
Masarykův onkologický ústav
Brno

Chronická pankreatitida - úvaha před indikací k operaci a volba typu chirurgického výkonu

Ryska, M.

Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Ředitel: MUDr. Karel Filip, Csc.

Chronická pankreatitida (CHP) je progredující zánětlivá destrukce parenchymu slinivky břišní s nerovnoměrnou distribucí fibrotických změn. Porucha zevně sekretorické činnosti může být později doplněna i sníženou tvorbou inzulinu. Klinicky se onemocnění projevuje nejčastěji bolestí a malabsorpčním syndromem. Incidence chronické pankreatitidy dosahuje 4 - 5 nových případů/100.000 obyvatel ročně (Lowenfeld). Patolog nachází změny na pankreatu ve smyslu CHP u 0,18 - 2,8 % autopsií (Prinz, R.A.). Nejedná se tedy o onemocnění časté. Podobně jako akutní pankreatitida, ani CHP není primárně chirurgickým onemocněním. Nemocní s CHP jsou léčeni gastroenterologem, který se obrací na chirurga až v případě neúspěchu medikamentózní léčby či komplikací. Až na výjimky se jedná o elektivní chirurgický výkon.
Limitujícím faktorem chirurgické léčby je povaha CHP: pokud choroba jednou vzplane, progreduje. Eliminace etiologického faktoru (např. alkoholu) neznamená regeneraci, je třeba očekávat postupnou destrukci žlázy (Warshaw, A.L.). Regenerace je zcela ojedinělá. Od chirurgického výkonu nemůžeme očekávat uzdravení nemocného, ale pouze úspěšné, méně úspěšné či v některých případech dokonce neúspěšné paliativní řešení.
Prokázaný alkoholizmus je příčinou vzniku CHP u více než 60 % nemocných. Část nemocných s diagnózou idiopatické CHP jsou ve skutečnosti skrytí alkoholici (Williamson). Část těchto nemocných pije alkohol jako analgetikum. Je pravděpodobné, že odstraněním bolesti přestanou alkohol pít. Je zřejmé, že konzumace alkoholu po operaci má větší vliv na výsledek operační léčby než operace sama. Proto Williamson varuje před unáhleným hodnocením pozitivního výsledku operačního výkonu a doporučuje provádět šetření až po uplynutí minimálně jednoho roku po operaci.
Přetrvávající, neutuchající bolest - hlavní důvod, proč se nemocný dostane k chirurgovi - je výslednicí širokého spektra patologických změn ve žláze s konkrétní převahou té či oné složky. V jednom případě je patrný přetlak ve vývodném systému slinivky s patrnou jeho dilatací, v druhém případě může být přetlak v parenchymu (Jalleh, R.P.). Z tohoto důvodu nelze ani očekávat, že bude pro všechny nemocné nejvhodnější pouze jeden operační postup ( Prinz, R.A.). Rozhodnutí o chirurgické léčbě u nemocného s CHP je proto velmi závažné a v každém případě by mělo být rozhodnutím spolupracujícího gastroenterologa a chirurga na základě výsledků dosavadní léčby nemocného a jeho obtíží, paraklinických (laboratorních a zobrazovacích) vyšetření a dobré znalosti problematiky. Pro chirurga platí, že se touto problematikou musí zabývat soustavně a neprovádět operační výkony na pankreatu nahodile. Jen tak má naději zvládnout mnohdy složité anatomické poměry a správnou volbu operačního výkonu.

Předoperační vyšetření

V získání anamnestických informací se chirurg většinou spoléhá na ošetřujícího gastroenterologa. V předoperačním vyšetření je třeba nejen co nejpřesněji definovat morfologickou povahu a lokalizaci změn, ale i operační riziko. Proto je třeba vyšetřit kardiorespirační funkce, krevní obraz, provést biochemické vyšetření včetně jaterních testů, sérového albuminu a pankreatických enzymů. Obvykle stanovíme předoperačně i hladinu sérových tumorózních markerů (CEA, CA 19.9). Pomocí zobrazovacích vyšetření se snažíme získat pravděpodobný reálný obraz morfologických změn slinivky, jejich lokalizaci a případné komplikace - pseudocysty, píštěle, abscesy apod.
Abdominální ultrasonografie - nejjednodušší neinvazivní metoda - je vhodná jako zobrazovací metoda volby k diagnostice změn biliárního stromu a cystických změn pankreatu, kde dosahuje přesnosti cca 66 % ( Dítě).
CT kromě kalcifikací prokáže zánětlivý pseudotumor a pseudocysty, event. dilatovaný ductus pancreaticus. Přesnější spirální kontrastní CT může informovat i o cévním řečišti (trombóza v.portae a jejich větví - v.lienalis a v.mesenterica sup.). Při transduodenální pankreatikografii (ERP) se většinou podaří znázornit změny v průběhu ductus pancreaticus: stenózy, konkrementy, komunikující pseudocysty, pancreas divisum. Kromě toho ukáže změny biliárního systému. Selektivní angiografické vyšetření - coeliakografie a mezenterikografie - s nepřímou portografií patří k běžným rutinním předoperačním vyšetřením. Pokud máme možnost provést předoperačně spirální kontrastní CT, angiografii nevyžadujeme. Zůstává vhodná k průkazu pseudoaneurysmatických změn pankreatických cév či při trombóze v.lienalis. Selektivní angiografie umožňuje provést embolizaci krvácejícího pseudoaneurysmatu (Vujic). Magnetická rezonance (MR) většinou neupřesní morfologické změny, nicméně MR cholangiopankreatikografie (MRCP) může pravděpodobně velmi brzy v diagnostice nahradit ERCP.
Morfologické změny nemusí korelovat s obtížemi nemocného (Cotton, Gilinsky, Moss). Volba typu operačního výkonu proto musí být postavena na znalostech jak klinického rozvoje onemocnění, tak i na co nejpřesněji získaných údajích zobrazovacích vyšetření.
Před operací je nutné znát úroveň exokrinní a endogenní funkce pankreatu.

