ročník 8,2000 č.1

Editorial

  1. Akutní pooperační pankreatitida - mýtus nebo realita ?
  2. THE STANDARD DIAGNOSTIC WORKUP AND SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD TUMORS (2.part)


Editorial

Akutní pooperační pankreatitida - mýtus nebo realita ?

Ryska, M.

Klinika transplantační chirurgie
IKEM, Praha
(Předneseno na jednodenním symposiu České gastroenterologické společnosti "Pokroky v gastroenterologii", Homolka, 25.3.1999)
Motto :
... akutní pooperační pankreatitida je obávanou komplikací po operacích na žlučových cestách ..… krutá bolest nebývá vedoucím příznakem a také ostatní známky mohou být v pooperačním období zakryty ….. objeví-li se jinak nevysvětlitelné urychlení tepu, skleslost, pokles tlaku až známky šoku, mívají původ v pankreatitidě... Niederle, B., 1977 (1)

Akutní pooperační pankreatitidě (APP) byla v našem písemnictví věnována velká pozornost v 50. a 60.létech (2,3,4). Soudě podle zmínek v naší odborné literatuře minulého desetiletí, stala se APP zcela okrajovým problémem (5,6). Ne tak v literatuře zahraniční, kde je nadále udílena problematice APP velká pozornost a to jak z hlediska vzniku a léčby, tak především z hlediska prevence (7 - 15).
Stanovit diagnózu akutní pankreatitidy (AP) je mnohem jednodušší než určit diagnózu APP. Klinický obraz může být v pooperační době zcela zastřen. Kromě toho je velmi důležité rozlišit pouhé zvýšení hladiny sérových amyláz od klinicky závažné pooperační pankreatitidy - skutečnost, na kterou upozorňoval již Niederle (1). I když dnes máme k dispozici, na rozdíl od našich předchůdců, sofistikované zobrazovací metody (spirální kontrastní CT, MR), hodnocení hladiny amyláz - nejjednoduššího laboratorního vyšetření, které v diagnostice AP přetrvává - zůstává nejasné. Zatímco některým autorům stačí ke stanovení diagnózy APP 5ti násobné zvýšení normálních hodnot sérových amyláz (16), současné práce stavějí do popředí klinický nález a stanovenou hladinu pankreatického izoenzymu, která by měla být alespoň trojnásobkem normální hodnoty (17).

Incidence APP

Výskyt APP v některých sestavách uvádí tabulka č.1.
Tab.č.1 - Výskyt APP
Autor výskyt (%) počet nem. s AP v sestavě
Vojtíšek,V., 1961 (4)    
Niederle, B., 1977(1)    
White TT et al.,1970 (16) 70 227 933
Imrie CW et al.,1987 (18) 291 (7,5) 3874
Uhl W et al.,1996(9)   (3-10)

Výskyt APP je ve srovnání s výskytem AP výrazně nižší: alkoholická AP
tvoří podle Uhla (9) 50 % všech AP, biliární původ AP zaznamenal v 31 %.
V 10 z 11 případů je diagnóza APP stanovena až při autopsii, dominantním klinickým příznakem je pooperační "deteriorace" (19).
Incidence APP po určitých typech operačních výkonů ukazují tabulky 3 a 4.

Tab.č.3 - Incidence APP po operačních výkonech v těsné blízkosti pankreatu
Typ výkonu incidence (%) autor
Klasická cholecystektomie (CHE) 1-3 Way, L.A., 1994
Laparoskopická (LC) 0,34 Z'graggen, K, 1997
CHE s revizí žl. cest 4-10 Thompson, J.S.,1988
EPT a LC 1-3 Schlumpf, R., 1993
Transduod. sfinkterotomie 1-20 Stefanini, P., 1974
EPT(19.687 nem.) 1-20 Sherman, S., 1991
Gastrektomie 1-20 Saidi, F., 1963
Resekce pankreatu 16 Andivot, T., 1996
Splenektomie 1-2 Wallensten, S., 1958

