ročník 8,2000 č.2

Editorial

  1. Léčba krvácení do trávicí trubice při portální hypertenzi

Abstrakta

  1. Balónková sonda v léčbě krvácení z jícnových varixů
  2. Prevence opakovaného krvácení u nemocných s portální hypertenzí
  3. Nález Zollinger Ellisonova syndromu Kazuistika

Editorial


Léčba krvácení do trávicí trubice při portální hypertenzi

Špičák, J.

Klinika hepatogastroenterologie
IKEM Praha
Přednosta: Doc.MUDr.Julius Špičák, CSc.

I. Úvod do problematiky

1. Endoskopická léčba jícnových varixů - historický přehled
První zpráva o endoskopické sklerotizaci pochází již z roku 1939. C. Crafoord a P. Frenckner (1) v ní seznamují s výsledky léčby šestnáctileté dívky, která pro opakované krvácení podstoupila v roce 1934 splenektomii. Protože po operaci krvácela znovu, injikovali autoři během dvaceti sezení všechny varixy v jícnu pomocí rigidního ezofagoskopu chinidin uretanem a dosáhli tak jejich eradikace. Kontrolní ezofagoskopie s měsíčním odstupem ukázala jícen bez varixů a nemocná byla sledována další tři roky, aniž by došlo k recidivě. V dalších letech prováděli opakované sklerotizace s povzbudivými výsledky také Moersch (2) a Patterson s Rousem (3). První selhání sklerotizační léčby popsal v r. 1964 Trolle, když podával etanolamin oleát v třiceti etapách a přesto nemocný opakovaně krvácel. Pitva ukázala volně průchodné jícnové varixy, sliznici jícnu bez ulcerací a stěnu bez zánětlivých změn. Autoři již diskutovali o rozdílu mezi intravarikózní a paravarikózní aplikací sklerotizační látky a předpokládali, že neúspěch způsobilo její odplavení krevním proudem. V letech 1940 - 1953 prováděli Kempe a Koch (4) v Karolínské nemocnici ve Švédsku endoskopickou sklerotizaci jako doplněk splenektomie u 20 nemocných. Zdůraznili nutnost krátkých intervalů mezi počátečními etapami a správně usuzovali, že cílem je dosáhnout eradikace povrchních subepiteliálních varixů, zatímco je zachována derivace portální krve hlubšími žilami do vv. hemiazygos a azygos.
V polovině čtyřicátých let práce Whippla, Blakemora a Lorda (5) uvedly éru portosystémových zkratů a ty zůstaly až do sedmdesátých let bezkonkurenčně nejuznávanějším způsobem léčby. Přesto ve Velké Británii Macbeth jako první sklerotizoval urgentně při probíhajícím krvácení a stejně jako Kempe s Kochem podtrhl nutnost následných opakovaných výkonů. Wodak vyzkoušel techniku "esophageal wall sclerosis", jejímž cílem je vytvořit protektivní vazivovou tkáň vmezeřenou mezi lumen jícnu a neobliterované varixy, takže brání jejich ruptuře. Použil tedy paravarikózní techniku analogicky s léčbou rektálních hemoroidů.
Roku 1974 popsal Lunderquist obliteraci v. coronaria ventriculi a vv. gastricae breves z transhepatálního přístupu a nová metoda si získala své příznivce. Z obliterujících látek se podávaly bucrylat, gelfoam a trombin a vyzkoušel se také přístup transjugulární a transumbilikální. Zástavy krvácení se díky častým technickým problémům dosahovala u méně než 80 % nemocných. Protože riziko opakovaného krvácení se nijak nesnižuje, zůstala transhepatální obliterace na okraji zájmu (6).
Zpráva z Belfastu z roku 1973 o urgentních sklerotizacích inspirovala mnoho dalších endoskopistů. Za 15 let kontrolovali autoři 93 % krvácení u 117 nemocných. Před i po sklerotizaci se zaváděla balónková sonda. Během hospitalizace zemřelo jen 28 % nemocných. Znovuobjevení metody vzbudilo lavinovitý ohlas, během něhož se endoskopická sklerotizace rozšířila v průběhu několika let nejprve ve Velké Británii, v Německu a Jižní Africe, posléze ve Spojených státech, Skandinávii a dalších zemích. V bývalém Československu byly první sklerotizace s použitím flexibilních endoskopů provedeny v roce 1982 (7,8,9,10,11,12).
Do sedmdesátých let se ke sklerotizaci používaly výhradně rigidní esofagoskopy. Jejich výhodou bylo velmi účinné odsávání a proximální osvětlení neovlivněné koaguly krve. Negusův ezofagoskop se zářezem v distální části umožňoval protruzi sklerotizovaného varixu do lumen přístroje, zatímco ostatní varixy byly tubusem komprimovány. Nutná endotracheální intubace se podílela na poněkud větší rizikovosti, na druhé straně však vytvářela klidné pracovní podmínky. U nás pracovali s rigidními ezofagoskopy Anděl a Černý (13, 14).
Flexibilní endoskopy, které definitivně převládly v osmdesátých letech, maximálně zjednodušily sklerotizaci jak pro endoskopický tým tak pro nemocného. Určitou nevýhodou je jen méně účinné odsávání zejména u běžných "diagnostických" gastroskopů a tudíž horší orientace při masivním krvácení. K zlepšení přehledu a k účinné kompresi jícnu se proto používala různá příslušenství jako např. Williamsův tubus či různé druhy kompresivních balónků. Další vývoj fibroendoskopů však znamenal jednoznačné převládnutí nejjednodušší techniky sklerotizace, při níž se používají jen endoskopy (nejlépe terapeutické s jedním širokým nebo dvěma pracovními kanály) a injektor - tzv. "free - hand method" (6,15).
V druhé polovině osmdesátých let Van Stiegmann vyvinul metodu eradikace jícnových varixů inspirován v zásadě identickým způsobem léčby rektálních hemoroidů. Technika spočívá v opakované strangulaci prominujících varixů elastickými prstenci. Podobně jako u endoskopické sklerotizace lze tuto metodu použít jak v zástavě akutního, tak v prevenci recidivujícího krvácení a stejně konečným výsledkem je eradikace jícnových varixů. Kombinace sklerotizace a ligace a ligační multiplikátory jsou již současností (16, 17).
2. Patologická anatomie
Varixy jícnu a žaludku jsou dilatované subepiteliální a submukózní žíly zkratující krev při portální hypertenzi z portálního řečiště do systémového oběhu. Ojediněle se mohou vyskytovat také při onemocnění štítné žlázy a krátké jednotlivé jícnové varixy klinicky bezvýznamné se vzácně najdou i u lidí zcela zdravých. Varixy mohou být přechodné u hepatitídy, mohou se zmenšit až vymizet u dlouhodobě abstinujících cirhotiků nebo při vzniku jiných kapacitních kolaterál.
Kolaterální gastroezofageální žilní systém tvoří žíly vnitřní -subepiteliální, submukózní a perforující, žíly zevní - subserózní a vv. comitantes vagálních nervů. Vnitřní žíly anastomozují proximálně s plexem faryngolaryngeálním a distálně se subglandulárním plexem žaludku. Variabilita těchto spojů vysvětluje častý nesoulad mezi rozsahem varixů jícnu a fundu žaludku. Zevní žíly probíhající v subserózním pojivu anastomozují distálně s v. gastrica sinistra a vyprazdňují se do systému v. azygos. Komunikují také s thyroideálním a paratracheálním systémem a hlubokými žílami krčními. Zevní a vnitřní žíly jsou spojeny četnými žilami perforujícími, které mají chlopně bránící za normálních okolností proudění krve z vnitřních žil do zevních. Zdá se, že v analogii s žilním systémem dolních končetin rozhodujícím faktorem formace a ruptury varixů a snad i průběhu sklerotizace může být právě uspořádání těchto perforujících žil. Dvě žíly doprovázející vagové nervy anastomozují distálně s v. gastrica sinistra a proximálně s žilami bronchiálními. Vzhledem ke sklerotizační léčbě zřejmě nemají větší význam. Submukózní varixy žaludku pronikají k povrchu v kardii, v distální části jícnu, která je i normálně bohatě vaskularizována probíhají subepiteliálně a po několika centimetrech se opět zanořují submukózně. Směr proudění krve ve varixech může být cefalický, kaudální, obousměrný i střídavý. Epitel distálního jícnu je v úzkém kontaktu se stěnou varixů prakticky bez vmezeřeného vaziva a proto zde varixy nejvíce prominují do lumen, jsou nejlépe identifikovatelné při rentgenovém i endoskopickém vyšetření a v naprosté většině případů i zde krvácí.
Varixy žaludku se vyskytují přibližně u 20 % nemocných s varixy jícnu, na epizodách krvácení se však podílí podle většiny údajů jen 5 %. Při velkém intravariceálním tlaku se plní krví intraepiteliální kanály v dlaždicovém epitelu distálního jícnu a lamina propria. Endoskopicky jsou patrné jako zarudlé skvrnky, proužky a flebektázie. Histologicky se tyto změny nalezly u všech nemocných, kteří přestáli krvácení z jícnových varixů, ale jen u 50 %, kteří nekrváceli. Poměrně často (u 50 % krvácejících a 23 % nekrvácejících cirhotiků) se vyskytují také histologické známky ezofagitídy přestože představa gastroezofageálního refluxu jako momentu podílejícího se na vzniku krvácení byla opuštěna.
Žaludeční sliznice je při portální hypertenzi citlivější vůči noxám (nesteroidní antirevmatika, alkohol apod.), bývá edematózní a hyperemická a endotelie arteriol a venul mají objemnější cytoplasmu obturující lumen. Cévy mají rozšířenou bazální membránu, arterioly v muscularis mucosae a v submukóze silnější stěnu, venuly známky arterializace. V mukóze chybí výraznější zánětlivý infiltrát. Ne zcela specifickým makroskopickým korelátem těchto změn je skvrnitý erytém mozaikovitě bělo - žlutavě lemovaný vyskytující se nejčastěji v těle a fundu žaludku a nazývající se portální hypertenzivní gastropatie. Může se objevit až po úspěšné sklerotizaci vedoucí k eradikaci jícnových varixů zřejmě v důsledku oběhových změn v jednotlivých oddílech portálního řečiště, ke kterým dochází po blokádě významných jícnových kolaterál. Podobně se po sklerotizaci může zvýšit přetlak v žaludečních varixech a mohou se objevit kolaterály i v distálnějších oddílech trávicí trubice (18,19,20,21).
3. Klinický průběh
Krvácení z jícnových varixů je nejdramatičtější a nejzávažnější komplikací portální hypertenze, jejíž příčinou je v našich podmínkách nejčastěji jaterní cirhóza. Tzv. přirozený průběh krvácení a další vývoj onemocnění má své charakteristické, velmi zajímavé a často překvapivé zákonitosti, jejichž znalost je nezbytná pro pochopení celé problematiky a tím v praxi i pro stanovení správného diagnostického a léčebného postupu.
Jícnové varixy se vyskytují u jedné až dvou třetin nemocných s jaterní cirhózou a jedna třetina až jedna polovina z nich krvácí (6,22). Riziko variceálního krvácení u cirhotiků, kteří dosud nekrváceli, je menší než 30 %, riziko opakovaného krvácení po první epizodě je 70 až 100 %. Krvácení bývá častěji než u jiných zdrojů masivní (varixy byly zdrojem 63 % epizod masivního krvácení a 38 % krvácení, které spontánně ustává) a jeho mortalitu udávají jednotliví autoři v rozmezí 27 - 70 %. Krvácení se během první hospitalizace opakuje až u 60 % nemocných (nejčastěji během prvního týdne), přičemž riziko recidivy klesá s časovým odstupem od první epizody. Opakovaná krvácení mají relativně menší mortalitu než krvácení první. Do konce roku umírá 30 % z těch, kteří první hospitalizaci přežili a 4 roky přežívá celkově jen 10 % nemocných. Na konci prvního roku se křivka přežití vyrovnává a ti, kteří přežijí rok po krvácení, mají stejnou prognózu jako ostatní, kteří dosud nekrváceli (6). Asi 5 % epizod variceálního krvácení pochází z varixů žaludku. Nemocní s portální hypertenzí mohou krvácet i z jiných zdrojů, které se u nich vyskytují častěji než u zdravé populace. Po varixech je druhou nejčastější příčinou portální gastropatie, dále peptický vřed a Mallory - Weissův syndrom. Krvácení z gastropatie či z vředu je relativně častější u cirhotiků s těžkým jaterním poškozením. Přesné určení lokalizace krvácení při časté současné přítomnosti více možných zdrojů zdůrazňuje potřebu urgentní endoskopie co nejdříve po začátku krvácení. U 70 cirhotiků urgentně endoskopovaných 4 - 5 hodin po přijetí bylo podle Koffa (23) patrné probíhající variceální krvácení u 20 % a nevariceální u 10 % nemocných. Mezi 52 nemocnými, kde nebylo pozorováno krvácení při přijetí, 32 znovu krváceli během hospitalizace a byli endoskopicky vyšetřeni do 2 hodin. U 75 % z nich pozoroval endoskopista aktuální variceální krvácení. Varixy se považují za jistý zdroj, jestliže je patrné probíhající krvácení a za velmi pravděpodobný, jestliže je na jejich povrchu koagulum a v žaludku čerstvá či natrávená krev. Nenajdeme - li stigmata krvácení ale ani jiný patologický nález považujeme varixy za zdroj pouze možný.
Důležitou determinantou průběhu krvácení je rozsah jaterního poškození.
Většina autorů souhlasně udává, že prognózu cirhotiků - etyliků významně pozitivně ovlivňuje případná abstinence, v průběhu které může dojít dokonce k zmenšení varixů.
Podstatně lepší krátkodobou prognózu než cirhotici mají nemocní s prehepatální portální hypertenzí, kteří jsou při krvácení jen zřídka limitováni funkční kapacitou jaterního parenchymu. Další vývoj je ovšem ovlivněn charakterem základního onemocnění (6, 24, 25).
4. Proč varixy krvácí
Podle všech statistik nejméně jedna třetina všech nemocných s jícnovými varixy při portální hypertenzi nikdy nekrvácí. Vzhledem ke špatné prognóze krvácení je z klinického pohledu nesmírně důležité vědět, zda lze obě skupiny - potenciálně krvácející a nekrvácející - od sebe odlišit a tím vytvořit předpoklad pro případná preventivní léčebná opatření. Z hlediska čistě fyzikálních principů je míra rizika krvácení z jícnových varixů určena tenzí stěny varixu, která je v přímé úměře s transmurálním tlakem a poloměrem varixu a nepřímo úměrná tloušťce stěny varixu podle LaPlaceova zákona:
  Pt . r
T= --------
  W