Indikace

Nejčastější indikací k operačnímu řešení u nemocného s CHP je algický syndrom: bolest různého charakteru v nadbřišku, která může vyzařovat do zad či jiných částí těla. Existující skórovací systémy, pomocí kterých se snažíme bolest nemocného s CHP zobjektivizovat.
Medikamentózně obtížně ovlivnitelná bolest či naopak vyvíjející se nežádoucí závislost na analgetikách, pro kterou gastroenterolog odesílá pacienta s CHP k chirurgovi, má vyjádření v patologických změnách na pankreatu, které jsou v určité podobě zaznamenány při zobrazovacích vyšetření: US, ERCP, spirální CT, MR. Je třeba zdůraznit, že tyto zobrazené změny nemusí být v přímé korelaci k dominantnímu algickému syndromu nemocného. Jinými slovy, ztotožnit vývoj choroby s vývojem změn parenchymu slinivky zobrazených při výše uvedených vyšetřeních a na jejich základě indikovat nemocného k chirurgickému výkonu je zjednodušením. Chirurg může s velkou pravděpodobností úspěchu nabídnout nemocnému nejvhodnější typ operace při komplikacích CHP, jako je obstrukce pankreatického vývodu či žlučových cest, stenóza duodena nebo pankreatický ascites. V horší situaci je při patologických změnách pouze parenchymu. V žádném případě však nemůže dobrý výsledek operace, ve smyslu trvalé odstranění bolesti, nemocnému garantovat (Walsh).
Při rozvoji CHP fibróza hlavy pankreatu postihuje nejen tkáň v okolí pankreatických vývodů, ale také způsobuje obstrukci distální části žlučovodu. Vyjádřením průvodní extrahepatické cholestázy může být cholangoitida, snad i sekundární biliární cirhóza. Ve většině případů probíhá biliární obstrukce asymptomaticky a nebývá samostatně jedinou komplikací CHP (Wilson). Pokud tomu tak je, je na místě ji ošetřit biliodigestivní spojkou. Někteří autoři dříve doporučovali provést širokou choledochoduodenoanastomózu, jejíž přítomnost by později nekomplikovala založení pankreatikojejunoanastomózy side-to-side na exkludovanou jejunální kličku dle Rouxe (Bradley E.L.III). I když je v současné době choledochoduodenoanastomóza považována za obsolentní, nepozbývá toto řešení ani po letech na racionalitě. Naštěstí ve většině případů příznaky biliární obstrukce po konservativní terapii ustoupí.
40 - 50 % nemocných s CHP má dilatovaný pankreatický vývod, s jeho obstrukcí či bez ní. Většinou autorů je uznáván d. pancreaticus za dilatovaný, pokud jeho průměr převyšuje 7 mm. Tato skupina nemocných je ve výhodě: side-to-side pankreatikojejunoanastomóza s odstraněním eventuálních konkrementů z pankreatického vývodu je výkonem bezpečným s mortalitou nepřevyšující 2 %, morbiditou 5 % a přináší v 80 % případů ústup bolesti (viz kap.výsledky chirurgické léčby). Pokud dilatace není zřejmá, drenážní operace je nejen obtížně proveditelná, ale i neefektivní. Je na místě provést výkon resekční.
V případě stenózy duodena při CHP je před rozhodnutím chirurgické léčby bezpodmínečně nutné vyloučit jako původce obstrukce peptický vřed. Fibrotické změny v oblasti hlavy pankreatu s ischemií stěny duodena a následným rozvojem duodenální obstrukce nejsou časté. Příznaky obstrukce většinou vymizí po konzervativní terapii. Pokud tomu tak není, je třeba vyloučit maligní nádor či hyperplazii Brunnerových žláz (Yamaguchi). Taktéž stenóza příčného tračníku či lienální flexury je výjimečná.
Je třeba odlišit přítomnost pseudocysty pankreatu, která vzniká jako důsledek patologického procesu ve žláze při CHP a může být příčinou obtíží nemocného, od cystadenomu, benigního nádoru slinivky, který může obturovat pankreatický vývod a být příčinou bolestí nemocného. Pokud velikost pseudocysty nepřevyšuje 6 cm v průměru, zpravidla nečiní nemocnému obtíží a nemocný může být pouze pravidelně observován. Při větší velikosti je vhodné chirurgické řešení, a to při vědomí, že jím neřešíme CHP, ale pouze její komplikaci. Proto je nutné během výkonu vyšetřit celou slinivku, především se ujistit, zda není dilatovaný pankreatický vývod.
Velmi zřídka se CHP komplikuje pankreatickým ascitem. Jeho vznik naznačuje přítomnost úniku pankreatické šťávy z pankreatického vývodu či pseudocysty. Místo píštěle se někdy podaří identifikovat při transduodenální pankreatikografii. V případě selhání konzervativní léčby (parenterální výživa, paracentéza, Octreotid) je nemocný indikován k operaci (Neoptolemos). Také přetrvávající pleurální výpotek při CHP vymizí při odstranění nitrobřišní příčiny (Cameron).
V některých případech CHP dochází k trombóze lienální žíly s rozvojem příznaků levostranné portální hypertenze. Příčinou bývá útlak žíly patologickými změnami slinivky - fibrotickým parenchymem, pseudocystou či abscesem. Pomoci může distální pankreatektomie, při které se zpravidla nepodaří slezinu zachovat. Pokud je CHP komplikována trombózou v.portae, dochází k rozvoji kolaterálního řečiště v průběhu lig. hepatoduodenale a v oblasti hlavy pankreatu. Provést její resekci je nesmírně obtížné, až technicky nemožné. Pro vysokou mortalitu je nutné považovat trombózu v.portae za kontraindikaci k chirurgickému výkonu. Naopak při krvácení z aneuryzmatu v.lienalis je indikován urgentní chirurgický výkon.
Velké diagnostické rozpaky při CHP způsobují obtíže diferencovat chronické fibrotické změny od karcinomu v oblasti hlavy pankreatu. Při punkční biopsii, perkutánní či peroperační, nemusí být odebrán reprezentativní vzorek a kromě toho nemusí patolog rozeznat charakter patologického procesu. Většinou se udává 10 % mylných bioptických diagnóz (Lowenfelds, Fernandez). Naproti tomu nebezpečí, že pod diagnózou CHP se skrývá karcinom, nepřevyšuje 6 % (Obertop). Znamená to, že u nemocného může být proveden operační výkon pro CHP a teprve řádné vyšetření resekátu patologem prokáže karcinom. Výkon je zpětně hodnocen z onkologického hlediska za nedostatečný a je třeba zvážit reoperaci. V současné době je výše uvedených 6 % všeobecně akceptováno.
Pokud není možné u nemocného léčeného pro CHP vyloučit karcinom pankreatu předoperačně, je třeba volit chirurgický výkon takový, který bychom volili u karcinomu.
Operaci je třeba načasovat tak, aby byl nemocný k operaci optimálně připraven a aby komplikace výkonu na vrub malnutrice byly sníženy na minimum.
Schematicky můžeme uvést následující indikace k operaci:
1 - neutuchající bolest - algický syndrom
2 - komplikace CHP:
- symptomatická pseudocysta, absces
- obstrukce duodena a žlučových cest
- interní a externí pankreatická píštěl
- trombóza v.lienalis se symptomatickou levostrannou portální hypertenzí
3 - známky rozvoje karcinomu pankreatu.