Příčinu APP po výše uvedených výkonech vidí Catell (21) v nefyziologickém způsobu operování, v nešetrném přístupu k instrumentální manipulaci s Vaterskou papilou a v ponechání příliš dlouhého distálního raménka u T-drénu, který je zaveden do choledochu. Na straně druhé Z´graggen (8) neprokázal souvislost mezi provedením peroperační cholangiografie a APP.
Vlastní kapitolou zůstává peroperační biopsie pankreatu. V roce 1957 Mialeret (22) posuzoval přínos peroperační biopsie pankreatu pro chirurga jako málo informativní, tudíž neoprávněný a nebezpečný. Ve stejném roce Mallet - Guy (23) označil tento výkon za přínosný, bezpečný a doporučoval jej. Dnes není peroperační biopsie pankreatu považována za nebezpečný výkon, nicméně ani po uplynutí více jak 40 let není v její indikaci jednoty (Obertop, H., Loket, 1999).
Incidenci APP po lokalitou pankreatu vzdálených operačních výkonech uvádí tabulka č.4.

Tabulka č.4 - Výskyt APP po operačních výkonech nesouvisejících s pankreatem
Typ výkonu incidence (%) autor
Aortokoron. by-pass 16
(2 - těžká APP)
5

Feiner,H., 1976
Fernandez, C.C., 1991
Transplantace srdce 10 Fernandez, C.C., 1991
Adiseshiah, M., 1983
Feiner,H., 1976

V roce 1862 vytvořil Panum (cit.dle 4) experimentální AP u zvířete uzavřením cévního řečiště slinivky voskem. Považoval vzniklou ischémii parenchymu žlázy za nejdůležitější patogenetický faktor vzniku AP. O 120 let později po přerušení arteriálního zásobení pankreatu vznik AP Broe se spol. neprokázal (23). Nicméně Warshav považuje hypoperfuzi slinivky s následným destruktivním zánětlivým procesem za pravděpodobný mechanismus vzniku AP (24). Vyjma pancreas divisum (37) je tato hypotéza stále plauzibilní (36). Jinými slovy: do dnešního dne přetrvávají pochybnosti Simonse (25), že etiologie APP zůstává a ještě dlouho zůstane nejasná.
APP můžeme pozorovat také po transplantaci nitrobřišních orgánů s incidencí 2,3 - 3 % (26, 27) a to v souvislosti s imunosupresivní terapií Azatioprinem, steroidy a FK 506 (11). Příčinu vidí Uemoto (28) v rozvoji fenoménu hypersenzitivity v průběhu prvního měsíce po transplantaci. Fang (12) upozorňuje, že při transplantaci jater dochází k hypoperfuzi ve splachnické oblasti a k manipulaci v bezprostřední blízkosti pankreatu. Úlohu může také sehrát instalace extrakorporální venovenózní pumpy během anhepatické fáze a v pooperační době hraje roli rejekce štěpu.
Po transplantaci ledviny u nemocného s dlouhodobou renální insuficiencí vzniká APP na základě hyperkalcémie při hyperparathyreoidismu (27).
Po transplantaci pankreatu je možné pozorovat laboratorní známky APP u téměř 100 % transplantovaných. Klinické projevy má 3 - 15 % pacientů (29, 30).
APP vzniká v důsledku ischémie a reperfuzního poškození štěpu slinivky, v pozdějším období následkem CMV infekce a chronické rejekce. V případě drenáže zevní sekrece štěpu pankreatu do močového měchýře, může být příčinou APP reflux moče přes duodenocystoanastomózu a Vaterskou papilu do vývodného systému pankreatu (31, 32).