(Pt = transmurální tlak, r = poloměr, w = tloušťka stěny varixu)
Jícnová muscularis mucasae a epitel nad varixy jsou významně tenší než za normálních okolností. V této souvislosti je pozoruhodné, že u cirhotiků je snížen "basic fibroblast growth factor" (BFGF) i jeho receptory FGF R 1 a 2, které zvyšují migrační aktivitu, proliferaci fibroblastů a integritu pojiva (26).
V léčbě nebo zabránění krvácení je tedy nutné snížit tlak v gastroezofageálním kolaterálním řečišti nebo dosáhnout ztluštění stěny varixů (27, 28). K ruptuře varixů může dojít zásadně pouze při portohepatálním gradientu zvýšeném nad 12 mm Hg (normální gradient je 2 - 6 mm Hg), ale bezprostřední příčiny vyvolávající krvácení nejsou jasné. Většina autorů se shoduje v tom, že příčinou může být náhlý vzestup portálního tlaku o 200 % až 400 %, k jakému dochází při kašli, Valsalvově manévru, zvedání těžkých břemen a pod. Jako faktor vyvolávající krvácení se označoval také gastroezofageální reflux kyselého žaludečního obsahu, ale zjistilo se, že krvácením jsou ohroženi i nemocní s achlorhydrií a tato představa byla opuštěna přestože El - Zyadi (29) nalezl ve sliznici distálního jícnu u nemocných s krvácením z varixů častější zánětlivý infiltrát. Celkově je možno shrnout, že zjevnou příčinu vyvolávající krvácení nalézáme jen u menšiny nemocných .
Ve vztahu k riziku krvácení se zvažují zejména vzhled varixů, portální tlak a celkový klinický stav. Řada autorů prokázala, že velké varixy krvácí častěji. Pagliaro (24) pozoroval krvácení u 25 % alkoholiků s velkými varixy proti 6 % s drobnými. Také Lebrec (30) zjistil zvýšení rizika krvácení z objemných a vinutých varixů.
Předpokladem co nejpřesnější predikce krvácení a srovnatelnosti jednotlivých souborů je jasně definovaný a pokud možno jednotný popis a klasifikace vzhledu jícnových varixů.
Všeobecně se uznává, že při portální hypertenzi nad 12 mm Hg není přímá souvislost mezi výší přetlaku a rizikem krvácení. Jasná souvislost nebyla nalezena ani u intravariceálního tlaku, ale ten nebyl dosud zhodnocen ve všech souvislostech (6,25,31).
Podle jiné studie způsobila paracentéza tenzního ascítu (8 ± 0,7l) pokles intravariceálního tlaku z 25,6 ± 2,4 na 17,9 ± 2,1 mm Hg a zmenšení jejich šíře v průměru z 9 ± 0,3 na 5,6 ± 0,4 mm (32).
5. Endoskopická diagnostika
Základní diagnostickou metodou jícnových varixů a portální gastropatie zůstává esofagogastroskopie. Paquet (33) rozdělil varixy do 4 skupin podle rozsahu, velikosti, prominence do lumen a průběhu (ve IV. skupině varixy nejobjemnější). Snady (34) hodnotil velikost, rozsah, základní barvu a barevné změny body 1 - 3 a velkou pravděpodobnost krvácení do 2 let zaznamenal u nemocných se skóre vyšším než 8 bodů (73 %). Respektovaná konsensuální konference v Bavenu (1995) se usnesla, že varixy se mají dělit pouze do dvou kategorií: na malé a velké (35). Endoskopicky lze také měřit intravariceální tlak. Existují dvě metody:
1/ Invazivní, kdy se tlak měří přímo pomocí injektoru po vpichu do varixu. Používá se výlučně v souvislosti s navazující endoskopickou sklerotizací.
2/ Neinvazivní spočívající v měření tlaku pneumatickým snímačem. Intravariceální tlak běžně přesahuje 25 cm vodního sloupce a je vyšší u objemných varixů, u varixů s barevnými změnami na povrchu a u residuálních varixů po opakovaných sklerotizacích. Výška intravariceálního tlaku tak zjevně souvisí s rizikem krvácení.
Endoskopická ultrasonografie poskytuje zajímavé údaje o periesofageálních kolaterálách, v. azygos a varixech žaludečního fundu. Průměr v. azygos je u jaterní cirhózy větší než u necirhotiků. O průtocích informuje Dopplerovské vyšetření. Endoskopická ultrasonografie pomáhá ve sporných případech jednoznačně určit varixy žaludečního fundu. Klinické souvislosti endosonografických nálezů, zejména predikce krvácení a průběh endoskopické léčby nejsou dosud jednoznačně zhodnoceny. Podle posledních studií se zdá, že výrazné paraesofageální kolaterály a vv. perforantes jsou příčinou toho, že se u jednotlivých nemocných nedaří dosáhnout eradikace. U nemocných, kde selhává opakovaná endoskopická léčba, by se proto mělo provádět endosonografické vyšetření a zvažovat alternativní postup (36, 37, 38).