Typy operačních výkonů

Distální, levostranná pankreatektomie
Distální pankreatektomie znamená levostranný resekční výkon, kdy je odstraněna kauda, tělo a kauda či subtotálně slinivka břišní. Duodenum je vždy ponecháno in situ. Je vhodné při resekci označit, jakou poměrnou část slinivky resekujeme. U více než 50 % nemocných indikovaných k distální resekci je resekční linie vedena v oblasti krčku pankreatu.
Výkon je možné provést spolu se splenektomií či bez ní v závislosti na příznacích hypertenze v povodí v.lienalis a technické proveditelnosti: zachovat slezinnou žílu bývá při CHP obtížné, mnohdy nemožné.
K distální pankreatektomii je indikován nemocný s bolestivou formou CHP, u kterého maximum změn při předoperačních zobrazovacích vyšetření nacházíme v oblasti těla a kaudy slinivky a u kterého není ductus pancreaticus dilatován. U části nemocných v této skupině jsou vyjádřeny příznaky levostranné portální hypertenze, většinou formou krvácení do gastrointestinální trubice při trombóze v. lienalis. Krvácet může nemocný také z pseudocysty lokalizované v těle či v kaudě slinivky s pseudoaneuryzmatem slezinné tepny.
Distální pankreatektomie je také vhodná po selhání původně provedené laterální pankreatikojejunoanastomózy, kdy maximum změn pozorujeme v oblasti ocasu slinivky a tehdy, kdy změny nevylučují podezření na malignitu. Distální pankreatektomie je výjimečně indikována jako "diagnostická" v případě pancreas divisum, kdy je CHP lokalizována v dorzálním segmentu a endoskopicky je tato oblast nepřístupná.
Drenážní operace
U nemocných s algickým syndromem s intraduktálním přetlakem, který rezultuje v dilataci pankreatického vývodu, event. s tvorbou pseudocysty, je indikována drenážní operace.
Doposud není provedena prospektivní studie, která by prokázala nejmenší průměr dilatovaného d.panceraticus, který by byl vhodný k drenážnímu výkonu (Prinz). Průměr 7 mm je již považován za dilataci, kdy drenážní operace má vysokou pravděpodobnost zmírnit či odstranit algický syndrom nemocného s CHP. V předoperační diagnostice dilatovaný vývodný systém pankreatu prokáže ERCP či neinvazivně spirální CT (Freeny).
Operační výkon obvykle nemocný snáší dobře, dehiscence pankreatikojejunoanastomózy jsou výjimečné, většinou vznikají na základě technické chyby operatéra.
V případě, že je drenážní výkon správně indikován a proveden, další progresi onemocnění do těžkých forem CHP je udáváno Nealonem pouze u 13 % operovaných (na rozdíl o 78 % léčených konzervativně).
Výhodou drenážního výkonu oproti resekčním výkonům je ponechání parenchymu slinivky. Diabetes mellitus se po drenáži vyskytuje de novo asi ve 20 %, pouze u 33 % operovaných jsme nuceni počítat se suplementací pankreatických enzymů (Prinz). Proto bychom měli drenážní výkon indikovat ještě před tím, než dojde k rozvoji ireverzibilních funkčních změn (Jalleh).
Ústup bolestí časně po pankreatikojejunoanastomóze pozoruje 66 - 82 % nemocných, operační mortalita je udávána v 0 - 3 % při morbiditě 8 - 20 % (Prinz, Bradley). Výsledky operace v průběhu 5 let po operaci jsou výrazně horší: mortalita dosahuje až 26 % (Adams). Hlavní příčinou je pokračující alkoholizmus a nikotinizmus. Nemocní zmírají především na kardiovaskulární onemocnění a malignity.
K reoperaci jsme nuceni přistoupit u části nemocných, kde původní drenážní výkon nevedl k ústupu algických obtíží. Připadá v úvahu redrenáž či resekční výkon. Indikovat reoperaci bychom měli velmi uvážlivě, protože je zatížena vysokou morbiditou i mortalitou. Výsledek reoperace je nejistý (Brinton).
Duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu (Frey, Beger)
Podkladem pro duodenum zachovávající odstranění hlavy pankreatu byla hypotéza o tzv. pace-makeru CHP lokalizovaném v hlavě slinivky. Typ operací navržených Freyem a Begerem byl navíc motivován snahou o zjednodušení výkonu a zachování kontinuity trávicí trubice. Oba typy výkonu se od sebe principiálně neliší: při Freyově postupu ponecháváme zadní list kapsuly pankreatu, zatímco Begerův výkon předpokládá resekci hlavy až na přední stěnu konfluens v.portae. Uvedení autoři a jejich zastánci v Evropě (Frey, Beger, Izbicky) poukazují především na nulovou perioperační mortalitu při vysoké pravděpodobnosti odstranění algického syndromu dosahující 78 - 84 %. Při duodenum zachovávající resekci hlavy pankreatu lze ošetřit stenózu distální části choledochu provedením vnitřní choledochojejunoanastomózy - vytvoření komunikace mezi d. choledochus nad stenózou a dutiny v oblasti zresekované hlavy pankreatu, na kterou je našita exkludovaná jejunální klička. V poslední době je výkon často modifikován o podélné protětí dilatovaného d.pancreaticus s podélným vytětím jeho okrajů (Izbicky). Typ operace je možné hodnotit jako kombinaci resekce s drenáží.
Výhodou výkonu je nesporná bezpečnost.
Nicméně zdaleka ne všichni tento typ výkonu doporučují. Pochybují o tom, že hlava pankreatu je pace-makerem chronické pankreatitidy (Williamson). Resekci hlavy pankreatu s ponecháním duodena nepovažují za řešení CHP, operace podle nich nezaručuje adekvátní ošetření stenózy žlučových cest.
Z naší zkušenosti víme, že stenózy distálního úseku choledochu, byť často filiformní, bývají klinicky i laboratorně němé. Při Freyově operaci je odstraněna většina masy zvětšené hlavy pankreatu, vnější tlak na distální část choledochu je tedy menší, stenózu v této lokalizaci je možno ještě v některých případech dilatovat z choledochotomie nebo vyústit do dutiny po resekci hlavy pankreatu, jak výše popsáno. Pokud se objeví cholestáza v pooperačním období, je možno provést ošetření žlučových cest endoskopicky. Duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu má své místo v léčbě CHP.
Duodenopankreatektomie
Pokud patologický proces v hlavě pankreatu způsobuje symptomatickou obstrukci terminální části žlučovodu a přiléhajícího duodena, či není možné vyloučit malignitu, je indikována duodenopankreatektomie.
V současné době existují 2 varianty duodenopankreatektomie:
A - klasická operace dle Whipple
B - pylorus šetřící duodenopankreatektomie podle Traversa.
Při klasické duodenopankreatektomii podle Whipple resekujeme pylorus a antrum, při pylorus šetřící modifikaci podle Traversa přerušíme duodenum 4 - 5 cm distálně od pyloru. Dáváme přednost druhé variantě.
Ústup bolestí po proximální duodenopankreatektomii udává více než 70 % nemocných (Traverso, Kozarek), při perioperační mortalitě nepřevyšující 5 %. U 36 - 64 % nemocných vznikne diabetes mellitus. Pozdní mortalita se pohybuje od 0 - 50 % (Stone, Morel etc), i když není zřejmé, zda všechna úmrtí souvisejí s operační léčbou CHP. Problémem může být opožděná evakuace žaludenčího obsahu, která je pozorována u pylorus šetřící modifikace (Traverso,Kozarek, 1993). Diabetes mellitus po proximální duodenopankreatektomii nebývá, i když Rossi doporučuje u subtotálních resekcích pankreatu doplnit výkon o autotransplantaci částečky parenchymu.
Duodenopankreatektomie pro CHP bývá technicky obtížnější než pro nádor hlavy pankreatu, nicméně v posledním období má stále více zastánců v této indikaci, zejména v USA a na některých pracovištích v Evropě (Williamson). Důvodem je radikální odstranění patologicky změněné tkáně hlavy pankreatu s peripankreatickou tkání při současném řešení stenózy terminální části žlučových cest a event. duodena.

Závěr

Chirurgie pankreatu patří k složitým kapitolám břišní chirurgie. U chirurgických výkonů pro chronickou pankreatitidu to platí obzvláště, a to nejen z hlediska vlastní operativy, ale i z hlediska indikací. Limitujícím faktorem operační terapie je povaha CHP: pokud je jednou patologický proces nastartován, progreduje. Chirurgický výkon, vyjma totální pankreatektomie, může být pouze paliativní. Paliativní ve smyslu kurability CHP, nikoliv ve smyslu zmírnění či odstranění bolesti. Ve většině indikací je cílem operace právě zmírnění bolesti.
Pro CHP neexistuje univerzální operační výkon a krátkodobé výsledky jednotlivých typů operací se mohou výrazně lišit od dlouhodobého efektu. Tím se stává rozhodnutí o indikaci, volba operačního výkonu a jeho provedení mnohdy svízelné. K dosažení co nejlepších výsledků je proto nutná úzká spolupráce gastroenterologa - endoskopisty, rentgenologa a chirurga.
Není účelné, aby se tyto výkony prováděly na chirurgickém pracovišti ojediněle. V ČR je incidence nových onemocnění CHP přibližně 4 - 5/100.000/ročně. Celkově to znamená 400 - 500 nemocných ročně. K chirurgickému výkonu je indikována menší část, odhadem asi 100. Je nepochybně účelné, aby tato skupina nemocných byla chirurgicky ošetřena v několika specializovaných centrech tak, jak je tomu v zemích s vyspělým zdravotnictvím.
Literatura u autora.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4
E-mail: miry@medicon.cz

Komplikace chirurgické léčby chronické pankreatitidy

Visokai, V., Lipská, L., Oliverius, M., Dutka, J.1

Chirurgická klinika 1. lékařské Fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha
přednosta: MUDr. Vladimír Visokai
1Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM, Praha
přednosta: Doc.MUDr. Jan Peregrin, DrSc.

Souhrn

V současnosti se v chirurgické léčbě chronické pankreatitidy (CHP) uplatňuje široké spektrum zahrnující operace od drenážních výkonů až po extenzivní resekce slinivky proximální, či distální. Cílem chirurgické léčby u nemocných s CHP je odstranění bolestí, současně by operace měla vyřešit lokální komplikace, nejčastěji stenózy choledochu a duodena. Všeobecně je kladen důraz na požadavek, že operace by neměla zhoršit stávající exo i endokrinní funkci žlázy. Tyto požadavky nejlépe splňují duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu dle Begera a Freye. Morbidita po operacích pro chronickou pankreatitidu, je v rozmezí 10 % - 50 % ovlivněna zkušeností pracoviště a extenzivitou prováděných operací. K nejzávažnějším časným komplikacím patří krvácení, pankreatická píštěl poruchy evakuace žaludku, septické a plicní komplikace, infekt v ráně. Mortalita ve špičkových centrech kolísá kolem 1%. K pozdním komplikacím po operacích u dlouhodobě sledovaných nemocných patří incidence DM, exacerbace bolestí, hmotnost, kvalita života, sociální a profesní rehabilitace.Úspěšnost chirurgické léčby CHP u dlouhodobě sledovaných nemocných dosahuje 70 % - 95 %.
Cílem chirurgické léčby u nemocných s chronickou pankreatitidou je odstranění bolestí, operace by však neměla zhoršit stávající exo i endokrinní funkci žlázy. Autoři uvádějí soubor 78 nemocných s chronickou pankreatitidou u kterých byly provedeny operace drenážní, resekční nebo kombinace obou s nulovou mortalitou. Morbidita v souboru je 19,2 %. Léčba cystoidů není předmětem tohoto sdělení. V literatuře je morbidita po operacích pro chronickou pankreatitidu udávaná v rozmezí 10 % - 50 %. K nejzávažnějším komplikacím patří krvácení, pankreatická píštěl, pooperační pankreatitida, poruchy evakuace žaludku, septické a plicní komplikace, infekt v ráně. V současnosti jsou preferovány duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu před extenzivními resekčními výkony