Klinický a laboratorní obraz, zobrazovací vyšetření

Podezření z rozvoje APP budí nestandardní pooperační průběh s bolestí, napnutím břišních svalů, protrahovaným paralytickým ileem a zkaleným, mnohdy hnědavým obsahem, který vytéká z pojistných drénů.
V laboratorním průkazu APP kromě zvýšených hodnot amyláz, lipáz, trypsinu a elastáz upřednostňuje Büchler již od roku 1986 vyšetřovat hodnotu
C - reaktivního proteinu (CRP) a hyperkalcémii (7). Senzitivitu hodnot pankreatických enzymů lze stěží hodnotit, protože definice APP zahrnuje automaticky přítomnost zvýšených hladin těchto enzymů (33).
Ze zobrazovacích vyšetření je současnou metodou volby spirální kontrastní CT vyšetření s možností detekce nekróz parenchymu a stanovením časných kritérií APP. Laparotomie či relaparotomie s nekrektomií je indikována většinou až na základě pozitivního bakteriologického nálezu při punkční aspiraci nekrotického ložiska pod CT kontrolou. Onemocnění, pro které byl nemocný původně operován, může částečně zmařit snahu o ohodnocení tíže APP na základě Ransonových kritérií. Výhodnější je proto sledovat hodnotu CRP a nález na spirálním kontrastním CT vyšetření (Balthazar) (34). Mírnou APP pozorujeme zpravidla po operacích v bezprostřední blízkosti slinivky. Pokud se klinicky projeví, většinou se jedná již o těžkou formu. V břišní chirurgii tomu většinou bývá po operacích na samotné slinivce - resekčních výkonech pro ložiskový nález (tumor)- , kdy je ostatní část parenchymu normální.

Prevence APP

Niederle v roce 1977 uvádí (1): … již v průběhu operace ordinujeme tetracyklin a podáváme v infúzi 1 - 2 milióny j. Antilysinu nebo Trasylolu (Aprotinin), neboť jejich preventivní význam při včasném podání nebyl dosud vyvrácen… Již o rok později Imrie přínos Aprotininu neprokázal (18). Stejně tak nebyl prokázán léčebný význam nasogastrické sondy (35) a profylaktického podávání antibiotik (36).
Naproti tomu bylo metaanalýzou ze 4 randomizovaných studií prokázáno snížení výskytu APP podáváním Octreotidu ze 3,9 % na 1,0 % ( 38 - 41).
Octreotid podávaný v dávce 0,1 mg po 12 hodinách významně snižuje výskyt APP (42), snižuje produkci amyláz, hladinu inzulínu a glukagonu v séru (43).
Caldiron (44) doporučuje podávat první tři dávky octreotidu v dávce 0.1 mg s.c.
17, 9 a 1 hod den před operací a pokračovat v dávce 0,3 mg denně po dobu 4 - 7 dnů po operaci.
Nejúčinnější prevencí je nicméně fyziologický přístup k operaci a vždy zvážit nutnost manipulace s pankreatem.

Terapie

Při již diagnostikové APP je konzervativní terapie standardním léčebným postupem. V případě, že jsou nám známy faktory, které k rozvoji APP mohly přispět (medikace - imunosuprese, obstrukce pankreatického vývodu - drén, impaktovaný konkrement, mikrolitiáza, peroperační příhoda), snažíme se je odstranit. Další volba terapeutického postupu závisí na průběhu APP a vzniklých komplikacích.

Mortalita APP

Nehledě na pokroky v diagnostice i léčebných postupech, mortalita APP zůstává vysoká. V kumulativních sestavách Imrie (18) uvádí 30 - 80 %, Uhl (9) 30 - 50 % a Way (20) 30 %. Mortalita APP po kardiochirurgických výkonech dosahuje 14 - 50 % (45). Pokud je APP pooperační komplikací transplantace srdce, má mortalitu 33 % (46, 47), po transplantaci ledviny 30 - 80 % a po transplantaci jater 63 % (27).

Závěr

Akutní pooperační pankreatitida není ani v dnešní době mýtem, ale klinickou realitou s vysokou morbiditou a mortalitou.
Etiologie APP nebyla doposud dostatečně ozřejměna, APP není homogenní noseologickou jednotkou.
Riziko APP po operacích v těsné blízkosti pankreatu a pankreatu samotného můžeme snížit fyziologickou operační technikou.
Vzhledem k rozvoji endoskopických metod, nelze striktně rozlišit chirurgickou a nechirurgickou příčinu vzniku APP. Pro endoskopický výkon na žlučových cestách a pankreatu proto platí stejná pravidla šetrného přístupu a dodržování indikací k těmto výkonům.
U "extrapankreatobiliárních" operačních výkonech hraje roli zachování perfuze splachnické oblasti.
V prevenci APP je prokázán přínos podávání Octreotidu podle výše uvedeného schématu.