Literatura

1. Crafoord, C., Frenckner, P.: New surgical treatment of varicose veins of the oesophagus. Acta Otolaryngol., 27, 1939: 422 - 429
2. Moersch, H. J.: Treatment of oesophageal varices by injection of a sclerosing solution. JAMA 135, 1947: 754 - 757
3. Patterson, C. O., Rouse, M. O.: The sclerosing therapy of esophageal varices. Gastroenterology 17, 1947: 391 - 395
4. Kempe, S. G., Kock, H.: Injection of sclerosing solutions in the treatment for esophageal varices. Acta Otolaryngol., 118, 1954: 120 - 124
5. Whipple, A. O.: The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. Ann. Surg., 122, 1945: 449 - 454
6. Söderlund, C.: Endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices. A clinical study. Acta Chir. Scand., 1985, suppl. 524: 7 - 86
7. Bátovský, M., Vavrečka, A.: Súčasné názory na endoskopickú sklerotizáciu ezofageálnych varixov I. Čs. Gastroent. Výž., 40, 1986: 68 - 72
8. Bátovský, M., Vavrečka, A.: Súčasné názory na endoskopickú sklerotizáciu ezofageálnych varixov II. Čs. Gastroent. Výž., 40, 1986: 73 - 78
9. Bátovský, M., Vavrečka, A., Olejník, J., Černý, J.: Naše skúsenosti so skleroterapiou ezofageálnych varixov. Čs. Gastroent. Výž., 40, 1986: 79 - 83
10. Dražná, E., Jirásek, V., Brodanová, M., Kordač, V.: Přínos endoskopie v léčbě krvácejících jícnových varixů. Čs. Gastroenterol. Výž., 39, 1985: 264 - 265
11. Kment, M., Pekárek, J., Novotný, J., Víšek, V.: Naše zkušenosti se sklerotizací jícnových varixů. Čs. Gastroenterol. Výž., 39, 1985: 266 - 269
12. Špičák, J., Kozák, M., Výborný, J. et al.: Naše zkušenosti s endoskopickou sklerotizací jícnových varixů. Čas. Lék. Čes., 125, 1986: 198 - 201
13. Anděl, Z., Rems, J..: Podíl endoskopické skleroterapie na léčení krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi. XIX. Československý gastroenterologický kongres, Karlovy Vary, 12. - 16. prosince 1984 (abstract)
14. Černý, J.: Sklerotizácia ezofageálnych varixov - vlastné skúsenosti. Rozhl. Chir., 63, 1984: 357 - 361
15. Joffe, S. N.: Non - operative management of variceal bleeding. Br. J. Surg., 71, 1984: 85 - 91
16. Stiegmann, G. V., Goff, J. S.: Endoscopic esophageal varix ligation (EVL): Preliminary clinical experience. Gastrointest. Endosc., 34, 1988: 113 - 117
17. Strauss, E.: Band ligation, sclerotherapy, both or...brains? Am. J. Gastroenterol., 92, 1997: 920 - 925
18. Binmoller, K. F., Soehendra, N.: Endoscopic sclerotherapy in 1991: still evolving. Endoscopy, 23, 1991: 286 - 288
19. Boldys, H., Romanczyk, T., Hartleb, M. et al.: Short - term effects of variceal sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy. Endoscopy, 28, 1996: 735 - 739
20. Foutch, P. G., Sivak, M. V.: Colonic variceal hemorrhage after endoscopic injection sclerosis of esophageal varices. A report of three cases. Am. J. Gastroent., 79, 1984: 756 - 760
21. D Amico, G., Montalbano, L., Traina, M. et al.: Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis. Gastroenterology, 99, 1990: 1558 - 1564
22. Brodanová, M., Filip, J., Balaš, Vl.: Krvácení do trávicího traktu u nemocných s portální hypertenzí. Prakt. Lék., 58, 1978: 170 - 173
23. Koff, R. D.: Benefit of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding in patients with liver disease. Dig. Dis. Sci., 26, Suppl.,1981: 12 - 16
24. Pagliaro, L., D Amico, G., Malizia, G. Et al.: Prognostic factors for short - term survival in variceal bleeding. In: Methodology and reviews of clinical trials in portal hypertension. Ed. A. K. Burroughs, Excerpta medica, Amsterdam - New York - Oxford, 1987: 53 - 62
25. Van Leeuwen, D. J.: Assesment of portal hypertension: Understanding will improve treatment. Dig. Dis., 9, 1991: 92 - 105
26. Tanoue, K., Tarnawski, A. S., Santos, A. M. et al.: Reduced expression of basic fibroblasts growth factor and its receptor mRNAs and proteins in portal hypertensive esophageal mucosa: A mechanism responsible for muscularis mucosae thinning and variceal rupture. Surgery, 119, 1996: 424 - 430
27. Fleig, W. E., Stange, E. F.: Esophageal varices current therapy in 1989. Endoscopy, 21, 1989: 89 - 96
28. Williams, R., Westaby, D.: Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. Dig. Dis. Sci., 31, Suppl., 1986: 108S - 121S
29. El - Zyadi, A., Montasser, M. F., Girgis, F. et al.: Histological changes of the esophageal mucose in bleeding vs. non - bleeding varices. Endoscopy, 21, 1989: 205 - 207
30. Lebrec, D., DeFleury, P., Rueff, B. et al.: Portal hypertension, size of oesophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology, 79, 1980: 1139 - 1144
31. Valla, D., Jiron, M., Poynard, T. et al.: Failure of hemodynamic measurements to predict recurrent gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients receiving propranolol. J. Hepatol., 5, 1987: 144 - 148
32. Kravetz, D., Romero, G., Argonz, J. et al.: Total volume paracentezis decreases variceal pressure, size, and variceal wall tension in cirhotic patients. Hepatology, 25, 1997: 59 - 62
33. Paquet, K. J.: Prophylactic endoscopic sclerosing treatment of the esophageal wall in varices. A prospective controlled randomized trial. Endoscopy 14, 1982: 4 - 8
34. Snady, H., Korsten, M. A., Waye, J. D.: The relationship of bacteriemia to the length of the injection needle in endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest. Endosc., 31, 1985: 243 - 246
35. Williams, S. G. J., Westaby, D.: Recent advances in the endoscopic management of variceal bleeding. Portal Hypertension II. Proceedings of the second Baveno international consensus workshop, 1995: 114 - 125
36. Choudhuri, G., Dhiman, R. K., Agarwai, D. K.: Endosonographic evaluation of the venous anatomy around the gastro-esophageal junction in patients with portal hypertension. Hepato - gastroenterology, 43, 1996: 1250 - 1255
37. Nevens, F., Van Steenbergen, W., Yap, S. H. et al.: Assessment of variceal pressure by continuous non-invasive endoscopic registration: a placebo controlled evaluation of the effect of terlipressin and octreotide. Gut 38, 1996: 129 - 134
38. Ueno, K., Hashizume, M., Ohta, M. et al.: Noninvasive variceal pressure measurement may be useful for predicting effect of sclerotherapy for esophageal varices. Dig. Disc. Sci., 41, 1996: 191 - 196.