Vlastní sestava

Na Chirurgické klinice 1.LF UK a FTN jsme v letech 1993-2001 provedli drenážní nebo resekční operace u 78 nemocných s chronickou pankreatitidou. V souboru bylo 68 mužů (87 %) a 10 žen průměrného věku 45 let (27 - 65). Abúzus alkoholu je dominantní etiologický faktor CHP v souboru, do skupiny idiopatické CHP jsme zařadili nemocné, kteří konzumpci alkoholu popřeli (tab.1). U tří pacientů v souboru byly v průběhu onemocnění provedeny operace na slinivce v jiných zařízeních.

Tab. č. 1: Etiologie chronické pankreatitidy (n = 78 pacientů)
Etiologie chronické pankreatitidy n/% Abúzus alkoholu n/% Pankreas divisum n/% Idiopatická n/%
Muži n=68 61/90 1/1,5 6/9
Ženy n=10 6/60 2/20 2/20
Celkem n=78 67/86 3/4 8/10

O pokročilosti onemocnění v našem souboru operovaných svědčí vysoký výskyt nemocných s exo i endokrinní dysfunkcí žlázy a postižením okolních orgánů (stenózy choledochu, duodena, trombóza lienální žíly) - tab. č. 2.

Tab. č. 2: Klinické projevy chronické pankreatitidy v souboru 78 pacientů
Klinické projevy (n=78) n %
Bolest 73 93,5
Obstrukce d. Wirsungi 75 96
Pankreatikolithiáza 46 59
Stenóza choledochu 32 45
Stenóza duodena 21 27
Diabetes mellitus 26 33
Exokrinní dysfunkce 55 71
Levostr. portální hypertenze 13 16

V operační strategii léčby CHP upřednostňujeme duodenum zachovávající resekce dle Freye. Extenzivní proximální resekce (Whipple) indikujeme pouze pro stavy, kde nelze jinak korigovat postižení přilehlých orgánů, nebo při podezření z malignity. Od resekcí kaudy s distální PJA jsme upustili (tab. č. 3).

Tab. č. 3: Operace pro chronickou pankreatitidu v souboru 78 pacientů
Chirurgická léčba chronické pankreatitidy (n=78) n %
Podélná pankreatikojejunoanastomóza
(Partington - Rochelle)
Distální pankreatikojejunoanastomóza
se splenektomií
Distální pankreatikojejunoanastomóza
bez splenektomie
Whipple klasický
Whipple se zachováním pyloru
Operace dle Freye
Operace dle Begera
Korekce recidivy biliární stenózy

13

6

2
4
6
44
1
2

16,6

7,7

2,5
5
7,7
56,4
1,3
2,5
Celkem 78 100

Septické komplikace po operacích se jeví v našem souboru jako nejzávažnější. Chronicky zánětlivě změněná tkáň pankreatu umožňuje bezpečnou konstrukci pankreatodigestivní anastomózy s nízkým rizikem závažné pankreatické píštěle. Morbidita v souboru je 19,1 % (tab. č. 4).

Tab. č. 4: Morbidita po operacích v souboru 78 pacientů
Pooperační komplikace (n=78) n %
Krvácení
Pankreatická píštěl
(konzervativní léčba)
Peritonitis
Intraabdominální absces
Pneumonie
Infekt v ráně
1

13
1
6
2
2
1,3

3,8
1,3
7,7
2,5
2,5
Celkem 15 19,1

30denní mortalita v souboru je 0. Střední délka hospitalizace po operaci je 16 dní (7 - 90 dní). Výsledky uvádí tab. 5.

Tab. č. 5: Výsledky chirurgické léčby chronické pankreatitidy
Výsledky (n=72) n %
Vymizení bolestí
Sporadické/nebo minim. bolesti
Bolesti nezlepšené
Nárůst hmotnosti
Stejná hmotnost
Úbytek hmotnosti
Diabetes mellitus
Recidiva biliární obstrukce
Konverze Partington-Rochelle
na op. dle Freye (za 4 roky)
62
9
1
59
12
1
33
6

1
86
12,5
1,5
82
16,5
1,5
46
8,3

1,52

Diskuze

Chronická pankreatitida (CHP) je progresivní zánětlivé postižení žlázy vedoucí k její destrukci. Výsledem je zhoršování exo i endokrinní funkce žlázy s maldigescí, malabsorpcí, steatorhoe a inzulin dependentním diabetem mellitus. Steatorrhoe je projevem snížené enzymatické sekrece o více než 90 % (1). Klinický obraz je pestrý a je závislý na mnoha faktorech, jako je etiologie, stupeň zánětlivého postižení žlázy, přítomnost (nebo absence) lokálních komplikací (tab. č. 6). Epigastrická bolest s progresí zánětu přechází v trvalou a často invalidizující. Ve vyspělých zemích je incidence CHP 4 - 6/100 tisíc obyvatel ročně. Abúzus alkoholu jako příčina vzniku CHP je udáván až v 80 % (2, 3), zbytek připadá na idiopatickou CHP a jiné vzácné formy. Incidence výskytu karcinomu v terénu CHP je asi 3 %, zvyšuje se s délkou trvání onemocnění (4).
Cílem chirurgické léčby u nemocných s CHP je odstranění bolestí, korekce lokálních komplikací (stenózy choledochu, duodena), operace by však neměla zhoršit stávající exo i endokrinní funkci žlázy. Ideální doba k operaci nebyla stanovena, avšak poslední studie prokazují, že včasná operace může zachovat exo i endokrinní funkce žlázy spíše než protrahovaná léčba konzervativní (5). V chirurgické léčbě CHP by měly být upřednostňovány duodenum zachovávající resekce hlavy slinivky. Výsledky srovnávacích studií prokázaly nižší morbiditu, lepší kvalitu života i lepší výsledky v metabolizmu glukózy po duodenum zachovávajících operacích ve srovnání s pylorus zachovávající duodenopankreatektomii - DP (6,7). Konstrukcí anastomózy mezi zbytkem pankreatu a žaludkem může být ztraceno až 90 % enzymatické aktivity a vyžaduje trvalou substituční léčbu (8). CHP je onemocnění převážně mladšího a středního věku. Je to onemocnění na celý život, proto je nutné předejít zhoršení funkce žlázy.
V chirurgii CHP se v současnosti klade velký důraz na záchovné operace. Operace dle Whipplea a pokud možno pylorus šetřící by měla být vyhrazena výjimečně pro velmi pokročilá stadia CHP a při podezření z malignity (9). U kaudálních resekcí pro CHP je snaha o zachování sleziny. Govil uvádí zachování sleziny u distální pankreatektomie v 58 %, Schoenberg ve 34 % (10, 11). Indikace k chirurgické léčbě CHP - vždy ve spoluprácí s gastroenterologem: bolest, zejména trvalá, nebo často se opakující postižení přilehlých orgánů (stenóza choledochu, duodena) podezření z malignity.

Komplikace po operacích pro chronickou pankreatitidu

Výskyt komplikací u chronické pankreatitidy je uváděn v tab. 6.

Tab. č. 6: Výskyt komplikací u chronické pankreatitidy
Stenóza intrapankreatické části žlučovodu
Stenóza duodena
Trombóza slezinné žíly s levostrannou (segmentální) portální hypertenzí
Pseudocysty
Cévní - pseudoaneurzyma a.lienalis s rizikem ruptury a krvácením
Vznik karcinomu
(až ve 46 %)
(2 % - 5 %)
(5 %)
(20 % - 50 %)
(vzácně)
(3 %)

Časné komplikace

V literatuře je morbidita po operacích pro CHP udávaná až v 50 %, mortalita je nízká (12 - 19) - tab. č. 7.