Epitaf:

... zcela zvláštní kategorií je akutní nekrosa slinivky vznikající po operaci: její diagnosa je nesrovnatelně těžší než rozpoznání téže choroby u neoperovaného člověka. Prognosa je nesmírně vážná, většinou se referuje pouze o sekčně ověřených nekrosách. …. etiologie akutní nekrosy pankreatu není dodnes absolutně jasná: pooperační formy se vysvětlují ještě hůře ...

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Miroslav Ryska, Csc.
Klinika transplantační chirurgie
IKEM
Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4
E - mail: miry@medicon.cz

THE STANDARD DIAGNOSTIC WORKUP AND SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD TUMORS (2.part)

D.J. Gouma, E.J.M. Nieveen van Dijkum, H. Obertop

Department of Surgery
Academic Medical Center, Amsterdam

LONG TERM MORBIDITY

Long term complaints after resection have been analysed scarcely. Normal recovery after resection varies between several weeks to 2-3 months. Delayed gastric emptying may be an important factor in the early phase and has been found in 30% ofthe patients after a PPPD. A more detailed study showed that all patients after PPPD had delayed gastric emptying for solid food six weeks after surgery while tolerance for liquid emptying was fairly good at that time (83). Many causes of delayed emptying after resection have been suggested: trauma of the pylorus muscle, decreased levels of gastro-intestinal hormone levels (due to the resection of duodenum), disrupted gastrointestinal nervous plexus and increased enterogastric feedback (77). Prokinetic agents as motilin agonist (erythromycine) and 5HT4-agonists (Cisapride) have been used frequently with a variety of succes (77). For unknown reasons the disturbed gastric function will improve spontaneously in almost all patients after three months.
Other late sequellae are the development of diabetes and exocrine pancreatic insufficiency that have been reported in respectively 10-15% and 30-70%. The exocrine function is important for weight gain after surgery, but suppletion of pancreatic enzymes is both easy and adequate and leads to weight increase in most patients (84).
A number of patients (10-20%) will present with gastrointestinal obstruction or recurrent obstructive jaundice, mainly due to recurrent disease. Management of these patients is difficult because most are in the terminal stage of disease.
Recently symptoms after pancreatic resection were studied in our institution. The patients who developed symptoms did so after a symptomfree interval of twenty-five weeks (range 10-127 weeks). Most of the patients sufffered from nausea, vomiting, dyspepsia and pain. Nine patients (5%) presented with jaundice with or without fever (cholangitis). Gastrointestinal obstruction and/or obstructive jaundice was confirmed by radiological investigation in 16 patients and 12 patients underwent exploration. A bypass procedure for recurrent biliary obstruction or gastrointestinal obstruction was performed in all patients. The obstruction was caused by local tumor recurrence in the pancreatic head area and/or tumor growth into the mesocolon. The mean survival after these procedures was only 8 weeks (range 2-32 weeks).
In particular patients with symptoms of obstruction combined with ascites had a poor prognosis. Therefore surgical treatment should only be considered in a very selected group of patients with symptoms of obstruction after pancreatoduodenectomy.

SURVIVAL

Long term survival after pancreatic resection is primarily dependent on the type of tumor (ampullary versus pancreatic tumors), the histology of the tumor (endocrine versus adenocarcinoma) and radicality of the resection probably relates also to the extent of the resection. In an earlier study from our unit the overall 5-year survival after resection was 31% (9,21). The five years survival for ampullary tumors was 50%, for distal bile duct tumors 24% and for pancratic carcinoma 15% (Fig. 1). These differences in survival according to the type of tumor are in accordance with the literature (15,17,18,21, 22). The 5-year survival for the different surgical techniques, extents of resection are given in the paper by Friess (31).
The 5-year survival has been reported between 3.5% up to 36% for pancreatic carcinoma. These differences can partly be explained by the extent of the resection but are mainly due to patient selection as was clearly shown in a schematic approach published by Gudjonsson (8).
The five years survival in series of ampullary tumors are reported between 32 and58 %.
It has been suggested that survival curves in most studies are reported as actuarial survival and actuarial statistical methods could exaggerate the actual results (8). Yeo reported recently a large series from 1970 -1992 in which the actual five years survival was analysed: 15% for pancreatic carcinoma, 39% for ampullary tumors, 27% for distal bile duct and 59% for duodenal tumors (22). It was remarkable that recurrent disease still occurred after more than five years.