II. Technika a taktika endoskopické léčby jícnových varixů

1. Techniky endoskopické léčby
a. Endoskopická sklerotizace
Metodika léčby jícnových varixů dostala v posledních letech nový impuls zavedením ligace a objevením diagnostického přínosu endoskopické ultrasonografie. Pokrok je v posledních letech tak rychlý, že závěry plynoucí ze srovnávacích studií starých 3 - 5 let již často pozbývají platnost.
Ke sklerotizaci se původně používaly rigidní endoskopy a jejich výhody nacházely zastánce až do sedmdesátých let. Zdůrazňoval se dobrý přehled při masivním krvácení a účinné odsávání, metoda byla však zatížena nutností celkové anestezie a častějším výskytem komplikací. Naproti tomu sklerotizace pomocí flexibilních přístrojů (tzv. free hand technique) imponovala jednoduchostí a podstatně lepší tolerancí nemocnými. S dalším vývojem flexibilních endoskopů se uplatnily zejména terapeutické fibroskopy se širokým pracovním kanálem (dnes až 6 mm) nebo dvěma kanály umožňující účinnější odsávání průběžně při zavedeném příslušenství (1). K zlepšení přehledu při krvácení použil Lewis balónek zaváděný do kardie bioptickým kanálem. Po insuflaci balónek komprimoval varixy v gastroesofageálním přechodu a bránil refluxu krve ze žaludku do jícnu. Podobně ke zlepšení přehledu sloužil flexibilní tubus zaváděný do jícnu podél endoskopu.
Na zvířecích modelech portální hypertenze se zkoušela celá řada postupů ovlivňujících lokálně krvácení. Jensen (2) srovnával účinnost argonového laseru, Nd:YAG laseru, tepelnou sondu, monopolární a bipolární elektrokoagulaci, feromagnetickou tamponádu a sklerotizaci. Zástavy krvácení bylo spolehlivě dosaženo Nd:YAG laserem a sklerotizací a u 50 % i tepelnou sondou. Ostatní metody byly neúspěšné a ani laser se v konkurenci s mnohem levnější sklerotizací neujal. Od sklerotizujících činidel, kterých se vyzkoušela celá řada, se požadují dvě základní vlastnosti, které se v důsledcích navzájem vylučují - maximální lokální trombogenní a zánětlivý efekt, aniž by při tom vznikaly místní, celkové a vzdálené komplikace. Největšího rozšíření dosáhl morrhuát sodný, kterým se sklerotizuje ve Spojených státech, etanolaminoleát používaný ve Velké Británii a v Jižní Africe a polidocanol podávaný zejména ve střední Evropě. Dalším významným činidlem je sodium tetradecyl sulfát a koncentrovaný etanol. Ojediněle se podávaly fenol a koncentrovaná dextróza. Z uvedených sklerotizačních činidel se místní komplikace vyskytují častěji u absolutního alkoholu a sodium tetradecylsulfátu, celková toxicita a alergické reakce byly popsány nejčastěji u morrhuátu sodného a tetradecylsulfátu (3, 4). K aplikaci se používají nejčastěji teflonové nebo kovové injektory (Wilson - Cook, Olympus) napojené na injekční stříkačky či objemnější dávkovače umožňující rychlou aplikaci. Jehly injektoru se vysunují optimálně na 5 mm (5). Existují dva odlišné způsoby aplikace a to intra- a paravariceální. Intravariceální vpichy se umísťují do lumen varixu, podává se 1 - 3 ml látky na jeden vpich, 5 - 10 ml na jeden varix a 20 - 60 ml na jeden výkon. Tento postup upřednostňují anglosasé, cílem je dosažení trombotické obliterace a posléze vymizení varixů. Zejména Němci preferují druhý postup, při kterém se látka vpichuje do těsné blízkosti varixů, lokální zánětlivá reakce pak vytváří fibrózní tkáň, která se vmezeřuje mezi lumen varixu a jícnu a chrání tak varix před rupturou, aniž by nezbytně došlo k jeho obliteraci (6). Celá řada studií prokázala účinnost obou metod s tím, že poněkud výhodnější je intravariceální aplikace. Je účinnější v zástavě akutního krvácení, dosažení obliterace je rychlejší a recidivující krvácení méně časté (7, 8). Důsledek obou postupů však není rozdílný zásadně. Při intravariceální aplikaci se velmi často část látky dostává do interstícia, a naopak při paravariceální aplikaci je 10 - 15 % vpichů ve skutečnosti umístěno dovnitř varixu. Snad nejvhodnější je oba postupy kombinovat (9). Sekční nálezy a pokusy na zvířatech ukázaly, že nejčasnější změnou objevující se bezprostředně po sklerotizaci jsou tromby varixů, zánětlivý infiltrát stěny jícnu, ulcerace sliznice a nekrózy. Během dvou týdnů nahrazuje tromby granulační tkáň. Ta se organizuje a vzniká fibróza jícnu případně doprovázená vznikem striktur. S odstupem 2 - 3 měsíců dochází k pozvolné rekanalizaci varixů (10). Opakované výkony následují v různých intervalech od 4 dnů až po 3 týdny. Zpočátku se volily spíše intervaly delší z obavy před vznikem vředů jícnu, kratší intervaly však vedou k rychlejšímu dosažení vymizení varixů, takže recidivující krvácení je méně pravděpodobné. V současné době je dobře přijatelný postup s kratšími intervaly mezi prvními třemi výkony (4 - 7 dnů) s následnými odstupy mezi jedním a dvěma týdny, aby se zhojily komplikující vředy. Kontrolní endoskopie se provádí nejčastěji po 3 až 6 měsících (11, 12). Sami podáváme 1 % Aethoxysklerol, preferujeme intravariceální čí smíšenou aplikaci a krátké intervaly mezi výkony. V počtu sezení nutných k eradikaci vrixů jsou velké rozdíly jak mezi jednotlivými nemocnými, tak mezi studiemi. V poslední době endosonografické studie prokázaly, že rozhodují vliv má anatomie jícnových kolaterál a jmenovitě perforujících cév. Jejich přítomnost prodlužuje eradikaci a je spojena s rychlejším vznikem neovarixů.
b. Adhezivní látky
Na rozdíl od sklerotizace, která vede k zániku varixů a mění i stěnu jícnu, injikují se při obliteraci tkáňová adheziva (N - butyl - 2 - cyanoakrylát - Histoacryl, Bucrylat), která varix doslova vyplní a pak se odloučí do trávicí trubice. Metoda se používá k zástavě krvácení z objemných varixů jícnu a zejména fundu žaludku tam, kde obvyklá sklerotizační činidla selhala. Adheziva však neeliminují drobnější varixy a musí je následovat sklerotizace některým z výše uvedených činidel (13). Většina autorů doporučuje ujistit se o intravariceálním vpichu skiaskopickou kontrolou, ale jasné podpůrné důkazy chybí. Aby nedošlo k předčasnému ztuhnutí činidla před jeho aplikací, ředí se lipiodolem v poměru 1:1. Přesto rychle tuhnoucí činidlo může devastovat jak injektor tak při neopatraném zacházení i endoskop zatuhnutím v jeho kanálu. Abychom se vyvarovali uvedeného rizika a maximálně využili přínosu metody doporučujeme tento postup: Vyústění bioptického kanálu přístroje potřeme silikonovým olejem. Po zavedení endoskopu a injektoru bioptickým kanálem proplachujeme injektor Lipiodolem. Pak aplikujeme Histoacryl smíchaný s Lipiodolem v poměru 1 : 1 v přibližně jednomililitrových dávkách. Skiaskopickou kontrolu vpichů u objemných varixů nepovažujeme za nutnou. Po aplikaci adhezivního činidla varix změní barvu a jeho tuhý obsah se po několika týdnech odloučí do trávicí trubice.
O úspěšném podávání trombinu u jícnových i žaludečních varixů referuje celá řada zpráv, bohužel většinou o malém počtu nemocných. Jeho aplikace nevyžaduje speciální techniku. Obavy s indukce diseminované intravaskulární koagulace se nenaplnily (14, 15).
c. Endoskopická ligace
Při svém vzniku v druhé polovině osmdesátých let se inspirovala ligací henorhoidů. Poprvé byla publikována v roce 1988 a rychle si získala velkou pozonost. Technika byla opakovaně popsána i u nás. U původní, popsané Stiegmannem a Goffem, se na konec endoskopu nasazuje cylindr, na který se navléká napjatý gumový prstenec. Po nasátí varixu do cylindru se drátem prstenec uvolní a varix stranguluje. Takto se nasadí 5 - 8 gumiček, pokaždé při novém zavedení endoskopu přes převlečnou trubici (overtube). Ve srovnání se sklerotizací trvala ligace při opakovaném zavádění endoskopu delší dobu. Gumový prstenec se obtížně umísťuje na drobné varixy a na rigidní varixy v jícnu po předchozí sklelrotizaci. V posledních letech několik výrobců vyvinulo multiplikátory umožňující nasazení 5 - 10 gumiček při jednom zavedení přístroje. Celý výkon endoskopické ligace se tak urychlil a podstatně zjednodušil (16, 17, 18).
Při endoskopické ligaci dochází opakovanými strangulacemi k rychlému zániku subepiteliálních varixů, aniž by se fibroticky měnila stěna jícnu a zanikaly paraesofageální kolaterály. Změny v tlaku v portosystémových kolaterálách jsou ve srovnání se sklerotizací větší a rychlejší, což může vést k výraznějšímu zhoršení portální gastropatie a objevení se žaludečních a ektopických varixů. Při srovnání jednotlivých technik sklerotizace, ligace a obliterace na psím modelu jícnových varixů se ovšem zdá, že právě intravarikózní sklerotizace má předpoklady být celkově nejefektivnější metodou léčby krvácení z jícnových varixů (9).
Na základě vlastní již patnáctileté zkušenosti provádíme sklerotizaci a ligaci obvykle při hospitalizaci, opakované výkony za optimálního splnění následujících podmínek také ambulantně. Požadujeme stabilizovaný stav spolupracujících nemocných s dobrým rodinným zázemím a snadnou dostupností zdravotnického zařízení z místa bydliště. Podobně jako u Koruly (20) u žádného z takto ošetřených nemocných nedošlo ke komplikaci, která by nás nutila tento postup revidovat.
d. Další možnosti endoskopické léčby
Tahakei zavedl termín extensivní ligace pro nasazení v průměru 20 prstenců během jednoho sezení a soudí, že tato metoda je ve srovnání s konvenční ligací účinnější v zabránění vzniku neovarixů (22,4 %vs. 63,7 %), (21).
Z jiných možností mechanické zástavy krvácení byly opakovaně vyzkoušemy klip kovovou svorkou a strangulace smyčkou (endoloop). V recentní studii byli 22 nemocní randomizováni k provedení jedné nebo druhé metody. Klipy zhoršily krvácení ve dvou případech, takže musela být nasazena další svorka. Jejich průměrná spotřeba byla 1,5 na jeden výkon. Zástava krvácení byla u obou metod stoprocentní. V obou případech se na varixu vytvořila jizva, při použití endoloop se příslušný varix zmenšil (22).
Hybrid sklerotizace a ligace prováděl Backard. Spočíval v nasátí varixu do přídatného cylindru na konci endoskopu podobně jako u ligace, nenásledovalo však nasazení cylindru ale injektáž. Výhodami měl být nižší výskyt komplikací ve srovnání se sklerotizací a nepoužívání overtube proti ligovaným (23).
Novou technikou mikrovln se zabývali Hokari a Kuga. Hokari srovnával ligaci s následnou aplikací mikrovln proti proti samotné ligaci a Kuga v podobném schématu zaměnil ligaci za sklerotizaci. Mikrovlny způsobily povrchní koagulaci a vředy. Oba prokázali snížení rekurence varixů u kombinované léčby (24, 25).
V experimentu na psech byl úspěšně vyzkoušen poly - A - acetyl - glucosamin gel. Látka způsobuje agregaci erytrocytů, obliteraci a eradikaci varixů, ale na rozdíl od Histoacrylu je biokompatibilní a nahražuje jí pojivová tkáň (26).
2. Eradikace jícnových varixů
Dosažení eradikace je hodnocení endoskopisty ovlivněné jeho subjektivním pohledem stejně jako jakýkoliv jiný endoskopický nález. Milánští autoři (9) dokazují, že stejný význam jako úplná eradikace má podstatná redukce varixů za předpokladu, že sliznice na povrchu jejich reziduí je světlá bez barevných slizničních změn.
Eradikace jako výsledek úspěšné sklerotizační léčby je závislá na složení souboru nemocných (méně pravděpodobná u rizikových nemocných) a dále na metodice sklerotizace. Rychleji se dosahuje při aplikaci většího množství sklerotizační látky v kratších intervalech. Vzhledem k tomu, že riziko krvácení po dosažení eradikace podstatně klesá, má zkrácení průběhu léčby velký význam. DiMagno (27) sklerotizoval v měsíčních intervalech a dosáhl eradikace pouze u 28 % nemocných. Podobný způsob sklerotizace protáhl léčbu v Chungově souboru (28) na 13 (+ 4,1) měsíců. Naopak velmi dobré výsledky zaznamenali Soehendra a Westaby (13, 12), kteří provádějí sklerotizaci v několikadenních intervalech a dosahují eradikace již během 1 - 4 týdnů. Nevýhodou tohoto razantnějšího postupu může být častější výskyt místních komplikací - tab. č. 1 (29).

Tab. č. 1: Dosažení eradikace jícnových varixů
autor rok % úspěšnosti
Černý 1984 52
DiMagno 1985 28
Chung 1988 72
Chen 1997 70
Snady 1987 67
Soderlund 1985 83
Špičák 1992 50
Terblanche 1981 88
Westaby 1985 81