Tab. č. 7.: Morbidita a mortalita po operacích pro chronickou pankreatitidu
Autor
počet operací
rok morbidita % mortalita %
Beger (12)
504
Lucas (13)
124
Izbicki (14)
61
Frey (15)
50
Evans (16)
63
Arnaud (17)
91
Růžička (18)
56
Byrne (19)
76
vlastní soubor
78

1999

1999

1998

1994

1997

1999

1995

1997

2001

?

29

29

22

36,5

?

?

?

19

0,8

1,6

0

0

2

12

1,8

14,4

0

Značné rozdíly v počtu i výskytu pooperačních komplikací jsou dány širokou škálou operací v léčbě CHP. Izbicky udává morbiditu po duodenum šetřících operacích 19 % versus 53 % po pylorus zachovávajících duodenopankreatektomiích, kde poruchy evakuace žaludku se vyskytly ve 30 % (14), v Buchlerově sestavě je morbidita 15 % versus 20 % (23). Rovněž jsou rozdíly v morbiditě po operacích dle Freye 9 % versus operace dle Begera 20 % (24). Pankreatické píštěle po operacích pro CHP nepatří k častým a závažným komplikacím. Vazivově změněný pankreas obvykle umožňuje bezpečnou suturu pankreatodigestivní spojky. Nejčastější komplikací po pylorus šetřící DP je porucha evakuace žaludku, až ve 30 % (14, 25). Septické komplikace se vyskytují asi v 8 % (13, 15).
Závažné pooperační krvácení vyžadující reoperaci 1 %. Pneumonie, pooperační ileus, infekt v ráně 3 %.

Pozdní komplikace

Úspěšnost chirurgické léčby bolesti u CHP při správné indikaci dosahuje 60 % - 95 % (11, 12, 24, 26). U dlouhodobě sledovaných nemocných po operacích pro CHP se hodnotí vymizení bolestí, hmotnost, rozvoj DM, sociální a profesní rehabilitace. Proximální resekce poškozují exokrinní funkce více než endokrinní, u distální pankreatektomie je toto poškození reciproční (19, 22). Beger ve své sestavě 504 operovaných uvádí vymizení bolestí v 91 %, nově vzniklý DM ve 21 %, ale zlepšení DM v 11 %, pracovní schopnost v 69 % (12). Izbicki udává vymizení bolestí v 95 % (24). Schoenberg v sestavě 74 nemocných po distální pankreatektomii udává zlepšní bolestí v 88 %, nárůst hmotnosti v 66 %, zařazení do pracovního procesu v 50 % a v 74 % nedošlo ke zhoršení DM (11).

Závěr

V současnosti se v chirurgické léčbě chronické pankreatitidy klade velký důraz na orgány šetřící operace. Úspěšnost po duodenum zachovávajících resekcích dosahuje 95 % při nízké mortalitě a přijatelné morbiditě. V léčbě CHP by měla být klasická Whippleova operace (včetně pylorus zachovávající ) indikována pouze u stavů, kdy postižení duodena a žlučovodu nelze korigovat, nebo při podezření z malignity. Výsledky chirurgické léčby CHP mohou být i při správné indikaci a správné volbě operačního výkonu negativně ovlivněny neukázněností pacientů, zejména pokračováním v abúzu alkoholu. Předpoklad trvalé abstinence u nemocných po operacích by měl být významným faktorem již v indikační rozvaze k operaci. Včasná chirurgická léčba může zachovat funkci žlázy a předejít vzniku komplikací chronické pankreatitidy spíše než protrahovaná léčba konzervativní. Vzhledem k věku nemocných by měla být respektována zásada, že chirurgická léčba nemá zhoršit funkci žlázy. V naší sestavě byla u 4 nemocných provedena Whippleova operace pro podezření na malignitu, která v histologickém nálezu resekátu nebyla prokázána.

Literatura

  1. Di Magno, E.P., Go, V.L.M., Summerskill, W.H.J.: Relations between pancreatic enzyme output and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. A Engl J Med 288, 1973: 813 - 815
  2. Worning, H.: Chronic pancreatitis : pathogenesis, natural history and conservative treatment. Clin Gastroenterol 13, 1984: 871 - 894
  3. Amman, R.W., Akovbiantzm, A., Largiader, F. et al : Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical - surgical series of 245 patients. Gastroenterology 86, 1984: 820 - 828
  4. Gold, E.B., Cameron, J.L.: Chronic pancreatitis and pancreatic cancer. A Engl J Med 328, 1993: 1485 - 1486
  5. Nealon, W.H., Thompson, J.C.: Progressive Loss of Pancreatic Function in Chronic Pancreatitis Is Delayed by Main Pancreatic Duct Decompression. Ann Surg. 217, 1993: 458 - 468
  6. Friess, H., Muller, M.W., Buchler, M.W.: Duodenum - Preserving Resection of the Head of the Pancreas : The Future. Dig Surg. 11, 1994: 318 - 324
  7. Eddes, E.H., Masclee, A.M., Gooszen, H.G., Frolich, M., Lamers, C.: Effect of Duodenum- preserving Resection of the Head of the Pancreas on Endocrine and Exocrine Pancreatic Function in Patient with Chronic Pancreatitis. Am J Surg. 174, 1997: 387-392
  8. Di Magno, E.P., Malagalada, J.R., Go, V.L.: Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules.A Engl J Med. 296,1977: 1318 - 132
  9. Alvarez, C., Widdson, A.L., Reber, H.: New perspectives in the surgical traetment of chronic pancreatitis. Pancreas, suppl 1, 1991: 576-81
  10. Govil, S., Imrie, C.W.: Value of splenic preservation during distal pancreatectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg. 86(7), 1999: 895-8
  11. Schoenberg, M.H., Schlosser, W., Ruck, W., Beger, H.G.: Distal pancreatectomy in chronic pancreatitis : Digestive Surg. 16(2), 1999: 130-6
  12. Beger, H.G., Schlosser, W., Friess, H.M., Buchler, M.W.: Duodenum preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease:a single centre 26-year experience. Ann Surg. 230(4): 512-9, 1999: 512-29
  13. Lucas, C.E., McIntosh, B., Paley, D.et al: Surgical decopression of ductal obstruction in patients with chronic pancreatitis. Surgery 126(4), 1999: 790-5
  14. Izbicky, J.R., Bloechle, C., Broering, D.C. et al: Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis : a prospective randomised trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg. 228, 1998: 771-9
  15. Frey, C.F., Amikura, K.: Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy in the Management of Patients with Chronic Pancreatitis. Ann Surg. 220(4), 1994: 492-507
  16. Evans, J.D., Wilson, P.G., Carver, C., Bramhall, S.R., Buckels, J.A. et al: Outcome of surgery for chronic pancreatitis. Br J Surg. 84, 1997: 624-9
  17. Arnaud, J.P., Tuech, J.J., Cervi, C., Bergamaschi, R.: Pancreaticogastrostomy compared with pancreatico-jejunostomy after pancreaticoduodenectomy. En J Surg. 105(4), 1999: 357-62
  18. Růžička, M., Dítě, P.: Resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena - optimální chirurgický výkon u chronické pankreatitidy. Rozhl.Chir. 74, 1995: 228-231
  19. Byrne, R.L., Gompertz, R.H., Venables, C.W. : Surgery for chronic pancreatitis:a review of 12 years experience, Ann R Coll Surg Engl. 79(6), 1997: 405-9
  20. Butler, L., Schmidlin, F., de Perrot, M., Borst, F., Mentha, G., Morel, P. : Long- term results after surgical management of chronic pancreatitis. Hepato-gastroenterology 46(27), 1999: 1986-9
  21. Beger, H.G., Schlosser, W., Siech, M., Poch, B.: The surgical management of chronic pancreatitis:duodenum preserving pancreatectomy. Advances in Surgery 32, 1999: 87-104 Jalleh, R.P., Williamson, R.C.: Pancreatic exocrine end endocrine function after operation for chronic pancreatitis. Ann Surg 216(6), 1992: 656-62
  22. Buchler, M.W., Friess, H., Muller, M.W. et al: Randomised trial of duodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 1995: 65-9
  23. Izbicki, J.R., Bloechle, C., Knoefel, W.T. et al: Duodenum preserving resection of the head in chronic pancreatitis. A prospective randomized trial. Ann Surg. 221(4), 1995: 350-8
  24. Vickers, S.M., Chan, C., Heslin, M.J., Bartolucci, A., Aldrete, J.S.: The role of pancreaticoduodenectomy in the treatment of severe chronic pancreatitis. Am Surg. 65(12), 1999: 1108-11
  25. Frey, C.F., Suzuki, M., Isaji, S., Zhu, Y.: Pancreatic resection for chronic pancreatitis Surg Clin North Am 69, 1989: 469 - 49.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr.Vladimír Visokai
Chirurgická klinika 1. LF a Thomayerovy nemocnice
Vídeňská 800, 140 00 Praha 4

Hodnocení kvalita života u nemocného po operaci pro CHP

Froněk, J., Ryska, M., Bělina, F., Strnad, R.

Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Zhodnocení kvality života nemocných je považováno za jedinou objektivní metodu pro průkaz úspěšnosti léčebných postupů. V současné době jsou užívány dva druhy dotazníků:
1. Dotazníky holistické (všeobecné, "celostní") - např. Quality of Well-being Scale nebo Sickness Impact Profile,
2. dotazníky specifické pro určitou nemoc - Chronic Respiratory Questionnaire, CRQ z r. 1987 (1).
Pro hodnocení kvality života u nemocných s chronickou pankreatitidou použil Izbicky (2) validovaný dotazník EORTC QLQ-C30 PAN 26, který je určen pro nemocné s karcinomem pankreatu. Ve své práci prokázal, že tento dotazník je možné s úspěchem použít i pro tuto diagnózu.

Materiál a metodika

Na Klinice transplantační chirurgie IKEM jsme od dubna 1998 do srpna 2001 operovali 132 pacienty s chronickou pankreatitidou (tab.1). Etiologie, indikace, komplikace i zastoupení jednotlivých typů operačních výkonů jsou v našem souboru ve shodě s údaji, která udávají jiná centra (tab.2, 3).

Tab. 1: Sestava nemocných a typy operačních výkonů v IKEM 4/1998-7/2001
celkem nemocných 132 100%
duodenopankreatektomie (Whipple)
pylorus šetřící duodenopankreatektomie (Traverso)
duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu (Frey)
distální pankreatektomie se splenektomií
distální pankreatektomie bez splenektomie
distální pankreatektomie bez splenektomie +HJA+CHE
totální pankreatektomie
pankreatikojejunoanastomóza (Partington-Rochelle)
pseudocystogastroanastomóza (Jurasz)
pseudocystojejunoanastomóza (Duncombe)
CHE+HJA+GEA a jejich kombinace
evakuace a drenáž pseudocysty+GEA
resekce cysty pankreatu se splenektomií
drenáž abscedované pseudocysty
explorace pro floriditu procesu
14
19
45
2
1
1
2
8
5
8
19
1
1
2
4
10%
14%
33%
2%
1%
1%
2%
6%
4%
6%
16%
1%
1%
2%
3%

Tab. 2: Etiologie CHP a indikace k chir. Výkonu u nemocných operovaných v IKEM 4/1998-7/2001
Etiologie n %
etylická
biliární
idiopatická
juvenilní
p.divisum
93
7
26
2
4
70
5
20
2
3
indikace    
algický syndrom
stenóza duodena, žlučových cest a d.W a jejich kombinace
stenóza žlučových cest a duodena
stenóza žlučových cest
stenóza duodena
stenóza Wirsungu
symptomatická pseudocysta
suspekce na tumor
juvenilní CHP
51
29
4
20
3
8
20
30
2
39
22
3
15
2
6
15
23
2

Tab.3: Morbidita a mortalita u nemocných operovaných v IKEM 4/1998-7/2001
komplikace    
pacientů s komplikací
počet komplikací celkem
50
65
38%
 
časné komplikace    
pacientů s komplikací
počet komplikací
krvácení
biliární leak
pankreatická píštěl
pooperační ANP
absces v DB
sekundární hojení rány
bronchopneumonie
přechodná porucha evakuační schopnosti žaludku
gastrokutánní píštěl
perforace tlustého střeva
paréza a. radialis a a. medianus
48
65
6
7
4
3
10
21
7
2
1
3
1
36%
 
5%
5%
3%
2%
8%
15,3%
5%
2%
1%
2%
1%
pozdní komplikace    
pacientů s komplikací
počet komplikací
cholestáza
kýla v jizvě
krvácení do GIT
jejunokolická píštěl
6
6
2
3
1
1
5%
5%
2%
2%
1%
1%
revize    
celkem revizí
pacientů revidovaných
58
18
 
14%
morbidita 50 38%
mortalita 5 4%
délka hospitalizace-medián 12 dnů

U 45 pacientů jsme provedli duodenum zachovávající resekci hlavy pankreatu dle Freye, prvých 33 nemocných bylo zařazeno do studie kvality života. Všichni tito pacienti byli muži, průměrný věk pacientů byl 47,23 roku, věkové rozmezí od 23 do 71 let. Etiologie chronické pankreatitidy byla u pacientů v našem souboru ve 31 případě alkoholická, pankreas divisum v 1 případě, idiopatická v 1 případě (tab. 4).

Tab. 4: etiologie, indikace a předoperační nálezy
pacienti 33 100%
etiologie    
chronický alkoholismus
idiopatická CHP
pankreas divisum
30
2
1
91%
6%
3%
indikace    
algický syndrom
stenóza žlučových cest a duodena
pseudocysta
podezření na malignitu
21
7
3
2
63%
21%
9%
6%
předoperačně    
stent ve žlučových cestách
drenážní výkon
drenáž pseudocysty
2
2
4
6%
6%
12%
předoperační nálezy    
jedna nebo více pseudocyst
kalcifikace
dilatace pankreatického vývodu
dilatace žlučových cest
zvětšení hlavy pankreatu
10
11
9
5
33
30%
33%
27%
15%
100%

V 24 případech (73 %) jsme zaznamenali zcela nekomplikovaný pooperační průběh, u 9 pacientů (27 %) se vyskytly komplikace. Z časných komplikací (tj. do 30 dnů od operačního výkonu, resp. po dobu první hospitalizace) to byly: biliární leak 2krát, absces dutiny břišní 1krát, pooperační akutní nekrotizující pankreatitida 1krát, pneumonie 3krát a v pěti případech jsme zaznamenali sekundární hojení rány. Z pozdních komplikací se vyskytla v jednom případě kýla v jizvě, v jednom případě biliokutánní píštěl, která byla řešena hepatikojejunoanastomózou (tab. 5).

Tab. 5: komplikace
  počet nemocných %
bez komplikací
časné komplikace
11 komplikací u 9 pacientů
(infekce v ráně, biliární leak,
absces dutiny břišní)

pozdní komplikace
2 komplikace u 2 pacientů
(kýla v jizvě, biliokutánní píštěl)
mortalita
24



8


2
2
73%



27%


6%
6%

Výše zmíněné komplikace si vyžádaly celkem 16 revizí, a to u 5 pacientů (15 %), 3 pacienti byli revidováni jedenkrát, 2 pacienti byli revidováni vícekrát. Zemřeli 2 pacienti (6 %), z toho jeden na pooperační akutní nekrotizující pankreatitidu a její komplikace, druhý na komplikace při biliární peritonitidě a následném abscesu dutiny břišní (tab.5).
Pro statistické zhodnocení byly v obou případech (dotazník kvality života i skóre bolesti) použity neparametrické metody - Wilcoxonův párový test.
Pro zhodnocení kvality života jsme se rozhodli použít dotazník PAN 26. Prvá část dotazníku EORTC PAN 26 je sestavena z obecně použitelných nespecifických otázek. Odpovědi na tyto otázky vypovídají o obecné kvalitě života, další otázky jsou zaměřeny na fyzický stav, schopnost pracovat, emocionální, sociální, finanční situaci nemocného a globální kvalitu života. Druhá část dotazníku je sestavena u otázek zaměřených na specifické symptomy charakteristické pro karcinom pankreatu (resp. CHP), hodnocení operačního výkonu resp. léčby, očekávání nemocného do budoucna (příloha 1). Hodnocení kvality života jsme doplnili o vizuální škálu hodnocení intenzity bolesti (příloha 2). Dotazník a škála bolesti byly s nemocnými vyplněny jedenkrát před operací a jedenkrát za 6 měsíců po operaci. Pooperační sledování včetně zhodnocení kvality života akceptovalo 20 (61 %) nemocných, ostatní nemocní ze souboru přestali docházet k ambulantním kontrolám bezprostředně po operaci.
Po šesti měsících po operaci se fyzický stav v této skupině nemocných zlepšil o 17 % (ns), schopnost pracovat se zlepšila o 21 % (ns), emocionální stav se zlepšil o 25 % (p<0,05), sociální stav se zlepšil o 5 % (ns) a globální kvalita života se zlepšila o 119 % (p<0,05). Skóre bolesti pokleslo (zlepšení) o 60,3 % (p<0,001) (tab. 6).