QUALITY OF LIFE

It has been suggested by some pessimists that patients surviving pancreatic resection are debilitated for this remaining life by significant gastrointestinal complaints (8). A good assessment of the Quality of Life of these patients is therefore important. A literature review on pancreatic cancer and Quality of Life performed in the period between 1980-1996, identified 78 citations to Quality of Life (29). Most of these studies are case-studies, cross-sectional studies, and retrospective analyses.
McLeod described an assessment of Quality of Life in a selected group of patients after a Whipple-procedure without recurrent disease. He found that six months after surgery Quality of Life was not different from a matched control group (post cholecystectomy patients) (30). It was concluded that quality of life is excellent in patients who remain free of disease. Furthermore no difference was found between the standard Whipple and the pyloruspreserving procedures.
In an ongoing study in our hospital Quality of Life is assessed in patients undergoing surgical exploration for peri-ampullary tumors. The generic MOS (Medical Outcome Studies)-scale is used before exploration and during follow-up at 3,6,9 and 12 months. The MOS was transformed into seven subscales. A decrease in all MOS-subscales was found two weeks after discharge, but three months after surgery the mean scores scores were comparable to, or even better than the preoperative scores of these patients.
The preoperative scales were lower as compared to the reference population. Scores on the different MOS-subscales remained stable from 3-12 months after a radical resection but a decrease was found in patients with a non-radical resection. It seems that this can be explained by tumor recurrence. The weight curves in patients after resection followed this pattern during the disease. In a previous study in our unit (in which another group of patients was included), no difference in weight gain after standard Whipple and pylorus preserving procedures was found. But weight gain and, at a later stage, weight loss during follow up was strongly related with recurrent disease (84).

PALLIATIVE TREATMENT

Unfortunately almost 85% of the patients with pancreatic carcinoma are no candidates for a curative resection at the time of presentation and will need palliative treatment. Palliation for pancreatic and bile duct cancer is focussed on three symptoms; obstructive jaundice, duodenal obstruction and pain. Currently both surgical and non-surgical procedures can provide good palliation of these symptoms (25,26).

Obstructive jaundice

Obstructive jaundice is present in approximately 70% of the patients. Obstructive jaundice, when left untreated, will result in liver failure and death after a miserable time of pruritus, nausea and anorexia. Relief of jaundice causes a dramatic improvement in these patients' well-being, although it may well be only a short term effect because of progression of the disease. Biliary decompression can be achieved surgically, performing a biliary bypass, or non-operatively with a stent placed endoscopically or percutaneously. Success rates range from 82-100% for endoscopic stents and 75-100% for bypass surgery.
Four prospective randomized trials that have been performed over the years, comparing stents with bypass surgery, showed that surgical treatment is initially associated with a higher complication rate and morbidity and with a longer hospital stay (85-88). During follow-up, however, recurrent jaundice/cholangitis and gastrointestinal obstruction occurred more frequently after nonoperative treatment. (Table 5)

Table 5. Prospective randomised trials of non-surgical versus surgical palliative treatment for malignant distal biliary obstruction.
  Bornman (85) 1986   Shephard (86) 1988   Andersen (87) 1989   Smith (88) 1994  
  stent (n=25) bypass (n=25) stent (n=23) bypass (n=25) stent (n=25) bypass (n=25) stent (n=101) bypass (n=100)
Percutaneous (p)
/ endoscopic (e)
P   E   E   E  
Success rate (%) 84 76 80 92 96 88 94 93
Complications (%) 28 32 30 56 36 20 30 58
Mortality (30 days) 8 20 9 20 20 24 8 15
Hospital stay (days) 18 24 5 13 26 27 19 26
Recurrent jaundice 38 16 30* 0 0 0 36 2
Gastric outlet obstruction 14 0 9 4 0 0 17 7
Survival (weeks) 19 15 22 18 12 14 21 26

* Thirteen percent required two admissions for late biliary complications.

The selection of patients was partly responsible for the high mortality after bypass surgery. More recent studies have shown that bypass surgery is safe in in selected patients with a mortality of 2,5%, a morbidity of 30% and a hospital stay of 14-17 days (Table 6) (27,28,89).