3. Recidivy varixů
Vzhledem k tomu, že endoskopická sklerotizace neřeší portální hypertenzi, je opětné objevení se nových varixů s odstupem po eradikaci jevem zcela přirozeným. Vznikají postupnou přeměnou drobných fyziologických kolaterál i rekanalizací varixů již obliterovaných. Rose (7) je zjistil po úspěšné eradikaci u 50 % nemocných nezávisle na funkční kapacitě jater. Sarin (8) je nalezl častěji po para - než po intravariceální aplikaci alkoholu. Williams (6) prokázal vznik neovarixů u 2/3 svého souboru. Shodně s našimi výsledky i tyto citované práce dokládají vznik neovarixů obvykle již do roka po dosažení eradikace. Relativně méně často bývají zdrojem krvácení, které má obvykle dobrou prognózu. Z výše uvedeného vyplývá nezbytnost pravidelných endoskopických kontrol nejdéle v šestiměsíčních intervalech po dosažení eradikace.
4. Mimojícnové důsledky sklerotizace a ligace
V posledních letech se množí práce zabývající se vlivem endoskopické sklerotizace a ligace na hemodynamiku portální hypertenze ve snaze vysvětlit vliv těchto metod na vznik neovarixů, vývoj portální gastropatie, ektopických varixů a následných klinických souvislostí. Například Toyonaga prokázal, že endoskopická ligace zhoršuje portální gastropatii pouze pokud nejsou přítomné varixy fundu, které v této souvislosti mají protektivní význam (30).
Podle studie Tanoue, portální gastropatie se postupně zhoršovala v období 6 - 9 měsíců po dosažení eradikace, načež následovalo postupné zlepšení. Neovarixy vyžadující další endoskopickou léčbu vznikaly častěji u těch, kde byla přítomna portální gastropatie již před sklerotizací než tam, kde byl nález na žaludeční sliznici negativní (31). K podobnému závěru dospěl Boldys (32). Podle Lo, gastropatie se vyvíjela výrazněji v souvislosti s ligací než se sklerotizací, ale podle Hou byly v tomto smyslu důsledky sklerotizace a ligace srovnatelné (33, 34).
5. Komplikace
Endoskopická sklerotizace jícnových varixů je invazivním zásahem do stěny jícnu, která se aplikací poměrně velkého množství sklerotizující látky zánětlivě mění přes fázi akutní s trombotizací varixů, nekrózami a celulizací po fázi chronickou s fibrózními změnami. Umístění jícnu v mediastínu s těsným vztahem k srdci a plicím umožňuje přechod zánětlivých změn i na tyto orgány. Vznik jak celkových, tak vzdálených metastatických komplikací je podmíněn aplikací sklerotizační látky do krevního oběhu. Komplikace sklerotizace se zejména u výkonů urgentních posuzují obtížně, zvláště snažíme-li se o to retrospektivně. Krvácení z jícnových varixů u jaterní cirhózy je dramatickou příhodou s pestrou a variabilní symptomatologií, která sama o sobě může být provázena řadou běžných i vzácnějších komplikací. Klinický stav nemocného dále interferuje s léčebnými pokusy, často velmi náročnými a invazivními, jako jsou intenzivní medikamentózní léčba, centrální žilní katetrizace, zavádění balónkové sondy, punkce ascítu atd. Těžký průběh onemocnění projevy eventuálních komplikací a vedlejších účinků sklerotizační léčby překrývá a ztěžuje jejich odhalení, což vede k tomu, že se jejich výskyt a závažnost pravděpodobně podceňuje. Takto lze také částečně vysvětlit velmi rozdílné údaje v pracích jednotlivých autorů. Z praktického hlediska a s ohledem k častosti výskyt, lokalizaci a závažnosti jednotlivých komplikací lze tyto děli na jícnové, plicní a ostatní.
a. Jícnové komplikace
Nejčastěji ze všech komplikací se popisují slizniční defekty distálního jícnu. Ve shodě s naším pozorováním bývají tyto defekty asymetrické s delší vertikální osou, ploché, nestejné hloubky, drobné o průměru několika milimetrů a často vícečetné. Podle Younga se liší od vředů jícnu po ligaci (viz dále) a hojí se v průměru po 20,9 dne. Nejsou provázeny bolestmi ani dysfagickými obtížemi, ale mohou se stát zdrojem krvácení, které nelze odlišit od krvácení z jícnových varixů. Frekvence jejich výskytu u jednotlivých autorů kolísá mezi 10 % až 100 %. Tyto velké rozdíly jsou ovlivněny dvěma faktory - technikou sklerotizace a metodikou studie. Vliv metodiky dostatečně prokázal Sarin (35). Při kontrolní endoskopii prováděné 24 hodin po sklerotizaci nalezl slizniční defekty u 94 % nemocných, po týdnu u 69 % a po 3 týdnech u 12,5 % nemocného, což zároveň svědčí o jejich rychlém a spontánním hojení. Na vzniku defektů se logicky podílí množství podávané sklerotizační látky a snad změny jícnu po předchozím dlouhodobém zavedení balónkové sondy. Posouzení dalších udávaných faktorů - gastroezofageálního refluxu a superpozice infekce je problematické. Naše zkušenosti naznačují také ovlivnění vzniku defektů celkovým stavem a okolnostmi, za kterých se sklerotizace provádí. Klinická nevýznamnost a častý výskyt těchto defektů vede k úvaze, že spíše než o komplikaci jde o v současné době nevyhnutelný důsledek sklerotizační léčby, vyplývající ze samé její podstaty. Naše i jiná pozorování (36, 37) však dokumentují, že v menšině případů se mohou stát zdrojem prudkého, život ohrožujícího krvácení. Jeho léčba pak může být ještě svízelnější než léčba samotného krvácení z jícnových varixů, neboť jen s velkými rozpaky zde přistupujeme ke sklerotizaci nebo zavádění balónkové sondy, protože oba postupy mohou vyvolávající příčinu ještě zhoršit.
Drobné slizniční defekty jícnu se obvykle rychle (do dvou až tří týdnů) hojí spontánně i bez medikace (8), přesto by bylo samozřejmě vhodné jejich hojení maximálně urychlit. Empiricky se u vředů jícnu podávaly léky obvyklé u refluxní esofagitídy. Signai a Tibibian (38) v kontrolovaných studiích nepotvrdili pozitivní léčebný efekt sucralfatu, ale k metodice jejich studií lze mít výhrady. Zjistili, že velikost vředů jícnu byla závislá na množství podávané sklerotizující látky. Hojení větších vředů bylo pomalejší. Podle jiných snižuje sucralfat výskyt recidivujícího krvácení, aniž by ovlivnil hojení vředů. Vliv blokátorů protonové pumpy na hojení vředů a krvácení z nich není podle recentních studiích kupodivu jednoznačný (39, 40).
Hluboké penetrující vředy jícnu jsou méně časté. Kromě krvácení se mohou manifestovat bolestí za sternem, dysfagií a rozvojem mediastinitídy. Přes závažnost stavu a dramatický průběh byla u dvou našich nemocných konzervativní léčba úspěšná.
Mimořádně závažnou komplikací je perforace jícnu. Popisovala se až u 13 % sklerotizovaných nemocných při používání rigidního ezofagoskopu po předchozí balónkové tamponádě. V dalších studiích se udává 2 - 5 % nemocných. Rizikovými faktory jsou akutní krvácení, paravarikózní aplikace a předchozí ulcerace jícnu. Operační léčba je pravděpodobně nejvhodnější metodou jen u nemocných v celkově dobrém stavu do 24 hodin po vzniku perforace.
Vředy s fatálním krvácením mohou častěji vzniknout po sklerotizaci varixů fundu. Je možné, že v důsledku agresivního prostředí žaludku a odlišného charakteru jeho sliznice zde změny po sklerotizaci probíhají jinak než v jícnu a riziko vzniku vředů je zde větší (34) .
Krvácení během sklerotizace je samozřejmě důsledkem vpichu injektorem do varixu. V naprosté většině případů je zcela bezvýznamné a ustává samo, ale občas může být velmi silné. Staví se několika vpichy sklerotizační látky do bezprostřední blízkosti zdroje krvácení.
Rozsáhlé morfologické změny stěny jícnu způsobené sklerotizací aktualizují otázku změn funkce jícnu. Samy jícnové varixy jsou spojeny se sníženou amplitudou a prodloužením peristaltických vln. Tonus dolního svěrače jícnu je nezměněn, transitní čas prodloužen a refluxní nemoc se popisuje až u 64 % nemocných. Sklerotizace snižuje amplitudu kontrakcí a normální peristaltické vlny mohou bát nahrazeny nepropulsními simultánními kontrakcemi, které se mohou projevit bolestmi za sternem a dysfagií aniž by byla přítomna stenóza. Prodloužení clearence HCl a výše popsané změny obvykle mizí během týdne, pokud nevznikne stenóza (44, 45, 46). Těmto výsledkům odpovídají naše zkušenosti pouze částečně: u několika nemocných jsme po eradikaci varixů po měsíce pozorovali při kontrolních vyšetřeních inkopetenci kardie a těžkou refluxní esofagitídu s vředy.
Stenóza jícnu je další poměrně častou komplikací. Údaje o výskytu se u jednotlivých autorů liší snad ještě více než je tomu u slizničních defektů (1 - 59 %). Na jejím vzniku se podílí větší množství aplikované látky, vzniká většinou až po více - i po 8 sezeních. K tvorbě striktur predisponuje paravarikózní aplikace (44). V našem souboru vznikla stenóza jen výjimečně, což si vysvětlujeme používáním intravarikózní techniky vpichů a přiměřenou strategií léčby. Vznik stenózy neznamená automaticky dosažení eradikace jícnových varixů. Stenózy se léčí dilatací podle obvyklých postupů, krvácení v důsledku této léčby je zcela neobvyklé.
Z dalších již zcela vzácných komplikací je třeba se zmínit o moniliáze, pseudotumoru na podkladě intramurálního hematomu a pseudodivertiklu (45, 36). Ojediněle byl popsán vznik karcinomu jícnu s několikaměsíčním odstupem po ukončení sklerotizace, přičemž u jednoho nemocného kauzální souvislost se sklerotizací je pravděpodobná (34).
b. Plicní komplikace
Nejčastější jsou pohrudniční výpotky, které Bacon nalezl v prospektivní studii po 48 % výkonů s rovnoměrným zastoupením pravostranného, levostranného a oboustranného postižení. Ke sklerotizaci používal morrhuát sodný. Nalezl pozitivní korelaci výpotků s bolestí na hrudi po výkonu a s množstvím použité sklerotizační látky. Výpotky měly charakter exsudátu a spontánně regredovaly. V jejich patogenezi se pravděpodobně uplatňuje šíření zánětlivých změn ze stěny jícnu přes mediastínum na pleuru. Opakovaně byl popsán "adult respiratory distress syndrom" (ARDS) po podání morrhuátu sodného a tetradecylsulfátu sodného. U zvířat způsobuje morrhuát sodný zvýšenou permeabilitu plicních kapilár, jak tomu bývá i při ARDS. I u lidí se do plic sklerotizační činidlo dostává: Samuels popsal statisticky významné snížení PaO2 a vitální kapacity den po sklerotizaci etanolamin oleátem a soudí, že restriktivní porucha je způsobena jeho mikroembolisací. Podle jiných studií však významnější tlakové změny v malém oběhu ani změny v tenzi krevních plynů nebyly prokázány (46).
Jako u každé urgentní endoskopie může dojít při sklerotizaci k vzniku aspirační pneumónie. Opakovaně se popisují přechodné asymptomatické rentgenové změny (atelektázy, zastínění), ze vzácných komplikací se ojediněle vyskytly bronchoezofageální fistula, akutní respirační insuficience v důsledku distenze žaludku insuflovaným vzduchem, chylotorax z poškozeného ductus thoracius a pneumotorax (36).
c. Ostatní komplikace
Jsou buď málo klinicky významné, nebo ojedinělé. Řada autorů zaznamenala po sklerotizaci přechodný vzestup teploty. Sami jsme tento jev nepozorovali a není vyloučené, že souvisí s aplikací jiných sklerotizačních látek, než u nás dostupného Aethoxysklerolu. Sauerbruch (43) a další popisují po sklerotizaci tranzitorní bakteriémii až u 53 % výkonů. Nejčastějšími izolovanými mikroorganismy byly baktérie ústní dutiny Streptococcus spp., Staphylococcus spp. a Neisseria spp. Podle Snadyho (5) bakteriémie pozitivně koreluje s délkou jehly injektoru. Jednorázové podání antibiotika (clindamycin a gentamycin) před výkonem neovlivnilo bakteriémii, která je v naprosté většině případů přechodná a klinicky nevýznamná. Existují ovšem další práce popisující v souvislosti se sklerotizací bakteriální peritonitídu (47). Zprávy o jiných infekčních metastatických komplikacích (mozkový absces, meningitída) jsou ojedinělé. Pokusy na zvířatech prokázaly negativní ionotropní a dromotropní efekt sklerotizačních látek a ojediněle byl popsán v důsledku sklerotizace edém plic. Výjimečně se v přehledu písemnictví vyskytuje perikarditída. Sami jsme ji pozorovali jednou, příčinou je zřejmě podobně jako u pleurálního výpotku kontinuální šíření zánětlivých změn. Při hrozící tamponádě je třeba přistoupit k evakuační punkci výpotku.
Vzácně v důsledku sklerotizace vznikly vzdálené tromboembolické příhody se závažnými důsledky - trombóza v. mesenterica sup., a. spinae ant. a v. portae, které lze obtížně vysvětlit, protože významnější změny hemokoagulace při terapeutických dávkách sklerotizačních látek se neprokázaly. V případě trombózy míšní artérie by se snad mohlo uvažovat o působení bolusu Aethoxysklerolu přímým napíchnutím a. intercostalis nebo arteriovenózním shuntem.
Zcela ojediněle se vyskytly další komplikace - akutní renální insuficience, alergická reakce a akutní toxické poškození jater (38, 37).
d. Komplikace adhesivní léčby
V několika studiích byla metoda obliterace zatížena komplikující nediastinitídou a dvakrát byla popsána mozková cévní příhoda.
e. Komplikace ligace
Přirozeně se omezují jen na místa ligace - jícen a žaludek. Ve srovnání se sklerotizací jsou méně pečlivě zmapované. Je třeba oddělit komplikace vznikající v důsledku zavádění overtube. Známky poškození sliznice jícnu jsou pravidlem, vážné komplikace ojedinělé. Zavádění trubice může vyvolat krvácení z varixů distálního jícnu náhlým zvýšením intravariceálního tlaku. Vzácně může dojít k přechodné paralýze hlasivek, krikofaryngeální perforaci a esofageální perforaci uskřinutím sliznice jícnu mezi overtube a endoskop. Na rozdíl od sklerotizace nevede ligace k poruše motility jícnu. Podobně jako u sklerotizace je ligace pravidelně doprozázena vznikem vředů. Na rozdíl od sklerotizace jsou tyto vředy jednotně ploché, větší, souměrně okrouhlé a dříve se hojí (v průměru za 14,4 dne). Podobě jako po sklerotizaci mohou být zdrojem krvácení, které může být fatální. Stenóza jícnu po ligaci vzniká výjimečně. Možnost urychlení hojení vředů po ligaci nebyla systematicky zkoumána [40].
f. Prevence vzniku komplikací
K endoskopické sklerotizaci jícnových varixů se používá několik chemicky odlišných látek (morrhuát sodný, polidocanol, tetradecylsulfát sodný, etanolamin oleát, etanol a ojediněle i další) a předpokládá se, že jejich specifické vlastnosti mohou ovlivňovat výskyt komplikací. Hodnocení je však velmi obtížné. Srovnávací studie na zvířatech jsou ojedinělé a klinické zkoušky pro velké množství proměnných těžko proveditelné a hodnotitelné. Přesto se zdá, že velký počet závažných komplikací se popisuje při používání morrhuátu sodného, zatímco u nás používaný polidocanol (Aethoxysklerol) je v tomto srovnání přijatelný.
Na základě vlastních zkušeností s přihlédnutím ke zkušenostem dalších autorů lze doporučit k prevenci komplikací endoskopické sklerotizace jícnových varixů tato opatření: K prevenci zejména lokálních komplikací je třeba dodržovat prověřený způsob aplikace Aethoxysklerolu - maximálně 3 ml na jeden vpich, 10 ml na jeden varix a do 60 ml (podle rozsahu varixů) na jeden výkon. Sami preferujeme intravarikózní aplikaci vpichů. Intervaly mezi prvními třemi výkony je třeba přizpůsobit klinickému stavu. Vznik drobných slizničních defektů distálního jícnu neznamená pro nás odložení dalšího sezení, důsledně se však vyhýbáme aplikaci polidocanolu do jejich bezprostředního okolí. Přes výše uvedené kontraverzní výsledky podáváme při zvýšeném riziku vzniku vředů jícnu (aplikace velkého množství sklerotizující látky, refluxní nemoc jícnu, dlouhodobé zavedení balónkové sondy) kombinaci: blokátory protonové pumpy, prokinentika a sucralfat.
Aspirační pneumónie hrozí zejména u urgentních sklerotizací. V těchto případech je nutné před výkonem odsát žaludeční obsah a během výkonu odsávat z dutiny ústní. Zejména u nemocných s alterovaným vědomím je nevhodná lokální anestezie faryngu.
K zabránění septických komplikací doporučujeme používat injektor s jehlou délky 4 mm. Na podávání antibiotik ve smyslu prevence bakteriální peritonitídy (kromě obecně uznávaných vysoce rizikových stavů, jako jsou revmatické chlopenní vady, implantované umělé chlopně a endoprotézy, osteomyelitída, centrální žilní katetr a podobně) nemáme jednotný názor, spíše se však kloníme k jejich aplikaci.
V prevenci komplikací stejně jako u jiných metod hraje nejvýznamnější roli zručnost, zkušenost a erudice endoskopisty (37).