Tab. 6: kvalita života a škála bolesti - výsledky
Kvalita života - výsledky předoperační a 6 měsíců po operaci
sled. okruhy
and/or items
otázky
 
předop. skore
průměr (SD)
předop. skore
/median/
Follow-up score
/průměr (SD)/
Follow-up score
/median/
Zlepšení
% (SD)
směrodatná
odchylka
fyzický stav
schop. prac.
emocionalita
soc. post.
glob. kvalita
1-5
6, 7
21-24
26, 27
29, 30
7,86 (1,63)
2,86 (1,09)
9,40 (2,83)
4,10 (2,07)
5,85 (3,11)
8
2,5
9,5
4
16
8,80 (1,28)
3,15 (0,93)
6,75 (2,29)
3,65 (1,84)
9,30 (2,66)
9
3,5
6,5
3
16
17,07 (1,28)
20,83 (0,93)
24,82 (2,29)
4,83 (1,84)
119, 26 (2,66)
ns
ns
p<0,05
ns
p<0,05

Skóre bolesti - výsledky předoperační a 6 měsíců po operaci
předoperační skore bolesti (%)
%(SD)
skóre bolesti za 6 měsíců po operaci (%)
%(SD)
Zlepšení
%(SD)
směrodatná odchylka
 
78,12 (20,13) 17,08 (17,08) 60,31 (30,37) p<0,001

Diskuze

Vhledem k celkové závažnosti, jak společenské, tak i socioekonomické, je chronická pankreatitida středem zájmu řady významných světových pracovišť. Pro hodnocení kvality života nemocných s CHP byly v minulosti používány různé dotazníky a škály měření bolesti. Většinou se jedná o speciálně vytvořené dotazníky, u kterých je obtížné prokázat jejich validitu, z čehož vyplývá i nejednotná interpretace výsledků. Nejlépe propracované jsou v současné době dotazníky kvality života, které jsou určeny pro onkologicky nemocné. Vzhledem k tomu, že CHP může mít svým průběhem určité shodné rysy s některými malignitami, rozhodli se někteří autoři použít dotazník EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of the Cancer), pro karcinom pankreatu konkrétně dotazník PAN 26, i pro toto benigní onemocnění. Jako kontrolní byl použit dotazník Spitzer QL-Index (Spitzer 1981) (2).
Přes nepochybnou užitečnost zhodnocení kvality života prostřednictvím dotazníků je nutno mít na zřeteli, že získané informace nepochybně nejsou úplné. Některé dotazníky se pokoušejí detailně mapovat některé parametry kvality života (sexualita, vliv nemoci na rodinnou harmonii, důsledky vnitřního duchovního konfliktu), příliš detailní propracovanost otázek však může být na škodu při statistickém zhodnocení a následně i interpretaci výsledků. Z tohoto důvodu jsou v mnoha dotaznících otázky seskupeny do bloků.
Vzhledem k až překvapivě dobrým výsledkům prezentovaným v některých zahraničních publikacích (5 - 10) a vzhledem k tomu, že v ČR nebyla dosud práce hodnotící kvalitu života u nemocných po operaci pro CHP publikována, jsme se rozhodli zhodnotit kvalitu života u našeho souboru nemocných, kteří podstoupili Freyovu operaci. Dle zahraničních pramenů dochází po operaci dle Freye k výraznému zlepšení celkového stavu pacienta. Většina nemocných nemá bolesti, nebo má takové, které nevyžadují pravidelnou analgetickou terapii. 84 % nemocných se po operaci může vrátit do pracovního procesu (4).

Závěr

Z výsledků vyplývá, že operační léčba nemocných s CHP dochází ke zlepšení kvality života, a to ve všech součástech dotazníku, v některých však pouze nesignifikantně. Algický syndrom regreduje významně. Domníváme se, že nesignifikatní zlepšení kvality života v některých blocích dotazníku může být dáno tím, že část nemocných byla k chirurgickému řešení indikována pozdě, až ve chvíli, kdy všechny další možnosti léčby selhaly. Často se jedná o nemocné s pankreatoprivním diabetem, kachektické při dlouhotrvající malnutrici. V tomto stadiu však již jde o polymorbidní nemocné, u kterých je nutno počítat s komplikovaným pooperačním průběhem a pooperačními výsledky odpovídajícími pokročilosti choroby. Efekt operačního výkonu na kvalitu života by bylo vhodné zhodnotit i za delší časový úsek. Lepší spolupráce s některými pacienty s CHP by nám bezpochyby pomohla utvořit si ucelenější představu o efektu provedeného výkonu.

Literatura

  1. Louthan, O.: Paliativní postupy ve vnitřním lékařství. Lék.listy, 2001, č. 26: 15 - 21
  2. Izbicky, J.R., Bloechle, C., Knoefel, W.T., Kuechler, T., Binmoeller, K.F., Soehendra, A., Broelsch, C.E.: Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas. Chirurg, 68/4, 1997: 369 - 77
  3. Froněk, J., Ryska, M., Bělina F.: Je Freyova operace metodou volby u chronické pankreatitidy? Endoskopické, laparoskopické, operační postupy v chirurgii na prahu dalšího tisíciletí, Benešov 6/2000, sborník abstrakt: 21-24
  4. Büchler, M., Friess, H., Bittner, R., et al.: Duodenum preserving pancreatic head resection: lon-term results. J. Gastrointest. Surg., 1, 1997: 13 - 19
  5. Beger, H., Kunz, R., Schoenberg, M.: Duodenum preserving resection of the pancreatic head-a standart procedure for chronic pancreatitis. Pancreas, 94, 1999: 870 - 876
  6. Beger, H.G., Krautzberger, W., Bittner, R., Büchler, M., Limmer, J.: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis, long-term results. Surgery , 98, 1985: 467 - 72
  7. Bloechle, C., Izbicky, J.R., Knoefel, W.T., Kuechler, T., Broelsch, C.E.: Quality of Life in Chronic Pancreatitis - Results After Duodenum-Preserving Resection of the Head of the Pancreas. Pancreas, 11, 1995: 77-85
  8. Frey, F.C., Suzuki, M., Isaji, S., Zhu, Y.: Pancreatic Resection for Chronic Pancreatitis. Surg Clin North Am, 69, 1986: 499-528
  9. Frey, F.C., Smith, G.J.: Description and Rationale of a New Operation for Chronic Pancreatitis. Pancreas, 2, 1987: 701-707
  10. Frey, F.C., Learly, B.F.: Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy: An Update. Standarts in Pancreatic Surgery, 1993: 471-482.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. J. Froněk
Institut klinické a experimentální medicíny
Klinika transplantační chirurgie
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: jiri.fronek@quick.cz

Následná péče o nemocného po operačním výkonu pro chronickou pankreatitidu

Dítě, P.