Table 6. Biliary bypass for pancreatic and ampullary tumors. Results and survival from recent studies.
  Lillemoe (27)
1993 (n=118)
Parks (89)
1997 (n=61)
Wagensveld (28)
1997 (n=126)
  Lillemoe (27)
1993 (n=118)
Parks (89)
1997 (n=61)
Wagensveld (28)
1997 (n=126)
Biliary bypass 110 61 124
Gastrointest.bypass 107 0 118
Complications:      
- mortality (hospital) 2.5 % 8 % 2,5%
- recurrent jaundice 3 8  
- hospital stay (days) 14 10 17
Late gastric outlet obstruction 4% 8% 7%
Survival (weeks) 33 28 32

Only one study described the cost-effectiveness of surgical palliation versus endoscopic stenting(90). Endoscopic staging was thought to provide equal duration of survival at reduced cost and shorter hospital stay, although stent exchanges were necessary in these patients.
External biliary drainage by means of a percutaneous or surgically positioned drains is no longer an attractive treatment. Although the biliary obstruction and pruritis will be relieved, external biliary fistula drains large amounts of bile which will result in fluid and elektrolyte imbalance. Internal biliary drainage is therefore favoured and can be performed by a choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy or hepaticjejunostomy.
Choledochoduodenostostomy does not seem the most suitable solution for patients with these tumors, because duodenal obstruction can cause secondary jaundice during follow up. Cholecystojejunostomy is a relative quick procedure which does not require dissection of the extrahepatic biliary tree and can even be performed laparoscopically. But in a review by Watanapa of surgical biliary bypasses it was shown that recurrent jaundice occurred in 20% of the patients after cholecysto-enterostomy (91). Also in a prospective randomised trial the cholecystojejunostomy was associated with more postoperative complicatons a higher failure rate during follow up than after choledocho-jejunostomy.

Duodenal obstruction

Symptoms of nausea and vomiting occur in 30-50% of the patients with pancreatic cancer, but mechanical obstruction is only diagnosed by X-rays or endoscopically in a much smaller percentage. Because of the tumors progression, duodenal obstruction is described to occur in 9-21% of patients who underwent a surgical biliary bypass without a gastric bypass. In none of these studies the operative mortality was increased by adding a (prophylactic) gastrojejunostomy to the biliary bypass. But patients requiring a second operation because of duodenal obstruction, had generally a higher mortality rate. In a consecutive series from our institution in which 691 patients with inoperable periampullary malignancies were drained endoscopically, the incidence of duodenal obstruction was 11%. The incidence of duodenal obstruction ranged from 9% for patients with pancreatic carcinoma to 23% for patients with ampullary tumors (92). The occurence of duodenal obstruction clearly correlated with survival time. It can therefore be recommended that long term survivors should undergo surgical palliation with a biliary ans a gastric bypass. Recently a prognostic score chart was developed, which can be used to predict survival probabilities for 3,6 and 9 months after diagnosis. This score chart can thus be used to select patients for the different palliation techniques (93).