Literatura

1. Söderlund, C.: Endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices. A clinical study. Acta Chir. Scand., 524 S, 1985: 7 - 86
2. Jensen, D. M., Silpa, M. L., Tapia, J. I. et al.: Comparison of different methods for endoscopic hemostasis of bleeding canine esophageal varices. Gastroenterology, 84, 1983: 1455 - 1461
3. McClave, S. A., Kaiser, S. C., Wright, R. A. et al.: Prospective randomized comparison of esophageal variceal sclerotherapy agents: sodium tetradecyl suplhate versus sodium morrhuate. Gastrointest. Endosc., 36, 1990: 567 - 571
4. Silpa, M. L., Jensen, D., Machicado, A.: Efficacy and safety of agents for variceal sclerotherapy. Gastrointest. Endosc., 28, 1982: 152 - 156
5. Snady, H., Korsten, M. A., Waye, J. D.: The relationship of bacteriemia to the length of the injection needle in endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest. Endosc., 31, 1985: 243 - 246
6. Williams, R., Westaby, D.: Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. Dig. Dis. Sci., 31 S, 1986: 108S - 121S
7. Rose, J. D. R., Crane, M. D., Smith, P. M.: Factors affecting successful endoscopic sclerotherapy for esophageal varices. Gut, 24, 1983: 946 - 949
8. Sarin, S. K., Nanda, R., Sachdev, G., et al.: Intravariceal versus paravariceal sclerotherapy: a prospective, controlled, randomized study. Gut, 28, 1987: 657 - 662
9. De Franchis, R., Vitagliano, P., Agape, D. et al.: Eradication of esophageal varices by endoscopic sclerotherapy: how much is enough? Gastrointest. Endosc., 34, 1988: 395 - 399
10. Evans, D. M. D., Jones, D. B., Cleary, B. K. et al.: Oesophageal varices treated by sclerotherapy: a histopatological study. Gut, 23, 1982: 615 - 620
11. Binmoller, K. F., Soehendra, N.: Endoscopic sclerotherapy in 1991: still evolving. Endoscopy 23, 1991: 286 - 288
12. Westaby, D., Molia, W., Mac Dougall, B. R. D. et al.: Injection sclerotherapy for esophageal varices: a prospective randomized trial of different treatment schedules. Gut 25, 1984: 129 - 132
13. Soehendra, N., Grimm, H., Maydeo, A. et al.: Endoscopic sclerotherapy - personal experience. Hepato - gastroenterol., 38, 1991: 220-223
14. D Amico, G., Pagliaro, L., Bosch, J.: The treatment of portal hypertension: A meta-analytic reviw. Hepatology, 22, 1995: 322 - 352
15. Williams, S. G. J., Peters, R. A., Westaby, D.: Thrombin - an effective treatment for gastric variceal haemorrhage. Gut, 35, 1994: 1287 - 1289
16. Saed, Z. A., Stiegmann, G. V., Ramirez, F. C. et al.: Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation and sclerotherapy for esophageal varices: a multicenter prospective randomozed trial. Hepatology 25, 1997: 71 - 74
17. Stiegmann, G. V., Goff, J. S.: Endoscopic esophageal varix ligation (EVL): Preliminary clinical experience. Gastrointest. Endosc., 34, 1988: 113 - 117
18. Strauss, E.: Band ligation, sclerotherapy, both or …... brains? Am. J. Gastroenterol., 92, 1997: 920 - 925
19. Jutabha, R., Jensen, D. M., Egan, J.: Randomised, prospective study of cyanoacrylate injection, sclerotherappy and rubber ligation for endoscopic hemostasis of bleeding canine gastric varices. Gastrointest. Endosc., 41, 1995: 201 - 205
20. Korula, J.: Outpatient esophageal variceal sclerotherapy: safe and cost effective. Gastrointest. Endosc., 32, 1986: 1 - 3
21. Takahei, K., Inoue, R., Matsui S. et al.: Efficacy of endoscopic extensive ligation for esophgeal varices. AGA kongres 1997, kniha abstrakt, A 174
22. Koutsomanis, D.: Endoscopic clipping versus endolooping for bleeding esophageal varices. AGA 1997, kniha abstrakt, 184
23. Blackard, W. G., Marks, R. D., Baron, T. H.: Suction sclerotherapy for the treatment of esophageal varices. Gastrointest. Endosc., 4, 1996: 725 - 728
24. Hokari, K., Kato, M., Katagiri, M. et al: A new combined therapeutic method for esophageal varices.: endoscopic variceal ligation followed by mucosa-fibrosing with microwave. DDW Abstract Book 1998: A 458
25. Kuga, T., Higuchi, K., Arakawa, T. et al.: Endoscopic treatment for esophageal varices with microwaves. DDW abstract Book 1998: A872
26. Kulling, D., Hawes, RH., Woo, S., et al.: Endoscopic injection of bleeding esophageal varices using poly-N-acetyl glucosamine gel induced hemostasis and varix-obliteration in one session. DDW Abstract Book 1998: A871
27. DiMagno, E. P., Zinsmeister, A. R., Larson, D. E. et al.: Influence of hepatic reserve and cause of esophageal varices on survival and rebleeding before and after the introduction of sclerotherapy: a retrospective analysis. Mayo Clin. Proc., 60, 1985: 149 - 157
28. Chung, R. S., Dearlove, J.: The sources of recurrent hemorrhage during long - term. sclerotherapy. Surgery, 104, 1988: 687 - 696
29. MacDougall, B. R. D., Westaby, D., Theodossi, A. et al.: Increased long - term survival in variceal haemorrhage using injection sclerotherapy. Lancet, 1982: 124 - 127
30. Toyonanga, A., Iwao, T., Tayama, C. et al.: Effect of large fundal varices on changes in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation. AGA 1997, sborník abstrakt, 179
31. Tanoue, K., Hashizume, M., Wada, H. et al.: Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study. Gastrointest. Endosc., 38, 1992: 582 - 585
32. Boldys, H., Romanczyk, T., Hartleb, M. et al.: Short - term effects of variceal sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy. Endoscopy, 28, 1996: 735 - 739
33. Hou, M. C., Lin, H. C., Chen, Ch.: Changes in portal hypertensive gastropathy after endoscopic variceal sclerotherapy or ligation. An endoscopic observation. Gastrointest. Endosc., 42, 1995: 139 - 141
34. Lo, G. H., Lai, K. H., Cheng, J. S. et al.: Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology, 25, 1997: 1101 - 1104
35. Sarin, S. K., Nanda, R., Vij, J. C. et al.: Oesophageal ulceration after sclerotherapy - a complication or an accompaniment? Endoscopy, 18, 1986: 44 - 45
36. Schuman, B. M., Beckman, J. W., Tedesco, F. J. et al.: Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am. J. Gastroenterol., 82, 1987: 823 - 830
37. Špičák, J.: Komplikace endoskopické sklerotizace jícnových varixů. Čs. Gastroent. Výž., 44, 1990: 486 - 493
38. Signai, A. K., Sarin, S. K., Misra, S. P. et al.: Ulceration after esophageal and gastric variceal sclerotherapy - influence of Sucralfate and other factors on healing. Endoscopy, 20, 1988: 238 - 240
39. Garg, P. K., Sandhu, S. S., Bhargava, D. K.: Role of omeprazol in prevention and treatment of postendoscopic variceal sclerotherapy esophageal complications. Double blind randomized study. Dig. Dis. Sci., 40, 1995: 1569 - 1574
40. Young, M. F., Sanowski, R. A., Rasche, R.: Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic sclerotherapy. Gastrointest. Endosc., 39, 1993: 119 - 122
41. Bermer, J. S., Gaing, A. A., Sharma, R. et al.: Sequelae after esophageal variceal ligation and sclerotherapy: A prospective randomized study. Am. J. Gastroenterol., 89, 1994: 852 - 855
42. Fass, R., Landau, O., Kovacs, T. O. G. Et al.: Esophageal motility abnormalities in cirrhotic patients before and after endoscopic variceal treatment. Am. J. Gastroenterol., 92, 1997: 941 - 946
43. Sauerbruch, T., Wirsching, R., Holl, J. et al.: Effects of repeated injection sclerotherapy on acid gastroesophageal reflux. Gastrointest. Endosc., 32, 1986: 223 - 226
44. Sung, J. J., Chung, S. C., Young, M. Y. et al.: Prospective randomized study of effect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation. Lancet, 346, 1995: 1666 - 1669
45. Korula, J.: Pseudotumor of the esophagus: anusual complication of esophageal variceal sclerotherapy. Am. J. Gastroenterol., 80, 1985: 954 - 956
46. Samuels, T., Lovett, M. C., Campbell, I. T. et al.: Respiratory function after injection sclerotherapy of oesophageal varices. Gut, 35, 1994: 1459 - 1463
47. Pauwels, A., Mostefa-Kara, N., Debenes, B. et al.: Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology, 24, 1996: 803 - 806.