III. Interní gastroenterologická klinika MÚ
Brno - Bohunice
Přednosta: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Chronická pankreatitida je zánětlivé progredující onemocnění, pro jehož průběh je charakteristická permanentní změna struktury a funkce slinivky břišní, jehož nejčastějším příznakem je výrazná abdominální bolest. Bolestivá forma chronické pankreatitidy činí asi 90 % všech chronických pankreatitid. Kromě bolesti je dalším výrazným rysem onemocnění ztráta tělesné hmotnosti. Příčinou je jednak nedostatečná exokrinní funkce pankreatu, ale také obava nemocného z vyvolání bolesti příjmem potravy (3).
Cílem terapie chronické pankreatitidy není v žádném případě nemoc vyléčit, protože to zatím nikdo neumí, ale ovlivnit symptomy, které významně ovlivňují kvalitu života nemocného. Mezi významné možnosti léčby patří nepochybně i chirurgická terapie chronické pankreatitidy. Chirurgická terapie chronické pankreatitidy je vyhrazena stavům, kdy konzervativní terapie, za použití léků, není schopna stav nemocného ovlivnit (1,2,8,11) či kdy endoskopická terapie, která dle mého názoru musí být před chirurgickou terapií zvážena, je nemožná nebo předem neefektivní. Rozhodování se o typu terapie chronické terapie je dáno anatomickými poměry, které provází postižení pankreatu. Pankreatická drenáž, resekce či denervace je výkonem indikovaným především u nemocných s algickým typem chronické pankreatitidy. Jestliže šíře pankreatického vývodu je větší než 7 mm a morfologie žlázy je homogenní, je doporučována laterální pankreatikojejunostomie, která ovlivní pankreatickou bolest iniciálně po operaci v 85 - 87 % nemocných s nízkou operační morbiditou a mortalitou. Tam, kde je pankreatický vývod dilatován a navíc je prokazatelné rozšíření hlavy slinivky břišní, je doporučena resekce hlavy slinivky břišní v kombinaci s laterální pankreatikojejunostomií. Nerozšířený pankreatický vývod, tj. pankreatický vývod, jehož šíře je menší než 7 mm a přitom hlava slinivky břišní je zvětšená, je doporučováno řešit operací dle Whipple - tj. pankreatoduodenektomií nebo resekcí hlavy pankreatu se zachováním duodena - dle Begera nebo Freye (1). Výsledky těchto operací uvádějí dobré ovlivnění pankreatické bolesti až u 90 % nemocných osob. Pouze jenom u malé části osob je doporučena distální pankreatická resekce. Bohužel však právě v oblasti ocasu slinivky břišní je nejvyšší počet Langerhansenových ostrůvků (8). Kromě těchto resekčních či drenážních výkonů je vhodným výkonem ovlivňující dočasně pankreatickou bolest thorakoskopická splanchniektomie, kde pozitivní ovlivnění bolesti je uváděno až u 85 % osob.
Samozřejmě všechny tyto výkony jsou, pokud jde o jejich dlouhodobou úspěšnost, závislé i na další péči o operované nemocné, včetně spolupráce operovaných pacientů s lékaři (5). Prakticky u 60-70% operovaných osob vzniká chronická pankreatitida v důsledku alkoholu. Menší procento jsou potom nemocní s hyperlipidémií, hyperkalcémií, či s genetickými mutacemi. Stále přibližně 20-30% operovaných osob je vedeno jako "idiopatická" chronická pankreatitida. Z tohoto prostého výčtu je zřejmé, že výsledky dlouhodobé terapie chronické pankreatitidy chirurgickou cestou nezávisí jen na dokonalé technice výkonu a správné indikaci výkonu, ale také na celé řadě faktorů, které výsledky operace mohou ovlivnit z dlouhodobého pohledu (2,9). Internista, který pečuje o pacienty po chirurgickém řešení chronické pankreatitidy, většinou jako největší problém dlouhodobé úspěšné terapie spatřuje existenci spolupráce nemocného s lékařem. Řada pacientů právě proto, že se jejich stav po chirurgickém výkonu zřetelně zlepší, přestává např. dodržovat abstinenci a opět se k alkoholu uchýlí. Z tohoto pohledu je proto neobyčejně významné hodnocení výsledků jakékoliv modifikace terapie chronické pankreatitidy, včetně modifikace chirurgické léčby, posuzováním kvality života nemocných po prodělané léčbě. Dokonalé technické zvládnutí chirurgického výkonu je ovšem nutným standardem, a proto mají být výkony prováděny tam, kde technika operace chronické pankreatitidy je náležitě zvládnuta a kde jsou i dostatečné počty operovaných pacientů.
Na našem pracovišti jsme se pokusili hodnotit kvalitu života osob po chirurgické léčbě chronické pankreatitidy především s akcentem na jejich uplatnění v běžném životě a na prvky sociální (4,9). Nebyly tedy cíleně po operaci hodnoceny pouze subjektivní zdravotní potíže. Z literatury je známo, že u osob s chronickou pankreatitidou mívá pankreatická bolest vztah k depresím (6), častý příznak, označený jako břišní dyskomfort , je spojen s pocity strachu a obav (7). U 90 sledovaných osob na našem pracovišti (9) při použití dotazníku kvality života SQUALA (4) byla etiologie chronické pankreatitidy v závislosti na alkoholu prokázána u 73,3 % osob. Hodnocením celkem 23 oblastí života pětibodovou škálou subjektivní důležitosti hodnocených oblastí života, v závislosti na prodělané chirurgické terapii chronické pankreatitidy bylo zjištěno, že významný rozdíl mezi zdravými jedinci a nemocnými po operaci pro chronickou pankreatitidu je v oblastech zdraví, prostředí, domov, fyzická soběstačnost a jídlo. Porovnáním symptomů před a po operaci byl zjištěn subjektivně hodnocený pokles závažnosti intenzity symptomů po chirurgické léčbě. Jak konstatují autorky studie (9), je ovšem otázkou, zda nemocní od chirurgické terapie neočekávali více, než jim léčebný výkon vůbec mohl poskytnout. Ovšem je zřejmé, že právě takováto hodnocení jsou zásadně významná pro posuzování efektu terapie, neboť, jak již bylo konstatováno, sebelépe provedený chirurgický výkon ještě nemusí vést k významnému ovlivnění kvality života operovaných osob.
Z pohledu komplexní konzervativní terapie, kromě terapie dietní včetně zákazu alkoholu, je nutno počítat s trvalou suplementací nemocných pankreatickými enzymy na bázi kapslí, obsahujících mikročástice, chráněné proti působení kyseliny solné v žaludku. Vhodná jsou prokinetika. Tím, že je odstraněna bolest, nemocný snáší daleko větší kalorickou nálož, a je proto třeba počítat s potřebou kontrolovat a kompenzovat již stávající diabetes, neboť vyšší kalorický příjem může stav diabetu změnit. Dle našich výsledků chirurgická léčba , pokud jde o ovlivnění symptomů a stavu nemocného (11), má z dlouhodobého pohledu lepší výsledky, než má léčba endoskopická, ovšem léčba je mnohem nákladnější a je zatížena závažnějšími komplikacemi, než je tomu u léčby endoskopické. Její efekt je nutno hodnotit dle změny kvality života operovaných osob.

Literatura

  1. Beger, H.G., Buchler, M., Bittner, R. a spol.: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann.Surg. 209, 1989: 273 - 278
  2. Büchler, M.W., Friess, H., Bittner, R., a spol.: Duodenum preserving pancreatic head resection: long-term result. J. Gastroent. Surg. 1, 1997: 3 - 19
  3. Dítě, P., Přecechtělová, M., Zbořil, V., Lata, J.: Diagnostika a terapie chronické pankreatitidy. Interní medicina pro praxi 2, 2000: 9 - 11
  4. Dragomirecká, E., Škoda, C.: Měření kvality života v sociální psychiatrii. Čes. Slov. Psychiatr. 93, 1997: 424 - 432
  5. Glasbranner, B., Adler, G.: Evaluating pain and the quality of live in chronic pancreatitis. Int. J. Pancreatol. 22, 1997: 163 - 170
  6. Hárdi, I.: Psychologie a péče o nemocného. Avicenum Praha, 1972
  7. Kondáš, O.: Klinická psychologia Osveta Martin, 1980
  8. Partington, P.F., Rochelle, R.E.L.: Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann. Surg. 152, 1960: 1037 - 1043
  9. Štaudová, M., Žáková, A., Dragomirecká, E.: Kvalita života u nemocných s chronickou pankreatitidou. Čes. A Slov. Gastroenterol. a Hepatol. 55, 2001: 52 - 55
  10. Traverso, L.W., Longmire, W.: Preservation of the pylorus during pancreatiocoduodenectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 146, 1978: 959 - 962
  11. Žáková, A., Dítě, P., Růžička, M. a spol.: Effect of surgical treatment of nutrition state in patients with chronic pancreatitis. Nutrition 15, 1999: 111.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
III. Interní gastroenterologická klinika
Brno - Bohunice
Jihlavská 100