Pain

Perhaps the most disturbing and incapacitating symptom of pancreatic cancer is pain. Pain is often poorly managed and has an important negative effect on overall quality of life. Pain occurs in 80-85% of the patients with advanced disease and may be related to a shortened survival. A celiac plexus block using 50% alcohol is the most common and well described therapy for the specific back pain in patients with pancreatic carcinoma. It can be performed surgically as well as percutaneously and randomised trials show a clear advantage for patients treated with celiac plexus block during surgery, as compared with non-treatable patients (94,95).
LITERATURE/REFERENCES:
  1. Parker SL, Tong T Bolden S. Et al. Cancer statistics, Ca Cancer J Clin, 1996;46:5-27.
  2. Ahlgren JD, Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer. Sem in Oncol., 1996;23,241-250.
  3. Silverberg E, Lubera JA. Cancer Statistics 1988, Canc.Adv., 1988, 38, 5-10.
  4. Warshaw AL, Castillo CF. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med, 1992;326:455-465.
  5. Wanebo HJ, Vezeridis MP. Pancreatic carcinoma in perspective. A continuing challenge. Cancer, 1996;78:580-591.
  6. Tan HP, Smith J, Garberoglio CA. Pancreatic adenocarcinoma: an update. J. Am Coll Surg, 1996:183:164-184.
  7. Rosewicz S, Wiedenmann B. Pancreatic carcinoma. The Lancet 1997;349:485-489.
  8. Gudjonsson B. Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections and the need for standardized reporting. J. Am Coll Surg, 1995;181:483-503.
  9. Allema JH, Reinders ME, Gulik TM van, Leeuwen DJ van, Verbeek PC, Wit LT de, et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for survival. Surg 1995;177:247-253.
  10. Andersen HB, Baden H, Brahe NEB, Burcharth F. Pancraticoduodenectomy for periampullary adenocarcionma. J Am Coll Surg,1994,179:545-552.
  11. Morson JRT, Donohue JH, McEntee GP, McIlrath DC, Heerden JA van, Shorter RG, Nagorney DM, Ilstrum DM. Radical resection for carcinoma of the ampulla of Vater. Arch Surg, 1991,-126, 353-356.
  12. Talamini MA, Moesinger RC, Pitt HA, Sohn TA, Hruban RH, Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL. Adenocarcinoma of the ampulla of vater. A 28-year experience. Ann Surg, 1997;225:590-600.
  13. Howe JR, Klimstra DS, Moccia RD, Conlon KC, Brennan MF. Factors predictive of survival in ampullary carcinoma Ann. Surg,1998;228:87-94.
  14. Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg,1995; 221:133-148.
  15. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectmoy. 118 Consecutive resections without an operative mortality. Ann. Surg, 1990:216:447-458.
  16. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, Heerden JA van. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg 1995;221: 59-66.
  17. Gouma DJ,Wit LTh de, Berge Henegouwen van MI, Gulik TM van, Obertop H. Complicaties, ziekenhuissterfte en overleving na partiële pancreatoduodenectomie. Ned Tijds Geneeskd, 1997; 141:1731-1737.
  18. Yeo ChJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA et al. Sixhundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s. Ann Surg 1997; 226:248-260.
  19. Fernandez del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL. Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg 1995;130:295-300.
  20. Gordon TA, Cameron JL. Management of patients with carcinoma of the pancreas. J Am Coll Surg, 1995;181: 558-560.
  21. Allema JH, Reinders ME, Gulik TM van, Koelemay MJ, Leeuwen DJ van , Wit Lth de et al. Prongnostic factros for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer 1995;75:2069-2076.
  22. Yeo ChJ, Sohn TA, Cameron JL, Hruban RH, Lillemoe KD, Pitt HA. Periampullary adenocarcinoma. Analysis of 5-year survivors.Ann Surg, 1998;227:821-831.
  23. Kamthan AG, Morris JC, Dalton J, Mandeli JP, Chesser MR, Leben D et al. Combined modality therapy for stage II and stage III pancreatic carcinoma. J. Clin Oncol, 1997;15:2920-2927.
  24. Prott FJ, Schönekaes K, Preusser P, Ostkamp K, Wagner W, Micke et al. Combined modality treatment with accellarated radiotherapy and chemotherapy in patients with locally advanced inoperable carcinoma of the pancreas: Results of a feasability study. Brit J Cancer, 1997;75:597-601.
  25. Rich TA, Evans DB, Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer. World J Surg, 1995;19;264-269.
  26. Watanapa P, Williamson RCN. Surgical palliation for panceatic cancer: developments during the past two decades. (Review) Br J Suirg 1992;79:8-20.
  27. Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt HA, Yeo CJ, Cameron JL. Current status of surgical palliation of periampullary carcinoma. Surg.Gyn&Obst,1993;176:1-10.
  28. Wagensveld BA van, Coene PPLO, Gulik TM van, Rauws EAJ, Obertop H, Gouma DJ. Outcome of palliative biliary and gastric byass surgery for pancreatic head carcionma in 126 patients. Br J Surg, 1997;84:1402-1406.
  29. Fitzsimmons D, Johnson CD. Quality of life in pancratic cancer. In: Pancreatic Diseases: towards the year 2000. Imrie C, Johnson CD (eds) Springer Verlag, London, 1998 (in press).

Address for correspondence:

Professor Huug Obertop
Department of Surgery
Amsterdam
Netherlands