III. Zástava krvácení z jícnových varixů

1. Zásady endoskopické léčby
Anamnéza, klinický stav a výsledky jiných vyšetření jsou pro endoskopistu před urgentní endoskopií jen částečným vodítkem. Urgentní endoskopie se provádí v případě prudkého krvácení tak rychle po příchodu nemocného, jak to je z organizačních důvodů jen možné. V každém případě ji musí provádět jen zkušený endoskopista. S výjimkou resuscitace neexistuje žádné léčebné opatření, kvůli kterému je nutné urgentní endoskopii při podezření na krvácení z jícnových varixů odložit. Urgentní endoskopii při masivním krvácení je vhodné provádět terapeutickým endoskopem s širokým kanálem (nebo dvěma kanály), aby bylo možné zajistit účinné odsávání krve i za současného použítí příslušenství. Nevýhodou robustních terapeutických endoskopů je obtížná retroflexe. Pokud jde o premedikaci, individuální přístup musí respektovat výjimečnost konkrétní situace. Rozdíly v technice sklerotizace a sklerotizačních činidlech nehrají v zástavě krvácení významnou roli. Mnoho nekontrolovaných a několik kontrolovaných studií prokázaly přínos endoskopické sklerotizace ve srovnání s balónkovou tamponádou či vasopressinem s kontrolou krvácení pohybující se mezi 60 a 100 % (tab. č. 2). Jen jedna studie ovšem prokázala zvýšené přežití proti balónkové tamponádě. Tři kontrolované studie shledaly sklerotizaci stejně účinnou jako somastostatin či octreotid s menším výskytem vedlejších účinků ve prospěch farmakoterapie. Metaanalýza srovnávacích studií prokázala statisticky významné zlepšení krátkodobého přežití u sklerotizovaných proti nemocným léčenými vasoaktivními látkami (1,2,3).

Tab. č. 2: Úspěšnost urgentní sklerotizace v léčbě akutního krvácení podle jednotlivých autorů
autor rok % úspěšnosti
Barsoum 1982 74
Fleig 1983 92
Gimson 1993 92
Johnston 1973 93
Larson 1986 89
Lo 1997 76
Palani 1981 79
Paquet 1985 92
Soderlund 1985 95
Soehendra 1991 100
Špičák 1992 76
Takase 1984 95
Terblanche 1981 92
Westaby 1985 88

Do současné doby bylo publikováno více než 10 randomizovaných studií srovnávajících sklerotizaci a ligaci jícnových varixů. Ačkoliv metodika většiny z nich nebyla zaměřena výlučně na účinnost endoskopických technik v zástavě krvácení, všechny zahrnují podskupinu aktivně krvácejících nemocných, kde se sklerotizace a ligace používaly jako urgentní výkon. Z tabulky č. 3 je patrné, že obě metody jsou v účinnosti stavět aktivní krvácení srovnatelné:

Tabulka č. 3: Srovnání sklerotizace a ligace v zástavě krvácení
  zástava krvácení (%)    
Studie
rok
Stiegmann
1992
Gimson
1993
Laine
1993
ligace 86 91 89
sklerotizace 77 92 89
sklerotizace 77 92 89
Studie
rok
Hou
1995
Lo
1995
Lo
1997
ligace 100 80 97
sklerotizace 88 94 76

Jen poslední studie je primárně zaměřena na kontrolu aktivního krvácení. Jestliže obě metody byly rovnatelné v zástavě mírného krvácení (Forrest Ib, 100 % u ligace, 89 % u sklerotizace), u prudkého krvácení byla ligace účinnější (94 % vs. 62 %, P = 0, 012). Ve skupině ligovaných byla také menší spotřeba vasokonstrikčních léků, transfuzí a méně často se objevilo časné recidivující krvácení. Také jednoměsíční mortalita vyzněla ve prospěch ligace (19 vs. 35 %). Tyto výsledky by ovšem neměly svádět k paušálnímu odmítnutí endoskopické sklerotizace při akutním krvácení. Pokud obecně platí, že sklerotizace je ve srovnání s ligací více závislá na individuální dovednosti endoskopisty ("expert dependence"), při akutním krvácení je tomu v důsledku redukce zorného pole cylindrem pravděpodobně naopak: náročnější je ligace. To se však neprojeví v centrech, kde urgentní endoskopie zůstává v rukou vybraných specialistů (1,4,5,6,7).
2. Srovnání s dalšími metodami
a. Farmakoterapie
Nejčastěji se podávaly a zkoumaly tzv. vasokonstrikční látky: vasopressin, triglycylvasopressin, somatostatin a octreotid. Léčba samotným vasopressinem je zatížena vedlejšími častými komplikacemi ischemického původu (hypertenze, infarkt myokardu, mesenterální ischemie) a proto se doporučuje kombinace s nitráty. Somatostatin byl ve dvou studií účinnější a v sedmi srovnatelný s vasopressinem. Šest studií srovnávalo terlipressin buď s placebem, vasopressinem, balonkovou sondou či somatostatinem. Vasokonstrikční látky dosahují zástavy krvácení podle jednotlivých studií mezi 45 % a 80 %, podle pečlivé metanalýzy z roku 1995 je somatostatin (octreotid) účinnější (8). Panel odborníků zabývající se touto problematikou na konsensuálním symposiu o portální hypertenzi Baveno III 2000 považoval somatostatin a triglycylvasopressin za prakticky srovnatelné pokud jde o účinnost a vedlejší účinky. Vasopressin a octreotid preferovala výrazná menšina zúčastněných. Většina byla toho názoru, že vasoaktivní látky se mají optimálně podávat po pět dnů jako prevence časného opakovaného krvácení (do druhé etapy endoskopické léčby) (dosud nepublikováno).
b. Balonková tamponáda
Zástavy krvácení se dosahuje podle mnoha studií mezi 56 a 100 %, průměr 89,5 %. Metoda je zatížena velkým rizikem vzniku komplikací, z nichž nejčastější je aspirace a nejzávažnější ruptura jícnu. Celkově k nim dochází u 24 % nemocných. Při velké účinnosti balonková tamponáda nijak neovlivňuje riziko opakovaného krvácení. Kombinace balonkové tamponády a sklerotizace je zatížena podle studie Lo větším rizikem recidivy krvácení (50 % vs. 27 % u samotné sklerotizace), spotřebou krevní substituce (6,2 ± 3,2 vs. 3,7 vs. 2,5) a hospitalizační mortalitou (42 % vs. 24 %) (9, 10).
c. TIPS Urgentními TIPS se zabývají tři studie. Banares dosáhl 95 % zástavy krvácení a pouze 28 % letality. K opakovanému krvácení došlo u 22 % nemocných. Chou dosáhl podobné úspěšnosti u 112 nemocných s jícnovými a žaludečními varixy, ale s podobně překvapivě vysokým výskytem recidivujícího krvácení Sahagun dosáhl zástavy krvácení u všech 8, kde byla endoskopická léčba neúčinná (11, 12, 13).

Doporučení

Protože krvácení z varixů se diagnostikuje endoskopicky, není důvod bezprostředně nenavázat se sklerotizací nebo ligací. Endoskopie prováděná bez možnosti léčby je neodůvodněnou ztrátou času. Účinnost obou základních technik je pravděpodobně srovnatelná a v rukou zkušeného odborníka je endoskopická léčba patrně ze všech metod nejúspěšnější. Výhodou podávání vasokonstrikčních léků je to, že mohou být nasazeny kdekoliv a kdykoliv, přičemž působí i na krvácení z gastropatie a varixů žaludku. Optimální doba podávání je pět dní. Případné zmírnění krvácení zlepší při následné endoskopii přehled. Zahájení farmakoterapie naprosto neodůvodňuje neprovedení urgentní endoskopie. Při selhání endoskopické léčby je indikován TIPS. Balonková tamponáda je indikována jen jako přechodné opatření u život ohrožujícího krvácení, pokud není k dispozici jiná metoda a při krvácení, které se nedaří zastavit farmakoterapeuticky ani sklerotizací k získání času k provedení TIPS (viz dále).

Literatura

1. D Amico, G., Pagliaro, L., Bosch, J.: The treatment of portal hypertension: A meta-analytic reviw. Hepatology, 22, 1995: 322 - 352
2. De Franchis R.: Treatment of bleeding oesophageal varices: a meta-analysis. Scand. J. Gastroenterol., 29, Suppl., 207: 29 - 33
3. Terblanche, J., Northover, J. M. A., Bornman, P. C.: A prospective evaluation of injection sclerotherapy in the treatment of acute bleeding from esophageal varices. Surgery 85, 1979: 239 - 245
4. Laine, L.: Ligation: Endoscopic treatment of choice for patients with bleeding esophageal varices. Hepatology, 22, 1995: 663 - 665
5. Laine, L., Cook, D.: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A metaanalysis. Ann. Int. Med., 123, 1995: 280 - 287
6. Laine, L., Stein, C., Sharma, V.: Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 110, 1996: 529 - 533
7. Lo, G. H., Lai, K. H., Cheng, J. S. et al.: Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology, 25, 1997. 1101 - 1104
8. Imperiale, T. F., Teran, C., McCullough, A. J.: A metaanalysis of somatostatin versus vasopressin in the management of acute esophageal variceal hemorrhage. Gastroenterology, 109, 1995: 1289 - 1294
9. Avgerinos, A., Nevens, F., Raptis, S. et al.: Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomised trial. Lancet, 350, 1997:1495 - 1499
10. Lo, H. G., Lai, K. H., Ng ,W. W. et al.: Injection sclerotharepy preceded by esophageal tamponade versus immediate sclerotherapy in arresting active variceal bleeding: a prospective randomized trial. Gastrointest. Endosc., 38, 1992: 421 - 424
11. Banares, R., Casado, M., Rodriguez-Laiz, J. M., et al: Urgent TIPS for control of acute variceal bleeding. Am. J. Gastroenterol., 93, 1998: 75 - 9
12. Chau, T. N., Patch, D., Chan, Y. W. et al.: "Salvage" transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology, 114, 1998: 981-987
13. Sahagun, G., Benner, K. G., Saxon, R. et al.: Outcome of 100 patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal hemorrhage. Am. J. Gastroenterol., 92, 1997: 1444 - 1452.

IV. ZÁVĚR

Přes ohromné množství nových studií a řadu alternativních postupů je skutečný pokrok v léčbě krvácení jícnových varixů relativně pomalý. Zásadním problémem již není samotná zástava akutního krvácení, která se při použití ať již sklerotizace či ligace blíží 100% a s hlediska statistiky již v postatě nemůže být zlepšena. Nemocní jsou nejvíce ohroženi recidivujícím krvácením, v jehož prevenci se zvažuje optimální využití obou hlavních endoskopických metod a jejich kombinace s farmakoterapií. Účinnost sklerotizace i ligace je zejména při těžkém krvácení značně zatížena interindividuální variabilitou - výsledky závislými na často "nepřenosné" individuální zkušenosti a zručnosti. Z trendů a požadavků posledních let je možné zdůraznit tyto tři základní:

1. Balónková sonda by se měla užívat jen v kritických případech, kdy jiná metoda buď není k dispozici, nebo nevedla k zástavě krvácení. Balónková sonda by měla být zavedena vždy jen po přechodnou dobu jako překlenující opatření před aplikací jiné účinné metody - nejspíše TIPS.
2. Urgentní endoskopie a endoskopické stavění krvácení by měly být všeobecně a nepřetržitě dostupné.
3. Významným léčebným opatřením v případě krvácení do trávicí trubice při portální hypertenzi by se měly stát vasokonstrikční látky, které zmírňují krvácení, snižují riziko jeho recidivy a usnadňují urgentní endoskopii. Lze je aplikovat v jakékoliv fázi léčby bez závislosti na použití jiných metod.
4. Všichni tito nemocní by měli být hospitalizováni na jednotce intenzívní péče nemocnice s možností endoskopické léčby.

Jako obvykle v podstatě empirické klinické používání metod známých většinou celá desetiletí daleko předchází precizní analýzu. Při kritickém hodnocení účinnosti jednotlivých způsobů léčby je třeba si stále uvědomovat, že krvácení z jícnových varixů je komplikací většinou nevyléčitelného jaterního onemocnění, které průběh krvácení zásadně ovlivňuje. Při posuzování jednotlivých metod se bude stále více uplatňovat ekonomický faktor. Přestože jednotlivé položky jsou značně variabilní, vždy se bude zvažovat cena základního výkonu (velmi vysoká u TIPS) a náklady vyplývající z nutnosti hospitalizace. Protože řada i ve své době ceněných prací při zpětném hodnocení z důvodů metodologických neobstojí, měly by se nadcházející studie plánovat z tohoto pohledu velice přesně a provádět pokud možno ve spolupráci s mezinárodními výzkumnými skupinami.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM
Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4


Abstrakta

Balónková sonda v léčbě krvácení z jícnových varixů

Petrtýl J.
I.interní klinika 1.LF UK přednosta prof.MUDr.P.Klener DrSc.

Souhrn:

Tamponáda krvácejících jícnových varixů balónkovou sondou je léčebná metoda používaná již více než 50 let. Úspěšnost metody je poměrně vysoká a pohybuje se kolem 90%, časté jsou však i recidivy krvácení - více než 50%. Riziko komplikací bývá uváděno kolem 10%. Proto bylo zavádění balónkové sondy od 80.let postupně nahrazeno terapeutickou endoskopií. Také rutinní používání kombinace balónkové tamponády a endoskopické léčby se ukázalo jako neefektivní. V současné době je zavedení balónkové sondy indikováno v kombinaci s vasoaktivní léčbou pouze při selhání endoskopické léčby.Vzhledem k riziku recidivy krvácení slouží pouze k oběhové stabilizaci nemocného před dalším řešením.
Klíčová slova: Jícnové varixy,balónková sonda,tamponáda,krvácení.

Prevence opakovaného krvácení u nemocných s portální hypertenzí

Mareček Z, I. interní klinika 1.LF UK a VFN Praha,
přednosta prof.MUDr.P.Klener,DrSc.

Souhrn

Prvé krvácení z jícnových varixů je v 75% následováno recidivou krvácení. Recidiva krvácení je nejčastější v prvém týdnů po prvé atace. Proto je povinností ošetřujícího lékaře pokusit se snížit riziko recidivy krvácení účinnou léčbou. V akutní fázi je touto léčbou podávání vasoaktivních látek minimálně po dobu 5 dnů - terlipresis(Remestyp) nebo somatostatin.
Na tuto léčbu by v závislosti na pokročilosti onemocní měla navázat dlouhodobá léčba.
Pro nemocné s klasifikací Child A je to kombinace medikamentózní léčby (beta-blokátory, nitráty, ACEI) spolu s endoskopickou léčbou - sklerotizací nebo ligací jícnových varixů.
Při neúspěchu této kombinované léčby je východiskem pro nemocné s klasifikací Child A distální splenorenální anastomóza, pro nemocné v pokročilé fázi onemocnění s klasifikací Child C TIPS. Definitivním řešení je transplantace jater, ale kriteria pro transplantaci jater splňuje jen malá část nemocných.
Klíčová slova: Portální hypertenze- recidiva krvácení -farmakoterapie- endoskopie - TIPS- chirurgické řešení - transplantace

Nález Zollinger Ellisonova syndromu Kazuistika

Lochmannová, J., Keil, R., Drábek, J.
Interní Klinika FN Motol
Přednosta:

Souhrn

Autoři ve své kazuistice popisují vzácný nález Zollinger - Ellisonova syndromu. Všímají si především složité diferenciální diagnostiky, která může v prvních fázích odpovídat vředové chorobě, malabsorpčnímu syndromu apod. Popisují komplikovaný průběh hospitalizace od počátku až po určení diagnosy. Ta byla verifikována ulceracemi v jícnu a tenkém střevě při gastroskopii, vysokou hladinou gastrinu. Lokalizace gastrinomu byla určena pomocí oktreotidového scanu a CT vyšetření. Vzhledem ke vzniklé komplikaci (peptické stenóze jícnu) nebylo možné provést endosonografické vyšetření, které má pro detekci gastrinomu vysoký diagnostický význam. Po určení lokalizace nádoru bylo provedeno chirurgické odstranění nádoru a pacientka byla přeložena ke konzervativní terapii na interní kliniku.
Kromě této kazuistiky se autoři stručně zaměřují na problematiku pathogenesy, diferenciální diagnostiku, léčebné postupy a prognosu. I přes vzácný výskyt této nozologické jednotky nelze na tyto formy onemocnění zapomínat.
Klíčová slova: Zollinger - Ellisonův syndrom - gastrinom - diferenciální diagnostika